門診處方點(diǎn)評(píng)與分析

[摘要] 目的 通過對(duì)處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)分析，了解處方基本情況和存在的問題，規(guī)范處方書寫和促進(jìn)合理用藥。 方法 以隨機(jī)抽樣法抽取某院2012年1～12月門診處方4080張逐一點(diǎn)評(píng)，分類統(tǒng)計(jì)基本用藥指標(biāo)和匯總點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行分析。 結(jié)果 平均每張?zhí)幏接盟?.74種，平均每張?zhí)幏浇痤~128.32元，抗菌藥物使用率為29.63%，注射劑使用率為22.54%，藥品通用名使用率為98.42%，基本藥物使用率為41.69%，不合格處方281張，占抽查處方數(shù)的6.89%，其中不規(guī)范處方173張，用藥不適宜處方94張，超常處方14張，分別占不合理處方數(shù)的61.57%、33.45%、4.98%。 結(jié)論 某院門診處方基本合理、規(guī)范，對(duì)存在的問題，醫(yī)院還須加強(qiáng)管理和干預(yù)，進(jìn)一步提高醫(yī)師合理用藥、書寫處方和藥師審核處方的水平，進(jìn)而提高處方質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 處方點(diǎn)評(píng)；處方分析；合理用藥

[中圖分類號(hào)] R95 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2013）20-142-03

處方是具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師開具的具有法律效力的醫(yī)療文書，處方的質(zhì)量直接關(guān)系到患者用藥安全和效果，也體現(xiàn)了醫(yī)院的醫(yī)療水平。衛(wèi)生部于2007年5月實(shí)施的《處方管理辦法》規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立處方點(diǎn)評(píng)制度，2010年2月衛(wèi)生部再次發(fā)布了《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》（簡(jiǎn)稱《規(guī)范》），對(duì)醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)工作進(jìn)一步規(guī)范?，F(xiàn)對(duì)某院2012年1～12月的門診處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)分析，旨在了解門診處方的規(guī)范性和用藥情況，從中發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定相應(yīng)的干預(yù)和改進(jìn)措施，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥。

1 資料與方法

按《規(guī)范》門急診處方抽樣率不應(yīng)少于總處方量的1‰，每月點(diǎn)評(píng)處方絕對(duì)數(shù)不應(yīng)少于100張的要求[1]抽取2012年1～12月門診處方，每月隨機(jī)抽取340張，共4080張，抽樣處方覆蓋門診各科室，具有代表性，依據(jù)《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》、藥品說明書及相關(guān)文獻(xiàn)資料對(duì)處方的基本指標(biāo)和規(guī)范性、用藥適宜性逐一點(diǎn)評(píng)，匯總分析。

2 結(jié)果

2.1 處方基本指標(biāo)情況

4080張?zhí)幏浇?jīng)統(tǒng)計(jì)，平均每張?zhí)幏狡贩N數(shù)為2.74種，平均每張?zhí)幏劫M(fèi)用為128.32元，抗菌藥物使用率為29.63%，注射劑使用率為22.54%，基本藥物使用率41.69%，藥品通用名使用率98.42%。

2.2 處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果

4080張?zhí)幏街胁缓侠硖幏?81張，占抽查總處方數(shù)的6.89%，其中不規(guī)范處方173張，用藥不適宜處方94張，超常處方14張，分別為不合理處方數(shù)的61.57%、33.45%、4.98%，見表1。

3 討論

3.1 處方基本指標(biāo)評(píng)價(jià)

3.1.1 平均用藥品種數(shù) 該指標(biāo)反映藥物使用基本情況及聯(lián)用情況，目的是考察用藥過度程度，據(jù)報(bào)道[2]，藥物的聯(lián)用種數(shù)與ADR的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)，因此盡可能減少聯(lián)合用藥、使用藥簡(jiǎn)單化，經(jīng)統(tǒng)計(jì)某院平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)為2.74種，符合《處方管理辦法》每張?zhí)幏缴儆?種藥品的要求，也符合世界衛(wèi)生組織（WHO）制定的發(fā)展中國家平均每張?zhí)幏剿幤贩N數(shù)1.6～2.8種的標(biāo)準(zhǔn)[3]，表明沒有明顯的開大處方現(xiàn)象。

3.1.2 抗菌藥物使用率 目前我國臨床用藥最為廣泛，不合理用藥問題最為突出的是抗菌藥物，因此抗菌藥物整體使用情況可以體現(xiàn)醫(yī)院的合理用藥水平，某院抗菌藥物使用率為29.63%，接近于WHO制定的發(fā)展中國家抗菌藥物使用率20.0%～26.8%的要求[3]，稍高于2011年衛(wèi)生部關(guān)于門診抗菌藥物處方比例不超20%的要求[4]，對(duì)抗菌藥物的使用，醫(yī)院還需按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》進(jìn)一步采取干預(yù)措施，降低抗菌藥物使用率。

3.1.3 注射劑使用率 目前WHO已將注射劑平均用藥次數(shù)作為評(píng)定合理用藥的重要指標(biāo)之一，某院注射劑使用率為22.54%，基本符合WHO制定的發(fā)展中國家注射劑使用率13.4%～24.1%的要求 [3]，但與瑞士發(fā)達(dá)國家門診患者幾乎不使用注射劑相比[5]，該值仍然偏高，臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，處方時(shí)遵循WHO倡導(dǎo)的“能口服勿注射”的治療原則。

3.1.4 基本藥物使用率 基本藥物具有安全、有效、價(jià)廉等特點(diǎn)，基本藥物的使用不僅反映醫(yī)院對(duì)國家藥物政策的遵循程度，而且可降低不合理用藥的可能性和患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，某院基本藥物使用率41.69%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于2006年WHO調(diào)查的發(fā)展中國家基本藥物使用率的平均值89.4%[6]，醫(yī)院職能部門還需加強(qiáng)宣傳和使用基本藥物的培訓(xùn)督導(dǎo)力度，編制醫(yī)院處方集和藥品目錄，提高基本藥物使用率。

3.1.5 藥品通用名使用率 藥品通用名的使用率可以反映處方質(zhì)量，是藥物規(guī)范使用的評(píng)價(jià)指標(biāo)，通用名的使用可減少處方錯(cuò)誤與重復(fù)用藥，某院目前為手寫處方，通用名使用率為98.42%，表明某院較好地執(zhí)行了《辦法》的有關(guān)規(guī)定，待實(shí)行電子處方系統(tǒng)后，就可以從根本上消除處方中出現(xiàn)的不規(guī)范名稱。

3.1.6 平均每張?zhí)幏浇痤~ 目前該指標(biāo)尚無統(tǒng)一的具體標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)根據(jù)各地的經(jīng)濟(jì)情況綜合評(píng)價(jià)，某院平均每張?zhí)幏浇痤~為128.32元，高于一些綜合性醫(yī)院的87.4元[7]，要求醫(yī)師在藥物選擇時(shí)應(yīng)加考慮用藥經(jīng)濟(jì)成本。

3.2 不合理處方分析

3.2.1 不規(guī)范處方 經(jīng)統(tǒng)計(jì)在不合理處方中不規(guī)范處方居多，有173張（占61.66%），主要表現(xiàn)為（1）處方前記不規(guī)范：主要表現(xiàn)為年齡和診斷、地址欄誤寫、缺項(xiàng)等，如年齡處常寫“成”，診斷欄內(nèi)寫“胃痛”“頭痛”等非專業(yè)術(shù)語，這將影響藥師正確審方發(fā)藥，難以對(duì)處方的用藥合理性和減少差錯(cuò)事故起到審核監(jiān)督作用。（2）未使用藥品規(guī)范名稱：如5%或10%葡萄糖注射液常寫成5%或10%GS，0.9%氯化鈉注射液常寫成0.9%生理鹽水，馬來酸氯苯那敏常寫成撲爾敏等，此類不規(guī)范處方所占比例較大。（3）處方修改后未簽字和注明日期：可能與醫(yī)師的疏忽大意有關(guān)，這樣顯得處方不嚴(yán)肅，也容易引起醫(yī)療糾紛。（4）用法用量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范：如外用藥的用法常寫成“外用”，應(yīng)寫明用藥部位“涂患處”或“滴患眼”等；單位未根據(jù)劑型寫相應(yīng)的“片”“mL”等而是常寫為“*盒 ”“*瓶”或空缺、“#”代替，該類不規(guī)范處方與醫(yī)師的處方習(xí)慣有關(guān)，尤其是年紀(jì)偏大的醫(yī)師。（5）違反抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定：如個(gè)別醫(yī)師越級(jí)使用抗菌藥，違反抗菌藥物分級(jí)管理制度。（6）急診處方超3d，門診處方超7d用量未說明理由：大多為醫(yī)師疏忽、對(duì)劑量掌握不準(zhǔn)或滿足患者的要求造成，藥師也未按規(guī)定審核監(jiān)督，主要集中表現(xiàn)在部份慢性病、老年病或特殊情況需要適當(dāng)延長處方用量上，這容易由于藥品不良反應(yīng)或病情變化需要更換藥物時(shí)造成衛(wèi)生資源的浪費(fèi)和患者的經(jīng)濟(jì)損失。

3.2.2 用藥不適宜處方 經(jīng)統(tǒng)計(jì)有94張（占33.4%），主要表現(xiàn)在（1）用法用量不適宜：最為突出的是時(shí)間依賴性抗菌藥物，如注射用頭孢硫脒、頭孢拉定等，因該類抗菌藥物需1日2～3次給藥來維持穩(wěn)態(tài)血藥濃度，如處方1日1次給藥，使藥物濃度長期處于亞致死水平，不但不能將細(xì)菌殺死，反而導(dǎo)致耐藥性菌株的產(chǎn)生[8]；其次是醫(yī)師對(duì)藥物劑型、說明書的內(nèi)容不甚清楚，如緩釋、控釋、腸溶片、注射用粉劑等，常常出現(xiàn)給藥方法、途徑、頻次、濃度、溶劑選用的不正確。（2）遴選藥品不適宜：較為突出的是上呼吸道感染患者，衛(wèi)生部抗菌藥物指導(dǎo)原則中已明確了大部份由病毒感染引起，屬自限性疾病，少數(shù)為細(xì)菌感染和特殊病原感染，確需有指征使用抗菌藥物時(shí)，也只能選擇非限制級(jí)抗菌藥物，但兒科大多數(shù)患兒卻經(jīng)驗(yàn)性的選用第2、3代頭孢菌素。（3）聯(lián)合用藥不適宜：主要表現(xiàn)為抗菌藥物的聯(lián)用不合理，存在抗菌譜重疊或藥理性拮抗，如較為典型的頭孢克洛膠囊+阿奇霉素混懸劑，屬繁殖期殺菌劑與速效抑菌劑的聯(lián)用，由于阿奇霉素使繁殖期的細(xì)菌處于靜止?fàn)顟B(tài)，從而使頭孢克洛無法起到殺菌作用，同時(shí)頭孢克洛也影響阿奇霉素的抑菌能力，屬藥理性拮抗。（4）用藥與診斷不符：主要表現(xiàn)為開具的藥品與臨床診斷不符，如診斷為高血壓，而處方中開具有洛伐他汀膠囊、奧美拉唑腸溶片等，此類處方大多數(shù)存在明顯不符，可能存在輔助用藥、搭車開藥或診斷書寫不全。

3.2.3 超常處方 經(jīng)統(tǒng)計(jì)超常處方為14張，主要表現(xiàn)為（1）無正當(dāng)理由超說明書用藥：最為典型的表現(xiàn)為治療咽炎、扁桃體炎時(shí)霧化吸入地塞米松注射液+注射用糜蛋白酶+0.9%氯化鈉注射液，注射劑用于霧化吸入治療，屬超說明書用法，目前尚無定論，藥師應(yīng)與醫(yī)師及時(shí)溝通，建議醫(yī)師謹(jǐn)慎用藥，處方雙簽字，同時(shí)應(yīng)做到如實(shí)告知患者，以確保用藥安全，減少醫(yī)患之間的糾紛[8-9]。（2）無正當(dāng)理由同時(shí)開具藥理作用相同的藥物：主要表現(xiàn)為醫(yī)師對(duì)同類藥物特別是復(fù)方制劑的藥物處方組成不了解，同時(shí)開具2種藥理作用相同和含有相同成份的藥物，如同時(shí)開具含有對(duì)乙酰氨基酚感冒藥“泰諾林+白加黑”、含有烏頭堿的“三烏膠丸+附桂骨痛膠囊”等，這既增加了ADR發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，也同時(shí)增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4 建議

處方的質(zhì)量與用藥安全緊密相關(guān)，通過本次處方點(diǎn)評(píng)及分析表明某院門診處方的規(guī)范性和用藥情況較好，同時(shí)也發(fā)現(xiàn)存在一些不容忽視問題，有待于進(jìn)一步改善和提高，建議（1）醫(yī)院管理層應(yīng)進(jìn)一步完善各種制度措施，定期對(duì)醫(yī)藥護(hù)人員進(jìn)行合理用藥知識(shí)培訓(xùn)考核，建立合理用藥監(jiān)督、獎(jiǎng)懲機(jī)制進(jìn)行干預(yù)、預(yù)警。如建立完善處方點(diǎn)評(píng)制度，定期對(duì)處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)、分析，匯集討論存在的問題，登記通報(bào)典型不合格處方，對(duì)全院醫(yī)師進(jìn)行警示教育等。（2）醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)學(xué)習(xí)《處方管理辦法》等相關(guān)規(guī)章制度，深入認(rèn)識(shí)處方規(guī)范的重要性，積極開展合理用藥方面的繼續(xù)教育，加強(qiáng)對(duì)藥物新知識(shí)和新藥知識(shí)的學(xué)習(xí)，不斷更新藥理學(xué)知識(shí)，提高合理用藥意識(shí)。（3）門診藥師應(yīng)提高自身專業(yè)水平，增強(qiáng)審核處方能力，充分發(fā)揮自身專業(yè)優(yōu)勢(shì)，認(rèn)真做好“四查十對(duì)”，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與醫(yī)師交流溝通，保證患者用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)。

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（收稿日期：2013-08-14）