改良法經橈動脈介入治療減少橈動脈并發(fā)癥的研究

[摘要] 目的 評估改良法經橈動脈介入治療減少橈動脈并發(fā)癥的臨床應用價值。 方法 將1354例患者，隨機表法分為普通組（經橈動脈介入組）和改良法組（改良法經橈動脈介入組），觀察橈動脈并發(fā)癥。 結果 改良組出現(xiàn)腦梗死和橈動脈閉塞等嚴重并發(fā)癥明顯低于普通組，前臂血腫、迷走神經反射、橈動脈痙攣和無需手術假性動脈瘤等一般并發(fā)癥也明顯低于普通組。兩組均未出現(xiàn)骨筋膜綜合征、需外科手術的假性動脈瘤。 結論 改良法經橈動脈介入治療能有效地避免嚴重橈動脈并發(fā)癥的發(fā)生。

[關鍵詞]橈動脈；介入治療；并發(fā)癥

[中圖分類號] R543.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）20-24-03

近年來隨著介入治療在全球范圍的推廣和普及，經橈動脈行冠心病介入診斷和治療漸漸被世界上許多國家和地區(qū)的術者所采用，比較股動脈徑路，橈動脈徑路具有穿刺損傷小、血管并發(fā)癥少、術后止血方便、患者術后早期即可下床活動、恢復快、不影響抗凝或溶栓藥物的連續(xù)使用、住院日減少等優(yōu)點而倍受患者和介入醫(yī)生的青睞[1]，但是經橈動脈介入也有他的不足之處，由于橈動脈的血管直徑明顯小于股動脈直徑，易引起橈動脈痙攣而導致手術操作困難，反復操作亦可損傷橈動脈和形成血栓，造成動脈閉塞，此外還有出血、血腫、假性動脈瘤等并發(fā)癥[2]，因此如何更好的避免橈動脈并發(fā)癥，已成為經橈動脈介入治療更好發(fā)展的一個重要課題，我們中心在總結同行經驗的基礎上，提出改良法經橈動脈介入治療，現(xiàn)將其應用體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2009年5月～2011年6月在本科住院的需行冠狀動脈造影或冠狀動脈成形術的患者，共1354例，隨機表法分為普通組（經橈動脈介入組）和改良法組（改良法經橈動脈介入組），另設股動脈組（為經橈動脈介入失敗和改良法經橈動脈法判斷無法行橈動脈介入改性股動脈介入的患者）。普通組：男416例，女261例，年齡43～75歲，平均（58.4±16.6）歲；改良組：男419例，女258例，年齡46～76歲，平均（60.3±15.7）歲。經橈動脈介入治療入選標準[3]：（1）Allen試驗：應用Allen試驗評價尺動脈至橈動脈的側支循環(huán)情況。方法為同時按壓橈動脈和尺動脈阻斷手部血流，顏色由紅變蒼白或紫紺，松開尺動脈后10秒內顏色恢復正常者為Allen試驗正?；蜿栃?。（2）改良Allen試驗是運用動脈血樣飽和度測試儀，套于手掌食指或拇指，觀察解除尺動脈壓力后動脈血氧的變化，上升則為正常。 以下為排除標準：（1）橈動脈搏動微弱；（2）尺動脈閉塞；（3）既往橈動脈途徑示迂曲或走行異常；（4）左心功能低下，需主動脈內氣囊反搏；（5）慢性腎功能不全，需橈動脈作透析用；（6）身體矮小者。

1.2 方法

所有手術均由同一手術小組成員完成，避免手術不熟練所造成的橈動脈的損傷。

1.2.1 經橈動脈介入法 （1）首選右側橈動脈為穿刺點，選擇橈骨莖突近心端1cm處或橈動脈搏動最強處作為穿刺點?；颊咂脚P，舌下含服硝酸甘油1片，手臂自然外伸、外展，保持手心朝上擺放于血管造影機的臂托上，并將手腕部適當墊起，以利于暴露穿刺部位。（2）用Cordis橈動脈穿刺針穿刺橈動脈，撤除針芯，緩慢回撤穿刺套管，待有血液噴出后，送入導絲，而后退出套管，穿刺成功后可追加足夠的利多卡因，然后再沿導絲插入Cordis Transradial Kit 6F或5F橈動脈鞘。（3）經鞘管注入“雞尾酒”（即5000U肝素、5mg異搏定和200μg硝酸甘油的混合液）防止血管痙攣，使用5F Multipurpose造影導管，6FJudkins JL、JR或EBU、AR1指引導管進行冠脈介入治療。

1.2.2 改良法經橈動脈介入法 （1）首選右側橈動脈為穿刺點，選擇橈骨莖突近心端1cm處或橈動脈搏動最強處作為穿刺點?；颊咂脚P，舌下含服硝酸甘油1片，手臂自然外伸、外展，保持手心朝上擺放于血管造影機的臂托上，并將手腕部適當墊起，以利于暴露穿刺部位。（2）用Cordis橈動脈穿刺針穿刺橈動脈，撤除針芯，緩慢回撤穿刺套管，待有血液噴出后，送入導絲，沿導絲插入一半動脈鞘管，然后在鞘管內給予5mL造影劑，觀察橈動脈段至肱動脈起始整段血管的解剖信息（如有橈動脈痙攣，則繼續(xù)步驟三5min后再次予造影劑觀察橈動脈段血管，如果證實嚴重狹窄或解剖明顯異常，則放棄橈動脈徑路改經股動脈）。而后退出套管，穿刺成功后可追加足夠的利多卡因，然后再沿導絲插入Cordis Transradial Kit 6F或5F橈動脈鞘。（3） 經鞘管注入“雞尾酒”（即5000U肝素、5mg異搏定和200μg硝酸甘油的混合液）防止血管痙攣，使用5F Multipurpose造影導管，6FJudkins JL、JR或EBU、AR1指引導管進行冠脈介入治療。

1.3 觀察指標

經橈動脈介入診治成功率；住院期間穿刺部位出血、前臂血腫、迷走神經反射、橈動脈痙攣、假性動脈瘤、橈動脈閉塞、腦梗死等并發(fā)癥發(fā)生率；橈動脈穿刺時間（由專人記錄每例患者橈動脈穿刺開始到結束的時間）。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS13.0進行計算，計量資料以（）表示，計數資料x2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 普通組和改良組患者一般特征比較

普通組和改良組患者的基線水平無顯著性差異（P>0.05）。見表1。

2.2 經橈動脈常規(guī)介入診治情況

普通組介入診治677例，成功659例，有18例改經股動脈介入，改良組診治677例，成功663例，有14例改經股動脈介入。兩組共32例未經橈動脈途徑行介入診治，其原因：橈動脈嚴重狹窄29例，橈動脈明顯迂曲3例。見圖1，見表2。

2.3 并發(fā)癥

普通組出現(xiàn)前臂血腫15例，全部為經歷PCI的患者，迷走神經反射7例；無需手術假性動脈瘤2例；發(fā)生使介入操作暫時停止或減慢的橈動脈痙攣6例；橈動脈閉塞9例；無需手術假性動脈瘤7例；腦梗死9例。改良組出現(xiàn)前臂血腫4例，全部為經歷PCI的患者，腦梗死2例。未出現(xiàn)迷走神經反射、無需手術假性動脈瘤、橈動脈痙攣橈動脈閉塞。改良組與普通組相比前臂血腫、迷走神經反射、橈動脈痙攣、無需手術假性動脈瘤、橈動脈閉塞和腦梗死等各并發(fā)癥指標有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。兩組均未發(fā)生骨筋膜綜合征、需外科手術的假性動脈瘤、手神經損傷及死亡。

2.4 手術時間

普通組：造影時間（20.5±12.8）min，PCI術總時間（70.1±10.5）min；改良組：造影時間（26.5±11.7）min，PCI術總時間（76.2±12.4）min。改良組與普通組在造影時間和PCI術總時間上均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組造影時間和PCI時間均較股動脈組，造影時間（16.3±11.8）min，PCI術總時間（66.1±10.1）min延長。

3 討論

1989年Campeau[4]首先報道了經橈動脈途徑行冠狀動脈介入治療，目前已有多個研究[5]證實經橈動脈行冠狀動脈造影、冠狀動脈成形術和支架植入術等介入治療操作是可行的。但是橈動脈介入治療術的并發(fā)證[6]卻是伴隨而來的夢魘，尤其是橈動脈閉塞、骨筋膜綜合征、腦梗死、需外科手術的假性動脈瘤等可以造成嚴重損傷或死亡的并發(fā)癥。

國內男性橈動脈的平均直徑為（3.1±0.6）mm，女性為（2.8±0.6）mm[7]，大多數患者的橈動脈內徑與6F導管（2mm）相當，而橈動脈并入肱動脈直徑達到（4.1±0.79）mm，超滑導絲和導管對肱動脈影響就很小。而目前研究表明造成橈動脈閉塞、骨筋膜綜合征、腦梗死、需外科手術的假性動脈瘤等可嚴重并發(fā)癥的原因主要是橈動脈段嚴重狹窄或者迂曲[8]。那么如果我們能夠在手術前獲得患者橈動脈段血管的實際解剖信息，這些嚴重并發(fā)癥能否得到避免呢。我們中心采用了改良法經橈動脈介入治療方法以便在超滑導絲和導管進入橈動脈之前對橈動脈段血管的解剖信息有充分的了解，來觀察手術前獲得患者橈動脈段血管的實際解剖信息能否避免這些嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究中，兩組行左、右冠狀動脈造影和PCI的成功率無差別，左、右冠狀動脈的支架置入均較為順利。改良組出現(xiàn)腦梗塞和橈動脈閉塞等嚴重并發(fā)癥明顯低于普通組，前臂血腫、迷走神經反射、橈動脈痙攣和無需手術假性動脈瘤等一般并發(fā)癥也明顯低于普通組。兩組均未出現(xiàn)骨筋膜綜合癥、需外科手術的假性動脈瘤。可見，通過手術前獲得患者橈動脈段血管的實際解剖信息，來規(guī)避對高風險患者進行橈動脈操作，可以明顯降低經橈動脈介入治療嚴重并發(fā)癥和一般并發(fā)癥。改良法經橈動脈介入治療一般只需要5mL造影劑，并不增加腎臟損害，同時可在一次透視下即可完成操作，增加的放射損害可以忽略。

改良法經橈動脈介入治療避免了橈動脈嚴重狹窄和迂曲的患者接受橈動脈操作，從源頭上避免嚴重并發(fā)癥發(fā)生，減輕患者的痛苦，提高了患者的生活質量。另外經橈動脈介入治療中手法輕柔、遇阻力即停止、深吸氣和在導絲幫助下選擇導管、術后2h間斷放松止血器或繃帶等等都是需要重視的[9]，這也有助于減少并發(fā)癥的發(fā)生。我們相信隨著介入治療者操作技術的熟練，改良法經橈動脈介入治療會帶來更多的幫助，值得在有條件的醫(yī)院在臨床實踐中應用推廣并普及。

[參考文獻]

[1] Vorobcsuk A，Konyi A，Aradi D，et al.Transradial versus transfemoral percutaneous coronary intervention in acute myocardial infarction Systematic overview and meta-analysis[J].Am Heart J，2009，158（5）：814-821.

[2] Jolly SS，Yusuf S，Cairns J，et al.Radial versus femoral access for coronary angiography and intervention in patients with acute coronary syndromes （RIVAL）：a randomised，parallel group，multicentre trial[J].Lancet，2011，377（9557）：1409 -1420.

[3] Saito S， Ikei H， Hosokana G，et a1.1nfluence of the ratio between radial artery inner diameter and sheath outer diameter on radial artery flow after transradial coronary intervention[J].Catheter cardiovasc Interv，1999，46（2）：173-178.

[4] Lucien Campeau， MD L.Percotaneous radial artery approach for coronary angiography[J].Cathet Cardiovasc Diagn，1989，16（1）：3-7.

[5] Jang JS，Jin HY，et al.The transradial versus the transfemoral approach for primary percutaneous coronary intervention in patients with acute myocardial infarction：a systematic review and meta-analysis[J].EuroIntervention，2012，8（4）：501-510.

[6] Pancholy S，Patel T，et al.Comparison of door-to-balloon times for primary PCI using transradial versus transfemoral approach[J].Catheter Cardiovasc Interv，2010，75（7）：991-995.

[7] 賈三慶，郭春艷，騰一星，等.成人右側橈動脈舒張期最大內徑分布調查[J].中國介入心臟病學雜志，2004，12（3）：162-166.

[8] 戴軍，姚民，喬樹賓，等.經右橈動脈行冠狀動脈造影3005例-操作失敗及并發(fā)癥原因分析[J].中國循環(huán)雜志，2006，19（3）：175-177.

[9] Mehta SR，Jolly SS，Cairns J，et al.Effects of radial versus femoral artery access in patients with acute coronary syndromes with or without ST-segment elevation[J].J Am Coll Cardiol，2012，60（24）：2490-2499.

（收稿日期：2013-08-02）