購買保險前需看清條款所獲權(quán)益方能保障

常有消費者抱怨，投保容易理賠難。其實，保險公司是否予以理賠，很大程度與保險生效設定的條款有關(guān)。比如，保險事故發(fā)生時，保險公司要確認保戶的保險合同是否有效，是否在觀察期內(nèi)，以及是否屬于保險責任，是否在索賠條件內(nèi)。有時候，消費者會因為自己沒看清保險條款而未獲得保險保障權(quán)益。

投保健康險需看清“觀察期”

對于保戶的每份健康險，保險公司都會根據(jù)法律規(guī)定設一個合理的等待期，也叫“觀察期”。觀察期是指在疾病醫(yī)療險、重大疾病險等健康險中，保戶首次投保時，從合同生效日起的一段時間內(nèi)，被保險人患病所發(fā)生的費用，保險公司是不予賠付的。對不同種類的疾病健康險，保險公司對于觀察期的規(guī)定也有所不同。通常短期住院類醫(yī)療險的觀察期是30天或90天，而重疾險的觀察期為90天或180天，也有一年的。特殊情況下，例如在2003年北京出現(xiàn)“非典”疫情的時候，相關(guān)保險的觀察期曾經(jīng)縮短到10天。

如果保戶在觀察期內(nèi)患病出險，將得不到保險公司的理賠。觀察期的設置，主要目的是為了保護更多誠信保戶的利益，有效防范“帶病投保”的現(xiàn)象。有少數(shù)保戶在自己身體健康時不愿意購買保險，當身體出現(xiàn)問題時，馬上主動向保險公司投保，并刻意隱瞞病史，以為購買保險后即可享受住院報銷等賠付。如果保險公司理賠了，就損害了其他誠信投保人和被保險人的利益，違背了公平、公正的原則。而設立“觀察期”后，保險公司對被保險人病因進行判斷會更為方便，無需保戶舉證病因發(fā)生時間，能從源頭上防范道德風險發(fā)生。

案例

被保險人王華（化名）是一名北京個體經(jīng)營者，2009年5月，他在太平人壽投保了一份保額20萬元的重疾險和每年10萬元保費的醫(yī)療險。經(jīng)過體驗和契約訪談，保單順利承保。一天，王華突然感到身體不適，立即在家人的陪同下到醫(yī)院治療，檢查結(jié)果令全家人感到震驚：非霍奇金淋巴瘤。這是一種發(fā)病急且惡性程度高的疾病，他隨即被安排住院接受治療。太平人壽在接到了王華家人的報案后，馬上進行了案件審核，最終認定他所患的疾病屬于條款約定的“重大疾病”。但遺憾的是王華患病時間恰巧發(fā)生在保單生效的90天觀察期內(nèi)，按條款約定不能給付重大疾病保險金，公司最終退還客戶保費12000余元。不過，對于客戶承保的醫(yī)療險，公司審核后認定符合保險責任，且已經(jīng)超出觀察期時限，可以給付醫(yī)療費用理賠金70000余元。

太平人壽專家支招

觀察期內(nèi)出險雖然會拒賠，但并不意味著健康險合同失效。在觀察期期滿以后出險，只要和觀察期內(nèi)的保險事故不屬于同一類保險事故，保險公司仍然會承擔相應的理賠責任。如果保戶在觀察期出險，并提出理賠申請，保險公司則不承擔保險責任并無息退還本附加合同所交的保險費，同時本附加合同的效力亦終止。所以，保戶需在投保健康險及申請理賠時都要看清“觀察期”，才能保證自己的保險保障能夠?qū)崿F(xiàn)。

醫(yī)療險理賠并非“全包”

醫(yī)療險條款中，列明的賠付比例為80%或90%。但最后可能只能賠到實際支出醫(yī)療費用的60%或50%，甚至更少。這是因為醫(yī)療險理賠有很多限制條件。對于社保以外的用藥和設備可能不賠，病房每日標準有限制，不同等級醫(yī)院的報銷比例也有差異等等。

大家對住院醫(yī)療保險是再熟悉不過的，報銷型產(chǎn)品可對被保險人發(fā)生的實際醫(yī)療費用給予比例賠付；而津貼型產(chǎn)品則根據(jù)住院天數(shù)、每日津貼額得出賠償總額。但在實際理賠過程中，往往會出現(xiàn)拿到手的遠少于花掉的情況。這其實是保險條款中存在諸多限制條件。

對報銷型醫(yī)療險來說，是否在社保范圍內(nèi)用藥、單次住院免賠額、每次手術(shù)賠付上限等都是影響因素，而對津貼型產(chǎn)品來說，免陪天數(shù)、全年累計天數(shù)上限等也會影響到實際保障力度。因此，在投保時大家應對這些條款多加留意。

值得注意的是，一些醫(yī)療險對于被保險人選擇的醫(yī)院也有規(guī)定，在保險公司推薦的醫(yī)院進行治療往往可以獲得更高的賠付，反之，則可能不予理賠。

案例

去年下旬，在一次交通事故中朱女士腿部骨折，醫(yī)生建議她進行手術(shù)治療。雖然朱女士沒有社保保障，但曾經(jīng)投保的一份住院醫(yī)療保險讓她對手術(shù)費沒有太多的在意?！拔乙恢庇浀帽Ｕ媳壤蛇_到95%”她說。不過，令朱女士沒有想到的是，實際真正獲得的理賠金額只有5300多元。她不得不自己承擔近3000元，這讓朱女士有些不明白了。

通過了解發(fā)現(xiàn)，朱女士購買的是一份住院費用醫(yī)療保險，根據(jù)條款規(guī)定，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員與非城鎮(zhèn)員工基本醫(yī)療保險參保人員的待遇并不相同，而且根據(jù)醫(yī)療費用的等級，保險公司可以給予報銷的比例不同。

條款規(guī)定，被保險人住院花費中不超過5000元的部分，可獲得70%的賠償，5000至10000元部分可獲75%的賠償，10000至20000元部分報銷比例為80%。20000至40000元部分報銷比例為90%。而只有40000元以上的花費才可以獲得95%的賠償。

不僅如此，“免賠額”也在實際賠償中需要先行扣除，城保人員為300元，非城保人員為500元。以朱女士正好花費8000元計算，她的住院雜費及手術(shù)費保險金就是5000×70%+（8000-500-5000）×75%=5375元。

太平人壽專家支招

即使有了醫(yī)療保險，治療費用也無法完全轉(zhuǎn)嫁。在投保時，應盡量選擇免賠額較低、賠償上限較高、免賠天數(shù)較低、全年累計天數(shù)較多的產(chǎn)品。