談如何完善醫(yī)院社會保險(xiǎn)現(xiàn)場核報(bào)工作

【摘要】本文從如何完善和提高醫(yī)院社會保險(xiǎn)現(xiàn)場報(bào)銷工作入手，著重分析了目前影響醫(yī)院社會保險(xiǎn)現(xiàn)場報(bào)銷效率的因素，并提出了相應(yīng)的對策，以使醫(yī)療保險(xiǎn)基金的保障功能得以充分發(fā)揮，從而為醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革做好堅(jiān)強(qiáng)的后盾。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn)基金；醫(yī)療；監(jiān)管

我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立，促進(jìn)了我國醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的快速發(fā)展，對于保障城鄉(xiāng)居民身體健康，提高人民身體素質(zhì)發(fā)揮了積極作用。主要表現(xiàn)在：我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)迅速發(fā)展，規(guī)模不斷擴(kuò)大，醫(yī)療設(shè)施不斷完善。

新中國建立以后，逐步建成了一個包括各級各類衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，各種衛(wèi)生人員組成的、遍布城鄉(xiāng)的醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)。中國的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的模式?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金原則上實(shí)行地市級統(tǒng)籌。中國的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革正穩(wěn)步推進(jìn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍不斷擴(kuò)大，覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位及其員工；所有企業(yè)、國家行政機(jī)關(guān)、事業(yè)單位和其他單位及其職工必須履行繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的義務(wù)。

任何一項(xiàng)改革從制定、實(shí)施和運(yùn)行，都不是一帆風(fēng)順的，我院在社會保險(xiǎn)醫(yī)療制度改革的日常工作中也遇到了經(jīng)驗(yàn)不足、管理不健全、缺乏監(jiān)管措施等比較突出的問題。

醫(yī)保工作者在實(shí)際工作中不斷總結(jié)和借鑒同行的經(jīng)驗(yàn)，理順業(yè)務(wù)流程和業(yè)務(wù)范圍，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，規(guī)范基本醫(yī)療項(xiàng)目，科學(xué)制定結(jié)算方式，充分發(fā)揮保險(xiǎn)基金保障功能，合理使用基本醫(yī)療資金。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算方式如下

1.就診醫(yī)院不同醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例不同：假如一個人在醫(yī)院用了10000元，如果是在一級醫(yī)院就診住院，那么符合核報(bào)范圍內(nèi)總費(fèi)用就先減去500元；如果是在二級醫(yī)院就診住院符合核報(bào)范圍內(nèi)總費(fèi)用，就先減去1000元；如果是三級醫(yī)院就診住院，就先減去1200元（退休先減去1000元）；之后再剔除“非醫(yī)保用藥費(fèi)用”及“其它非醫(yī)保范圍費(fèi)用”，剩下的范圍內(nèi)報(bào)85%。（注：醫(yī)保報(bào)銷只報(bào)甲類藥品即醫(yī)保用藥，乙類為非醫(yī)保用不可報(bào)銷）。

2.在職員工住院醫(yī)療報(bào)銷比例醫(yī)保住院，總費(fèi)用除開自費(fèi)部分、乙類費(fèi)用先自付10%之后，超過醫(yī)院醫(yī)保門檻費(fèi)的部分，享受統(tǒng)籌支付比例醫(yī)院級別不同門檻費(fèi)不同，享受統(tǒng)籌支付的比例也不同。

二、理順醫(yī)院保險(xiǎn)業(yè)務(wù)具體工作如下

1、辦理入院登記，處理各種參保病人資料狀態(tài)不正常的解釋和指引工作；辦理出院結(jié)算，認(rèn)真按政策將各病種進(jìn)行分類，準(zhǔn)確錄入普通定額和特殊定額，調(diào)整住院類型報(bào)銷比例，做到不少報(bào)、不漏報(bào)、不錯報(bào)；認(rèn)真復(fù)核限價耗材套件系統(tǒng)（心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、主動脈支架、冠狀動脈支架、頸胸腰椎固定系統(tǒng)），防止和監(jiān)控系統(tǒng)漏洞，確保醫(yī)院成本受到不必要損失。

2、貫切執(zhí)行單病種（子宮平滑肌瘤、聲帶良性腫物、腹股溝疝、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫）的七種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，為防醫(yī)生錯選病種，出院時認(rèn)真復(fù)核，對病種作出正確的選擇，對應(yīng)匹配的定額標(biāo)準(zhǔn)；監(jiān)控病人出院帶藥是否符合規(guī)定，如有治療（理療）、針劑、檢驗(yàn)、檢查項(xiàng)目等帶出院的，應(yīng)及時取消；病人十五天內(nèi)再次入院的，出院時認(rèn)真跟進(jìn)審閱醫(yī)生是否把內(nèi)容填寫完整，轉(zhuǎn)醫(yī)保局審批；病人在生育期間含有其他妊娠并發(fā)癥的，病人應(yīng)出示有關(guān)證件和取回復(fù)印件并作分單結(jié)算；住滿90天的病人應(yīng)通知醫(yī)生作出院再入院程序，社?？裳a(bǔ)回一個人次的定額給我院，令我院的損失減到最??；有擾撫病人結(jié)算的做好登記，方便報(bào)表統(tǒng)計(jì)工作的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，為對數(shù)做好準(zhǔn)備；做好外傷登記并控制即時結(jié)算和非即時結(jié)算工作，新生兒的居民醫(yī)保應(yīng)先予出院，待參保資料完整和電腦數(shù)據(jù)狀態(tài)正常后，應(yīng)通知家屬回院進(jìn)行現(xiàn)場結(jié)算，其他參保狀態(tài)不正常的病人進(jìn)行逐一排查原因并做好解釋工作，使到病人產(chǎn)生的凝團(tuán)得到滿意的答復(fù)，使病人配合完成恢復(fù)狀態(tài)正常后得以另數(shù)據(jù)能夠在院進(jìn)行即時結(jié)算（如：失業(yè)人員未到社保局簽到、居民醫(yī)保轉(zhuǎn)職工醫(yī)保、變更工作單位、正辦理退休、漏繳個別時間段的保險(xiǎn)費(fèi)用、重疊出入院時間等）；整理非即時結(jié)算單，定期發(fā)送資料到醫(yī)保辦負(fù)責(zé)人核對替醫(yī)院結(jié)算統(tǒng)計(jì)工作，如發(fā)現(xiàn)社保局沒有病人資料交回我院而報(bào)表上又有該病人結(jié)算的，應(yīng)拒受理該病人結(jié)算在該月結(jié)報(bào)表范圍內(nèi)。

三、主要改進(jìn)和實(shí)施的措施

1.完善相關(guān)制度。醫(yī)保機(jī)構(gòu)同時還接受上級單位的核實(shí)和稽查工作，加強(qiáng)配合和信息溝通，方便參保單位和參保人員全面撐握情況，真正履行管理主體的職責(zé)。由于社保工作是非流水性崗位，故有些固化的工作流程觀念沒能及時轉(zhuǎn)變，有時在內(nèi)部社保結(jié)算人員溝通中欠缺默契理解有偏差，工作也隨著出現(xiàn)了偏差，這些都是保險(xiǎn)員尚缺少相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)，還沒能全面熟悉社保政策造成的。

2.推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)，構(gòu)建和諧社會。加強(qiáng)相關(guān)社區(qū)服務(wù)組織、衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及金融機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)化管理，實(shí)踐證明，計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)在醫(yī)保日常業(yè)務(wù)經(jīng)辦、費(fèi)用監(jiān)控、資金管理、結(jié)算分析、查詢信息等方面提供了可靠的保證，不僅僅提高了工作效率，也為規(guī)范醫(yī)保運(yùn)行奠定了堅(jiān)定的基礎(chǔ)，增強(qiáng)了工作的可依據(jù)性、嚴(yán)密性和可操作性。同時，一些不合理的醫(yī)療行為也得以及時發(fā)現(xiàn)和控制，減少了不合理醫(yī)療資金的支付，確保了基金不必要的流失。

3.存在大量的信息不對稱性。例如每月初參保人辦理出入院時，因單位繳納的保險(xiǎn)費(fèi)用還未及時傳送到醫(yī)?；饚魰r，導(dǎo)至參保人員不能現(xiàn)場核辦理出院；新生兒出生未及時交繳居民醫(yī)保時，只能讓參保人先辦理出院，待參保信息更新到醫(yī)院生成有效資料時再補(bǔ)辦現(xiàn)場結(jié)算核報(bào)的相關(guān)程序。

四、結(jié)語

深深體會到社保工作政策性強(qiáng)，所有的工作離不開政策的支持與理解才能更好的完成此工作，政府部門應(yīng)通過謀體加大解讀和宣傳醫(yī)保證策，讓參保單位和參保個人認(rèn)識參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的重要意義，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的快速發(fā)展和回饋社會性的功能。

參考文獻(xiàn)

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作者簡介

黎寶枝（1973-12-） 廣東佛山，女，大專，研究方向：工商管理。