胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸致肺部并發(fā)癥研究進(jìn)展

【關(guān)鍵詞】 胸腔鏡； 自發(fā)性氣胸； 肺部并發(fā)癥； 現(xiàn)狀； 因素； 分類； 預(yù)防； 對策

目前，電視胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracic surgery， VATS）創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，是當(dāng)前治療自發(fā)性氣胸的首選方法[1]。雖然VATS治療自發(fā)性氣胸較傳統(tǒng)開胸手術(shù)有著諸多方面的優(yōu)勢，但是其并發(fā)癥不容忽視，例如復(fù)張性肺水腫、血胸等一些嚴(yán)重的VATS并發(fā)癥一旦發(fā)生甚至?xí)＜盎颊呱踩瑤韲?yán)重的后果，防止并發(fā)癥的發(fā)生重點(diǎn)在于預(yù)防。為了降低VATS治療自發(fā)性氣胸術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險，術(shù)者需要嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，靈活選擇開口位置，仔細(xì)查找多發(fā)的病變，選擇采取最合理的治療方式等多方面努力。從而提高患者術(shù)后生存質(zhì)量，減輕經(jīng)濟(jì)方面的負(fù)擔(dān)，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)。通過查閱學(xué)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)資料，現(xiàn)將VATS治療自發(fā)性氣胸致肺部并發(fā)癥研究進(jìn)展作如下綜述。

1 VATS治療自發(fā)性氣胸肺部并發(fā)癥的現(xiàn)狀

自從1937年Sattler為一位自發(fā)性氣胸患者借助胸腔鏡獲得手術(shù)成功后，廣大學(xué)者在不斷嘗試與完善，到20世紀(jì)90年代電視胸腔鏡在全球范圍內(nèi)獲得廣泛應(yīng)用[2]。應(yīng)用VATS治療自發(fā)性氣胸符合自發(fā)性氣胸的治療原則，同時也體現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)的一系列優(yōu)越性，目前已成為治療自發(fā)性氣胸的金標(biāo)準(zhǔn)。然而，由于手術(shù)適應(yīng)證的擴(kuò)大、術(shù)者對相關(guān)操作技術(shù)的掌握程度等多方面因素，導(dǎo)致了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。目前，胸科手術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率仍有13%[3]。隨著VATS的廣泛開展，其圍手術(shù)期的肺部并發(fā)癥越來越受到關(guān)注，國外文獻(xiàn)報道其發(fā)生率為4%～16%。VATS的主要并發(fā)癥有肺泡漏氣或斷面漏氣、術(shù)后胸腔出血和胸腔積液等[4-5]。盡管隨著VATS的技術(shù)的飛速發(fā)展、各種胸腔鏡器械不斷更新?lián)Q代、外科醫(yī)生胸腔鏡技術(shù)培訓(xùn)日趨規(guī)范化等多方面因素促使VATS的術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率在不斷降低，但通過對一些相關(guān)危險因素的早期干預(yù)相信還可以做得更好。

2 VATS治療自發(fā)性氣胸肺部常見并發(fā)癥及應(yīng)對

2.1 持續(xù)性肺漏氣 持續(xù)性肺漏氣是VATS最常見的并發(fā)癥，據(jù)報道發(fā)生率為6.7%，其中42.5%發(fā)生于肺大泡切除治療自發(fā)性氣胸患者[6]。肺持續(xù)漏氣多見肺組織纖維化患者，此類患者需保持胸腔引流管通暢，必要時加以負(fù)壓吸引，促進(jìn)肺早期良好復(fù)張，促使胸腔粘連，使漏氣肺泡早日閉合。

2.2 復(fù)張性肺水腫 復(fù)張性肺水腫多發(fā)于術(shù)前肺組織壓縮時間較長，術(shù)中或術(shù)畢肺復(fù)張過快且伴心功能不全的病例，一般多在肺開始復(fù)張至2 h內(nèi)發(fā)生。對此特點(diǎn)可以有效的進(jìn)行預(yù)防，對于心功能不全的病例肺復(fù)張前加強(qiáng)心臟保護(hù)治療，排氣要分多次進(jìn)行，使受壓的肺組織逐漸復(fù)張，術(shù)畢不可過度通氣；發(fā)生復(fù)張性肺水腫主要治療原則是充分吸氧和維護(hù)循環(huán)功能；無低氧血癥的一般無需特殊處理，如嚴(yán)重缺氧伴咳大量泡沫樣痰者需行機(jī)械通氣、PEEP治療，如伴有低血壓、紅細(xì)胞壓積增高伴心輸出量降低者需補(bǔ)充血容量，適當(dāng)應(yīng)用洋地黃類藥物。

2.3 氣胸復(fù)發(fā) 多見于彌漫性肺大泡患者，術(shù)后出現(xiàn)新的肺大泡破裂，或者術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足，遺漏了隱匿部位的肺大泡。VATS在處理病變時應(yīng)避免遺漏病變，氣胸合并粘連會妨礙手術(shù)操作，并且破裂的肺大泡很有可能位于粘連的附近，尤其是自發(fā)性氣胸首次發(fā)病行胸腔閉式引流的患者，術(shù)中分離粘連十分重要。如肺組織萎陷不易發(fā)現(xiàn)潛在肺大泡，可緩慢加壓膨肺觀察，還可經(jīng)胸腔注水氣泡實(shí)驗(yàn)。胸膜固定術(shù)是預(yù)防復(fù)發(fā)的一個重要措施，方法多樣化，不管采用哪種方法都要考慮安全、有效、對患者影響小等因素。Cardilb等[7]對于復(fù)發(fā)氣胸的處理，推薦積極再次行VATS，即使在內(nèi)科保守治療有效的情況下。

2.4 轉(zhuǎn)行開胸手術(shù) 文獻(xiàn)中報道VATS轉(zhuǎn)開胸手術(shù)率為4.1%～24.1%[8-10]。術(shù)中轉(zhuǎn)行開胸手術(shù)應(yīng)視為相對積極的措施，一旦鏡下操作困難或者繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)將極大增加手術(shù)風(fēng)險時，應(yīng)輔加小切口或轉(zhuǎn)行開胸術(shù)，避免不必要的并發(fā)癥。治療方法選擇應(yīng)該強(qiáng)調(diào)個體化，不要一味追求VATS手術(shù)，適合VATS手術(shù)就做，不適合可以輔加小切口完成手術(shù)，甚至轉(zhuǎn)開胸手術(shù)，這不是手術(shù)失敗，而是應(yīng)當(dāng)提倡的做法[11]。

2.5 出血及胸腔積液 出血是目前VATS常見的并發(fā)癥[12]。常見的出血原因有切口周圍肋間血管損傷，粘連帶中的血管和病變周圍的小血管止血不徹底，以及操作技術(shù)的不熟練。因此，胸壁切口應(yīng)貼近肋骨上緣，在胸腔鏡監(jiān)視下進(jìn)胸、關(guān)胸，觀察肋間血管如有損傷及時處理。粘連條索及血管鈦夾夾閉后切斷，單純電凝不可靠[13]。

2.6 肺部感染及肺不張 多發(fā)生于老年及有呼吸道病史的患者，此類患者術(shù)中與術(shù)后呼吸道分泌物較多、肺組織順應(yīng)性差，術(shù)后易并發(fā)呼吸道感染與肺膨脹不全甚至肺不張。術(shù)前應(yīng)盡量減輕或去除呼吸道炎癥，術(shù)中預(yù)防性應(yīng)用抗生素，麻醉醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)吸痰，手術(shù)操作應(yīng)輕柔，避免損傷肺組織，術(shù)畢膨肺務(wù)必使其完全復(fù)張，術(shù)后繼續(xù)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，鼓勵患者咳嗽、咳痰，保持胸腔引流管通暢，拔除引流管時要避免胸腔再次進(jìn)氣，咳痰困難者可借助纖維支氣管鏡吸痰，肺膨脹不全者可接負(fù)壓吸引、吹氣球和進(jìn)行深呼吸鍛煉促進(jìn)肺膨脹。

3 VATS治療自發(fā)性氣胸肺部并發(fā)癥的危險因素及預(yù)防

近年來，VATS手術(shù)得到了快速的發(fā)展和廣泛的應(yīng)用，隨著手術(shù)指征的放寬，手術(shù)難度的增加，術(shù)后并發(fā)癥將有所增加[14]。因此，準(zhǔn)確把握VATS患者的手術(shù)指征、對術(shù)前術(shù)中及術(shù)后相關(guān)危險因素的充分認(rèn)識和預(yù)防、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生后的積極處理，對患者的預(yù)后顯得尤為重要。VATS治療自發(fā)性氣胸肺部并發(fā)癥的危險因素主要分為術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后三個方面。

3.1 術(shù)前危險因素

3.1.1 年齡 Wang等[15]及Jakiltsch等[16]研究一組VATS手術(shù)后的并發(fā)癥，認(rèn)為老年患者手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)病率明顯高于中青年和兒童。老年自發(fā)性氣胸患者多伴有糖尿病、心、肺等基礎(chǔ)疾病，術(shù)后易發(fā)生心、肺系統(tǒng)的并發(fā)癥，因此術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高。

3.1.2 術(shù)前心肺功能 微創(chuàng)手術(shù)使部分心肺功能差，無法承受傳統(tǒng)開胸手術(shù)的患者有了手術(shù)治療的機(jī)會，但圍手術(shù)期的風(fēng)險也相應(yīng)增大。因此術(shù)前應(yīng)積極治療心肺系統(tǒng)疾病，將心肺功能調(diào)整到一個較好的狀態(tài)，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.1.3 手術(shù)適應(yīng)證 術(shù)前嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，無論對手術(shù)的安全性還是對減少圍手術(shù)期并發(fā)癥具有十分重要的意義，根據(jù)文獻(xiàn)資料報道具有以下條件者可列為VATS手術(shù)適應(yīng)證：（1）兩次或兩次以上反復(fù)發(fā)作的自發(fā)性氣胸。（2）雖然首次發(fā)作，但具有以下情況之一者：①兩側(cè)同時發(fā)作的自發(fā)性氣胸；②自發(fā)性血?dú)庑?；③自發(fā)性張力性氣胸；④有效胸腔閉式引流72 h以上仍持續(xù)漏氣或肺不能完全復(fù)張者；⑤特殊職業(yè)者，如飛行員、潛水員、運(yùn)動員等；⑥長期居住或工作在沒有醫(yī)療急救條件地區(qū)的人員；⑦胸部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)明確肺大泡病變者。（3）肺大泡并發(fā)囊內(nèi)感染[17]。Liu等[18]總結(jié)5年757例VATS治療自發(fā)性氣胸患者的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為VATS的手術(shù)指征包括單側(cè)復(fù)發(fā)性自發(fā)性氣胸；單側(cè)自發(fā)性氣胸經(jīng)胸腔閉式引流后持續(xù)漏氣的，或者非不能完全復(fù)張；影像學(xué)資料證明為巨大肺大泡；血?dú)庑?；雙側(cè)自發(fā)性氣胸。

3.2 術(shù)中危險因素

3.2.1 術(shù)者自身因素 VATS技術(shù)掌握不熟練、操作欠合理或經(jīng)驗(yàn)積累不足是導(dǎo)致并發(fā)癥的主要原因之一。Jancovici等[4]在總結(jié)分析法國4所醫(yī)院937例VATS并發(fā)癥后指出，胸外科醫(yī)生應(yīng)經(jīng)過嚴(yán)格的培訓(xùn)，使其掌握VATS操作的相關(guān)技能和相關(guān)專業(yè)知識是減少并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)。因此，積累豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)、嚴(yán)格把握手術(shù)指征、術(shù)中精細(xì)與謹(jǐn)慎的操作是預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的根本所在。

3.2.2 患者自身因素 該因素比較復(fù)雜，其中有胸腔粘連程度、肺大泡的部位、肺大泡的個數(shù)、肺大泡大小等。Vanderschuereu將自發(fā)性氣胸術(shù)中病變分為4期：Ⅰ期，肺部正常，沒有明顯肺大泡；Ⅱ期，沒有明顯肺大泡，但肺與胸膜有粘連，說明既往有過氣胸；Ⅲ期，肺大泡直徑小于2 cm；Ⅳ期，有多發(fā)的直徑大于2 cm肺大泡[19]。術(shù)中按個人習(xí)慣依照一定順序探查，避免遺漏，特別需要注意肺尖部、背段、葉間裂、肺底、脊柱旁、肺門和心包之間。一般情況下巨大肺大泡最易發(fā)現(xiàn)，多個肺大泡可靠攏在一起呈多面狀也可能連續(xù)呈串珠樣，彌漫性分布的較小的肺大泡易遺漏。查找結(jié)束后應(yīng)常規(guī)脹肺進(jìn)行漏氣實(shí)驗(yàn)查找破口。雙側(cè)巨大肺大泡同期手術(shù)增加并發(fā)癥的機(jī)會，進(jìn)而加重患者的心理、生理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。一般不主張雙側(cè)巨大肺大泡同期處理，一側(cè)病變手術(shù)好轉(zhuǎn)后擇期行另一側(cè)手術(shù)[20]。但對肺功能損害輕-中度，彌漫性肺大泡不嚴(yán)重者，亦可慎重考慮雙側(cè)同期手術(shù)。根據(jù)肺大泡大小不同處理方法常見的有：（1）肺大泡大小在3 cm以下可采用此法；（2）切除法，適用于各種類型的肺大泡[21]。直線切割縫合器的效果確切，術(shù)后肺漏氣的發(fā)生率明顯降低；（3）縫扎，適用于較大單發(fā)肺大泡；（4）灼燒，適用于1～2 cm左右，肺邊緣呈串珠樣改變的肺大泡，此類器械有激光、電刀、超聲刀。有研究表明，胸膜腔粘連范圍與術(shù)后肺漏氣呈正相關(guān)[22]。術(shù)中對胸膜粘連的處理十分重要。胸膜粘連可分為無粘連、膜樣粘連、束帶樣粘連、胼胝樣粘連、廣泛異位粘連。無論是手術(shù)時間還是術(shù)后留置引流管的時間，均受到胸腔內(nèi)粘連情況的影響[23-24]，粘連情況重，則手術(shù)時間及術(shù)后引流時間都延長，從而增加了并發(fā)癥的發(fā)生幾率。對膜性粘連應(yīng)用電刀分離，并充分止血。對那些細(xì)束狀粘連帶應(yīng)用電凝切斷。而胸頂那些粗大粘連帶，應(yīng)先用鈦夾鉗夾，然后再切斷[25]。難以分離的廣泛粘連嚴(yán)重影響手術(shù)操作應(yīng)積極轉(zhuǎn)行開胸手術(shù)。目前主張手術(shù)結(jié)束前反復(fù)注水張肺，對可以病灶也予以結(jié)扎或切除，同時進(jìn)行胸膜固定術(shù)，以減少氣胸復(fù)發(fā)的機(jī)會[26]。由于胸膜切除術(shù)創(chuàng)傷大，盡管效果較好，但是目前在氣胸患者的初次手術(shù)中最常用的還是摩擦固定法[27]。碘酒或者碘伏紗布涂擦壁層也被認(rèn)為是一種有效的方法[28]。胸膜切除常用于氣胸復(fù)發(fā)的再手術(shù)病例。

3.2.3 VATS相關(guān)器械的因素 線性切割吻合器操作便利、切割縫合效果確切大大的節(jié)省了手術(shù)時間，因此在VATS中的應(yīng)用越來越成為常規(guī)。但是器械難免出現(xiàn)質(zhì)量問題，由于釘夾邊緣裂開導(dǎo)致漏氣，文獻(xiàn)報道的高達(dá)1.4%[29]。偶爾也有吻合不牢靠發(fā)生漏氣的情況。這就要求術(shù)者在操作過程中仔細(xì)認(rèn)真的完成每一步，吻合完畢要檢查吻合口的吻合情況，對懷疑漏氣的地方進(jìn)行加針或者重新吻合。通過術(shù)者細(xì)致處理胸腔內(nèi)的粘連，合理使用切割閉合器，切除后仔細(xì)查找漏氣，應(yīng)該可以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 術(shù)后危險因素 術(shù)后危險因素包括：術(shù)后抗生素的合理應(yīng)用，盡量減少院內(nèi)感染的發(fā)生，從而降低術(shù)后感染并發(fā)癥的發(fā)生；做好宣教工作，鼓勵患者充分咳嗽、咳痰，做好翻身拍背等理療的護(hù)理工作，減少肺部感染及肺不張等并發(fā)癥出現(xiàn)；注意觀察病情進(jìn)展，積極處理并發(fā)癥避免產(chǎn)生嚴(yán)重后果的并發(fā)癥的出現(xiàn)[30]。

綜上所述，在臨床工作中，應(yīng)該本著預(yù)防重于治療的原則，才會盡可能將并發(fā)癥降至最低，并且在已發(fā)生并發(fā)癥后，能夠妥善處理而使預(yù)后盡可能最好。

參考文獻(xiàn)

[1] 張鈞，劉玉祥.自發(fā)性氣胸電視胸腔鏡手術(shù)治療的現(xiàn)狀[J].中國微創(chuàng)雜志，2008，8（4）：375-377.

[2] 徐珺，沈新花.電視胸腔鏡手術(shù)配合與體會[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2008，1（2）：95-96.

[3] Ferquson M K， Gaissert H A， Grab J D， et al. Pulmonary complications after lung resection in the absence of chronic obstructive pulmonary disease： the predictive role of diffusing capacity[J]. J Thorac Cardiovasc Surg，2009，138（6）：1297-1302.

[4] Jancovici R， Lang Lazdunski L， Pons F， et al. Complications of video-assisted thoracic surgery： a five-year experience[J]. Ann Thorac Surg，1996，61（2）：533-537.

[5] Yim A P， Liu H P. Complications and failures of video-assisted thoracic surgery： experience from two centers in Asia[J]. Ann Thorac Surg，1996，61（2）：538-541.

[6] 朱成楚，葉加洪，葉中瑞，等.電視胸腔鏡食管癌切除及并發(fā)癥預(yù)防[J].中華胸心血管外科雜志，1999，15（2）：102-103.

[7] Gardilb G， Facciolo F， Giunti R， et al. Videothoracoscopic treatment of primary spontaneous pneumothorax： a 6-year experience[J]. Ann Thorac Surg，2000，69（2）：357-362.

[8] Kaiser L R， B avaria J E. Complications of thoracoscopy[J]. Ann Thorac Surg，1993，56（3）：796.

[9] Solaini L， Bagioni P， Grandi U. Role of videoendoscopy in pulmonary surgery： present experience[J]. Eur J Cardio Thorac Surg，1995，9（2）：65-68.

[10] Krasna M J， Deshmukh S， McLaughlin J S. Complications of thoracoscopy[J]. Ann Thorac Surg，1996，61（1）：1066-1069.

[11] 曲家騏，高昕，侯維平，等.胸腔鏡手術(shù)1264例臨床應(yīng)用體會[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2006，86（33）：2309-2311.

[12] Walker W K， Codispot J M， Soon S Y， et al. Long-term outcomes following VATS lobectomy for non-small cell bronchogenic carcinoma[J]. Eue J Cardiothorac Surg，2003，23（30）：397-402.

[13] 曲家騏，高昕，侯維平，等.預(yù)防胸腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的體會[J].中華胸心血管外科雜志，2005，21（2）：69-71.

[14] 仲崇文，彭笑怒，于曉峰，等.電視胸腔鏡臨床應(yīng)用體會[J].中國內(nèi)鏡雜志，2005，11（1）：58-60.

[15] Wang Z， Lin S L， Li B， et al. Perioperative complications after video-assisted thoracic surgery[J]. Chinese Journal of Surgery，2001，39（5）：359-361.

[16] Jakilsch M T， Bueno R， Swanson S J， et al. New surgical options for elderly lung cancer patients[J]. Chest，1999，116（6 Suppl）：480-485.

[17] 王俊.胸部疾病胸腔鏡全真手術(shù)[M].南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2007：45-51.

[18] Liu H P， Yin A P， Izzat M B， et al. Thoracoscopic surgery for spontaneous pneunothorax[J]. World J Surg，1999，23（11）：1133-1136.

[19] 杜海鵬.自發(fā)性氣胸和縱隔積氣[M].//趙風(fēng)端.普通胸部外科.沈陽：遼寧教育出版社，1999：971-986.

[20] 李標(biāo)，王正，林少林，等.電視胸腔鏡手術(shù)治療巨大肺大皰[J].中國內(nèi)鏡雜志，2003，9（1）：37-38.

[21] 何建行.微創(chuàng)胸外科手術(shù)與圖譜[M].廣州：廣東科技出版社，2005：53-58.

[22] 易定華，主譯.心胸外科并發(fā)癥的預(yù)防與處理[M].西安：第四軍醫(yī)大學(xué)出版社，2005：101-106.

[23] Waller D A， McConnell S A， Rajesh P B. Delayed referral reduces the success of video-assisted thoracoscopic surgery for spontaneous pneumothorax[J]. Respir Med，1998，92（2）：246-249.

[24] Rivo Vazquez J E， Canizares Carretero M A， Garcia Fontan E， et al. Surgical treatment of recurrent spontaneous pneumothorax： what is the optimal timing [J]. Arch Bronconeumol，2004，40（6）：275-278.

[25] 王俊，劉桐林，陳鴻義.胸腔鏡手術(shù)中胸膜粘連的處理[J].中華外科雜志，1994，32（10）：592.

[26] 韋兵，何建行，楊運(yùn)有，等.電視胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸的臨床研究[J].廣東醫(yī)學(xué)，2002，23（9）：586-587.

[27] Gossot D， Galetta D， Stern J B， et al. Results of thoracoscopic pleural abrasion for primary spontaneous pneumothorax[J]. Surg Endosc，2004，18（3）：466-471.

[28] 孫林，吳駿，王立杰，等.電視胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸61例[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8（5）：428-429.

[29] Gomez-Caro A， Moradiellos F J， Larru E， et al. Effectiveness and complications of video-assisted surgery for primary spontaneous pneumothorax[J]. Arch Bronconeumol，2006，42（2）：57-61.

[30] 趙國新，李天陽，谷志龍.電視胸腔鏡輔助治療自發(fā)性氣胸[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（7）：88-89.

（收稿日期：2013-01-23） （本文編輯：王宇）