110例創(chuàng)傷性進行性血胸治療體會

【摘要】 目的：探討創(chuàng)傷性進行性血胸外科治療方法。方法：對本院2007年5月-2012年5月110例創(chuàng)傷性進行性血胸手術治療回顧分析。結果：110例均一次手術止血成功，均痊愈出院，無死亡病例。結論：術前急診CT充分估計出血速度和部位，選擇不同急救手術方法以達到最小創(chuàng)傷并獲最佳治療效果。

【關鍵詞】 外傷； 進行性血胸； 微創(chuàng)治療； 小兒疝修補針

現代胸部外傷中無論是開放性胸外傷或閉合性胸外傷，進行性血胸是比較常見的[1]。筆者所在醫(yī)院于2007年5月～2012年5月共收治創(chuàng)傷性血胸患者366例，其中對110例進行性血胸行急診手術，占30%，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組創(chuàng)傷性進行性血胸患者中男72例，女38例，年齡16～75歲，平均37.1歲，致傷原因：交通事故傷81例，高處墜落傷6例，擠壓傷3例，銳器傷17例，摔傷3例。術前均行急診CT檢查，明確心臟大血管損傷出血6例，明確大量血胸并膈疝22例，術中探查發(fā)現肋間動脈出血42例，肺破裂出血37例，胸廓內動脈出血3例。

1.2 手術方法 術前CT明確心臟大血管出血者6例，均伴有明顯休克癥狀。給予補液糾正休克的同時，采用全麻成功后常規(guī)消毒，取第5、6肋間前外側切口開胸，迅速進入胸腔后，快速清除胸內凝血塊，發(fā)現出血部位后迅速以手指壓住，然后邊縫合修補出血部位邊松開手指。本組5例銳器傷致右心室破裂及1例因車禍胸部擠壓致上腔靜脈破裂出血均搶救成功。術前CT檢查及放置胸腔閉式引流后，估計出血不算兇猛，行胸腔鏡探查共104例。先于傷側第七肋間打孔置入光源探查，再根據需要打一個操作孔。迅速吸除胸內積血和血塊，找到出血部位，若為肺裂傷和膈肌裂傷，可在腔鏡下修補，縫合止血，如全腔鏡下操作有困難，可輔助小切口完成，若胸壁原有開放傷口，可通過原傷口或稍擴大原傷口置入器械完成修補止血。術后于腋后線第6或第7肋間放置胸腔閉式引流管。行胸腔鏡探查若是胸壁出血，可采用小兒疝修補針縫扎止血。先以胸腔鏡為光源，確定要縫扎出血位置。以尖刀刺出皮膚針眼，用弧形小兒疝修補針帶“7”號絲線穿過胸壁將線一端送入胸腔，留線退出弧形針，再從原針眼用夾線小兒疝修補針跨過出血點或相應肋骨，夾出胸腔線端，然后于皮下打結，也可行“8”字縫扎止血。術后放置胸腔閉式引流管。

2 結果

110例均痊愈出院，無死亡病例，均一次手術止血成功。其中前外側切口開胸止血治愈6例，胸腔鏡輔肋小切口止血治愈21例，全腔鏡下行肺及膈肌出血修補11例，胸腔鏡下用小兒疝修補針行胸壁出血結扎止血治愈72例。術后CT復查，無胸腔積液，肺復張良好，住院6～21 d，平均住院12 d，術后置胸腔引流管1～5 d，平均2.2 d，術后引流量100～300 ml。

3 討論

對嚴重胸部外傷的患者應及時采用CT掃描，可以及時明確病變的部位、性質、程度，迅速明確診斷，及時進行手術，搶救危重患者的生命，提高治愈率，避免在檢查過程中反復翻動患者加重病情或死亡，導致糾紛發(fā)生。CT能發(fā)現少量的心包積液及心包破裂積氣，可及時進行手術，CT對胸腹外傷所致的膈疝具有重要診斷價值[2]。利用CT檢查或放置胸腔閉式引流管可確診進行性血胸。胸腔閉式引流簡單易行，基本不受患者呼吸狀況的限制，明確診斷后，主張優(yōu)先放置胸腔閉式引流管，胸腔閉式引流管通暢直徑約1 cm左右。較粗，引流通暢且不易阻塞；可以盡早引出積血，減輕其對肺的壓迫，同時便于通過引流量估計出血情況[3]。進行性血胸患者多伴有休克癥狀，應在抗休克同時進行手術，而不是等待血壓平穩(wěn)，完全脫離休克后手術，否則患者就可能有生命危險[4]。

胸內大出血是創(chuàng)傷早期死亡重要原因之一，出血的來源有：（1）心臟或大血管損傷；（2）胸壁血管損傷，多見于肋間動靜脈，膈肌破裂出血及胸廓內血管損傷出血；（3）肺組織損傷出血。其血流多來自體循環(huán)，加上胸腔內負壓，一旦出血不易停止，常造成大出血，危及生命。因此，外科手術是治療進行性血胸的最主要的手段[5]。針對不同的出血情況，采取相應的微創(chuàng)急救手術，可起到良好的治療效果，減輕患者痛苦，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。當CT檢查見傷后短時間內胸腔有大量血胸，又發(fā)現心臟大血管損傷征象，應盡快抗休克同時開胸止血，心臟大血管容易損傷部位多靠前縱隔，故開胸時取5、6肋間前外側小切口。經前外側肋間切口胸壁軟組織較薄，創(chuàng)傷小，出血少，多數患者出血在3～10 ml，進胸時間快，一般2～5 min[6]。此處肌肉少，小切口就可暴露前縱隔滿意，可迅速找到出血部位，壓迫出血點后，修補縫合。本組5例右心室銳器穿通傷，右心室創(chuàng)口長1.5～3 cm，1例胸部擠壓致上腔靜脈破裂約2.5 cm創(chuàng)口，經此切口，從開胸到成功止血，只需3～7 min，平均5 min。此6例患者在充分止血后，休克癥狀逐漸得到改善。當術前考慮為胸壁血管損傷或肺損傷出血的進行性血胸，若補充血容量后血壓尚能維持穩(wěn)定，應先行胸腔鏡探查。近年來，以VATS為代表的胸部微創(chuàng)外科手術得到了不斷的改良和完善，它的適應證不斷擴大并逐漸取代某些傳統(tǒng)開胸手術[7]。使用胸腔鏡治療胸部外傷使得臨床上傳統(tǒng)的觀察等待變得更加積極主動，并且以微創(chuàng)技術直觀地了解心、肺、膈肌、縱隔及氣管、食管等損傷部位和程度，縮短了診斷時間，為患者的及時治療贏得了時間。胸腔鏡手術入胸時間短，可以及時清除胸內積血和血塊[8]。VATS可對胸內損傷、出血等進行準確的評估，并做相應治療[9]。血胸合并肺破裂或膈肌破裂在全胸腔鏡下完成困難時，采用輔助小切口完成同樣達到微創(chuàng)效果。胸腔鏡探查確定胸壁出血者，采用腔鏡作光源，觀察胸內壁出血情況，小兒疝修補針縫扎出血部位，是止血牢靠、有效，又簡易微創(chuàng)的止血方法。對胸壁較厚、肋間隙較小閉合性損傷或胸壁小傷口限制的患者能快速縫扎止血，無須擴創(chuàng)，操作時間短，比傳統(tǒng)半圓弧形針縫扎更有優(yōu)勢。相比腔鏡下常用鈦釘夾閉斷裂血管或電凝止血可能出現術后結痂脫落造成出血更加可靠。

參考文獻

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（收稿日期：2012-11-15） （本文編輯：連勝利）