旋轉(zhuǎn)式伽瑪?shù)堵?lián)合全腦放療治療腦轉(zhuǎn)移瘤

【摘要】 目的：探討頭部伽瑪?shù)堵?lián)合全腦放療治療腦轉(zhuǎn)移瘤的療效。方法：將120例1～5個腦轉(zhuǎn)移瘤患者隨機(jī)（根據(jù)入院先后順序，每組一例）分為兩組，實(shí)驗(yàn)組60例，患者接受全腦放療30 Gy/15 f/3 w，后加旋轉(zhuǎn)式頭部伽瑪?shù)吨委?2～16 Gy/1f（WBRT+SRS組）；對照組60例，患者接受全腦放療40 Gy/20 f/4 w（WBRT組）。觀察兩組患者的臨床效果和并發(fā)癥，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，分析兩組患者的1年局部控制率和1年生存率。結(jié)果：兩組患者均取得良好效果，未出現(xiàn)嚴(yán)重毒副作用；實(shí)驗(yàn)組和對照組1年局部控制率分別為83.6%、24.3%；1年生存率分別為64.7%、20.1%。實(shí)驗(yàn)組1年局部控制率和1年生存率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），且無明顯不良反應(yīng)。結(jié)論：頭部伽瑪?shù)堵?lián)合全腦放療治療腦轉(zhuǎn)移瘤患者，安全有效，可明顯提高腦轉(zhuǎn)移瘤患者的1年局部控制率和1年生存率。

【關(guān)鍵詞】 腦轉(zhuǎn)移瘤； 旋轉(zhuǎn)式頭部伽瑪?shù)叮?全腦放療

惡性腫瘤約有20%～40%可發(fā)生腦轉(zhuǎn)移[1-2]，其中50%的患者死于各種腦轉(zhuǎn)移瘤所致并發(fā)癥[3]，腦轉(zhuǎn)移瘤如果不治療，中位生存期僅為1～2個月[4]。自1954年以來，全腦放療一直是腦轉(zhuǎn)移瘤的主要治療手段，治療后中位生存期可延長至3～6個月[5]，隨著放射治療技術(shù)的不斷發(fā)展，立體定向放射外科（SRS）技術(shù)逐漸成熟，對于提高腦轉(zhuǎn)移患者的局部控制率及生存率起到了積極的作用[6]。本文中筆者對本院收治的腦轉(zhuǎn)移患者采用全腦放療后加旋轉(zhuǎn)式頭部伽瑪?shù)吨委煟╓BRT+SRS）的方法治療，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組120例腦轉(zhuǎn)移瘤患者，其中男70例，女50例；年齡32～86歲，中位年齡63歲。所選患者均有原發(fā)腫瘤的病理學(xué)依據(jù)；腦轉(zhuǎn)移瘤的最大直徑≤5 cm；腦轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目為1～5個；無腦放療病史；無放療禁忌證。其中原發(fā)腫瘤中非小細(xì)胞肺癌52例，食管癌24例，乳腺癌16例，小細(xì)胞癌10例，結(jié)腸癌8例，宮頸癌6例，肝癌4例。隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，每組60例。實(shí)驗(yàn)組中男23例，女27例，<63歲者32例，>63歲者28例。腦轉(zhuǎn)移瘤單發(fā)者6例，多發(fā)者54例；對照組中男37例，女23例，<63歲者26例，>63歲者34例。腦轉(zhuǎn)移瘤單發(fā)者4例，多發(fā)者56例。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 實(shí)驗(yàn)組采用WBRT+SRS治療，對照組采用單純WBRT治療。具體，實(shí)驗(yàn)組采用ELEKTA直線加速器6 mV X線，患者仰臥位，熱塑模將患者固定于治療頭架后，進(jìn)行顱腦CT掃描（層厚3 mm），將圖像傳輸至TPS工作站進(jìn)行規(guī)劃，制定全腦適型計(jì)劃，兩野對穿照射，30 Gy/15 f/3 w，將計(jì)劃傳輸至治療機(jī)進(jìn)行治療；全腦放療結(jié)束后后第2天立即給予頭部伽瑪?shù)吨委?，使用OUR-XGD型旋轉(zhuǎn)式頭部伽瑪?shù)?，在局麻下安裝立體定位框架，通過螺絲將定位框架與顱骨形成剛性連接，經(jīng)MRI 2～3 mm層厚增強(qiáng)掃描，將圖像傳輸至OUR伽瑪?shù)禩PS治療計(jì)劃系統(tǒng)，配準(zhǔn)定位坐標(biāo)點(diǎn)，勾畫外輪廓、靶區(qū)及需要保護(hù)的重要器官，進(jìn)行規(guī)劃，用40%～60%的等劑量曲線包繞腫瘤，周邊劑量12～16 Gy，中心劑量30～40 Gy。放療開始后常規(guī)給予脫水及激素治療，并根據(jù)病情逐漸減量。對照組采用ELEKTA直線加速器6 mV X線，患者仰臥位，熱塑模將患者固定于治療頭架后，進(jìn)行顱腦CT掃描（層厚3 mm），將圖像傳輸至TPS工作站進(jìn)行規(guī)劃，制定全腦適型計(jì)劃，兩野對穿照射，40 Gy/20 f/4 w，將計(jì)劃傳輸至治療機(jī)進(jìn)行治療，放療開始后常規(guī)給予脫水及激素治療，并根據(jù)病情逐漸減量。

1.3 觀察指標(biāo) 所有病例均采用電話隨訪1年以上，隨訪率100%。主要觀察指標(biāo)為1年生存率及1年局控率，次要觀察指標(biāo)為急性和晚期放射損傷。

1.4 療效評價(jià) 參照WHO轉(zhuǎn)移瘤雙徑測量法，完全緩解：病灶完全消失；部分緩解：腫塊縮小>50%；無變化：腫塊縮小<50%或增大<25%；進(jìn)展：一個或多個病變增大>25%，或出現(xiàn)新病變。毒副反應(yīng)采用RTOG急性及晚期放射損傷分級標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，對數(shù)據(jù)進(jìn)行完全隨機(jī)設(shè)計(jì)資料的單因素方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 所有患者均按計(jì)劃完成治療，定期復(fù)查，實(shí)驗(yàn)組1年生存率和1年局控率為64.7%、83.6%，明顯高于對照組的20.1%、24.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

2.2 生活質(zhì)量KPS評分評定結(jié)果 肢體運(yùn)動改善，語言障礙、頭暈、頭痛改善。

2.3 不良反應(yīng) 急性反應(yīng)：惡心、嘔吐20例（16.7%），實(shí)驗(yàn)組9例，對照組11例；肢體乏力4例（3.3%），實(shí)驗(yàn)組1例，對照組3例；癲癇2例（1.2%），均為實(shí)驗(yàn)組，為局灶型發(fā)作，一過性癥狀，治療后可緩解；亞急性反應(yīng)：脫發(fā)，所有患者均在放療開始后2周出現(xiàn)脫發(fā)，治療結(jié)束后4個月，頭發(fā)生長正常；慢性反應(yīng)：放療相關(guān)水腫3例，實(shí)驗(yàn)組2例，對照組1例，水腫發(fā)生與腫瘤組織位置有關(guān)，且經(jīng)過對癥脫水及激素治療后，均很快緩解。

3 討論

腦轉(zhuǎn)移瘤是顱內(nèi)最常見的惡性腫瘤之一，其影像學(xué)特點(diǎn)是小結(jié)節(jié)、大水腫，且病灶多呈球形有假性胞膜，侵襲性小[7]。以前部分學(xué)者認(rèn)為，全腦放療（WBRT）能殺傷腦轉(zhuǎn)移瘤的周圍浸潤細(xì)胞，所以WBRT一直是多發(fā)腦轉(zhuǎn)移的主要治療手段，但因此帶來的放射性腦損傷如智力、智商低下，下丘腦功能低下等，明顯影響患者的生存質(zhì)量[8]；近年來立體定向放射外科（SRS）在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用，SRS是應(yīng)用立體定向方法，對顱內(nèi)病灶行三維定位，將電離輻射聚焦于腫瘤組織內(nèi)，使局部組織或腫瘤產(chǎn)生永久性不可恢復(fù)的損傷而達(dá)到臨床治療目的。但是單純行SRS治療，往往會出現(xiàn)復(fù)發(fā)或新的轉(zhuǎn)移灶，這可能是腦轉(zhuǎn)移灶周圍有亞臨床病灶存在，SRS治療陡減的劑量分部使腫瘤邊緣受量較低，亞臨床病灶可能存活；腦轉(zhuǎn)移的原發(fā)灶多為低分化腫瘤，一次照射后不久可能就出現(xiàn)新的病灶有關(guān)。本組病例首先給予30 Gy的WBRT，然后立即給予SRS治療，無論從1年局控率還是1年生存率都明顯優(yōu)于單純WBRT，同時(shí)未發(fā)生需中斷治療的急性放射性損傷，在遠(yuǎn)期并發(fā)癥方面也未發(fā)現(xiàn)腦壞死等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

綜上所述，30 Gy的WBRT，不僅損傷小，而且在預(yù)防新病灶出現(xiàn)方面起了很大作用，同時(shí)使多數(shù)轉(zhuǎn)移瘤體積有一定程度的縮小，使SRS治療更容易，彌補(bǔ)了SRS周邊劑量低的缺點(diǎn)。對于腦轉(zhuǎn)移瘤，旋轉(zhuǎn)式頭部伽瑪?shù)堵?lián)合全腦放療，不僅能夠很好的控制腫瘤，減少復(fù)發(fā)，并且把腦損傷的程度降到最低。

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（收稿日期：2012-11-29） （本文編輯：連勝利）