曲安奈德玻璃體腔注射治療年齡相關(guān)性黃斑變性

【摘要】 目的：觀察玻璃體眼內(nèi)注射曲安奈德（TA）在年齡相關(guān)性黃斑變性中的療效。方法：確診為年齡相關(guān)性黃斑變性的患者30例45眼，給予眼內(nèi)注射TA注射液4 mg（0.1 ml）。術(shù)后1、3、6個(gè)月定期隨訪，觀察患者術(shù)后視力變化及新生血管膜大小改變，并對(duì)藥物本身相關(guān)的潛在并發(fā)癥進(jìn)行監(jiān)測。結(jié)果：11例患者（單眼患者5例，雙眼患者6例）17眼完成術(shù)后6個(gè)月的隨訪，視力<0.1者4眼，0.1～0.5者11眼，>0.5者2眼。36眼術(shù)后視力有所提高，15眼視力達(dá)0.5以上。術(shù)后6個(gè)月的隨訪，17眼的新生血管膜面積明顯縮小，但與術(shù)后3個(gè)月的隨訪相比，無明顯變化。結(jié)論：曲安奈德眼內(nèi)注射治療AMD是安全有效的，并且在術(shù)后三個(gè)月時(shí)效果最佳。

【關(guān)鍵詞】 曲安奈德； 年齡相關(guān)性； 黃斑變性

年齡相關(guān)性黃斑變性（age-related macular degeneration，AMD）亦稱老年性黃斑變性，是視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞和神經(jīng)視網(wǎng)膜退行性變?cè)斐傻囊环N不可逆性視力下降或喪失的疾病。多發(fā)生于50歲以上的患者，是一種嚴(yán)重威脅年齡相關(guān)性人視功能的眼底病變。在英、美等發(fā)達(dá)國家是65歲以上老年人，致盲眼病中最常見的原因[1]。在我國，由于人口趨于老齡化，其他致盲原因得到或加強(qiáng)了控制，老年性黃斑變性亦日益成為重要致盲的眼病[2]。因其病因不明，治療棘手，現(xiàn)已成為國內(nèi)外研究的熱點(diǎn)。筆者所在科為30例50歲以上有典型脈絡(luò)膜新生血管（CNV）的、視力在0.1或0.1以上的年齡相關(guān)性黃斑變性患者的45眼，進(jìn)行玻璃體腔注射曲安奈德4 mg，并觀察其治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年2-8月在本院眼科就診，經(jīng)過視力等常規(guī)眼科檢查、雙目間接檢眼鏡和熒光素眼底血管造影（FFA）檢查確診為滲出型AMD，而且同意進(jìn)行玻璃體腔注射曲安奈德治療的患者30例45眼，其中雙眼患者15例，單眼患者15例。年齡均在50歲以上。自覺視力下降到就診時(shí)病程為6 d～2年。治療前視力：45眼中，<0.1者31眼，0.1～0.5者10眼，>0.5者4眼?；佳劬馇喙庋邸⒚黠@的白內(nèi)障、屈光不正和玻璃體混濁。

1.2 方法 玻璃體腔注射曲安奈德的操作在無菌手術(shù)室中進(jìn)行，手術(shù)按照內(nèi)眼手術(shù)的要求準(zhǔn)備。搖勻藥液，用1 ml空針抽取曲安奈德0.1 ml即4 mg，用0.9%氯化鈉注射液稀釋至1 ml，待曲安奈德沉淀后棄去上清液。眼部清潔消毒，2%利多卡因行球后麻醉，置開瞼器推開上下眼瞼，以避免注射針頭接觸睫毛或瞼緣，角膜緣后3.5～4.0 mm處局部再次消毒，更換注射器針頭，針頭向球心方向刺入眼內(nèi)，經(jīng)瞳孔觀察確定針頭位于玻璃體內(nèi)，緩慢推注0.1 ml藥液，退出針頭，同時(shí)以棉棒壓迫針眼片刻，并指測眼壓，觀察眼底。如眼壓明顯高，則可行前房穿刺抽取少量房水降眼壓。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后1、3、6個(gè)月定期隨訪，觀察患者術(shù)后視力變化及新生血管膜大小改變，并對(duì)藥物本身相關(guān)的潛在并發(fā)癥進(jìn)行監(jiān)測，如眼壓變化、白內(nèi)障進(jìn)程、視網(wǎng)膜脫離、玻璃體出血和眼內(nèi)炎等。

2 結(jié)果

2.1 視力 30例患者45眼均完成術(shù)后1個(gè)月的隨訪，視力<0.1者14眼，0.1～0.5者16眼，>0.5者15眼；26例患者（單眼患者12例，雙眼患者14例）40眼完成術(shù)后3個(gè)月的隨訪，視力<0.1者7眼，0.1～0.5者20眼，>0.5者13眼；11例患者（單眼患者5例，雙眼患者6例）17眼完成術(shù)后6個(gè)月的隨訪，視力<0.1者4眼，0.1～0.5者11眼，>0.5者2眼。36眼術(shù)后視力有所提高，15眼視力達(dá)0.5以上。

2.2 新生血管膜面積 45眼均行眼底熒光造影（fundus fluoreseein angiography，F(xiàn)FA）檢查。術(shù)后1個(gè)月的隨訪，45眼中2眼新生血管膜面積明顯縮??；術(shù)后3個(gè)月的隨訪，40眼中38眼新生血管膜面積明顯縮?。恍g(shù)后6個(gè)月的隨訪，17眼的新生血管膜面積與術(shù)后3個(gè)月的隨訪相比，無明顯變化。

2.3 藥物相關(guān)并發(fā)癥 術(shù)后1眼一過性眼壓增高，術(shù)后3個(gè)月1眼眼壓增高，對(duì)癥治療后緩解；45眼均未見白內(nèi)障的發(fā)展，未見視網(wǎng)膜脫離、玻璃體出血和眼內(nèi)炎的發(fā)生。

3 討論

AMD是50歲以上人群的最常見的致盲眼病之一。隨著人口的老齡化，AMD的發(fā)病率也逐年增加，據(jù)統(tǒng)計(jì)在55～64歲人群中患病率是0.20%，>85歲則上升為13.00%，滲出型AMD發(fā)病率從0.71%上升到5.80%。臨床上將AMD分為萎縮型和滲出型兩大類，10%～20%的AMD為滲出型，而AMD中80%～90%的嚴(yán)重視力障礙是由滲出型引起的，因此，滲出型是AMD致盲的主要類型。滲出型最為重要的體征為漿液性和出血性的視網(wǎng)膜脫離或視網(wǎng)膜色素上皮脫離，此與CNV的產(chǎn)生發(fā)展密切相關(guān)。CNV在一定條件下形成，突破Bruch膜進(jìn)入視網(wǎng)膜色素上皮層下乃至神經(jīng)上皮下，成為新生血管膜，新生血管結(jié)構(gòu)與毛細(xì)血管類似，可引起滲出、出血、瘢痕形成等一系列病變，導(dǎo)致視功能嚴(yán)重?fù)p害。玻璃體腔注射曲安奈德（TA）治療年齡相關(guān)性黃斑變性是近幾年來報(bào)告的一種新方法，這是一種經(jīng)濟(jì)而又有一定療效的方法。越來越廣泛地被用于治療年齡相關(guān)性黃斑變性引起的黃斑水腫，國外已有較多成功的報(bào)道[3-6]。

曲安奈德（triamcinolone acetonide）是一種人工合成的含氟長效腎上腺素糖皮質(zhì)激素，作為激素的一類，其具有以下藥理作用：抗炎作用、抗休克作用、免疫抑制作用。它無論在活體內(nèi)還是在活體外均能抑制成纖維細(xì)胞生長因子（bFGF）誘導(dǎo)的視網(wǎng)膜內(nèi)皮細(xì)胞的增殖，從而抑制新生血管的生長。將其應(yīng)用于眼科治療黃斑變性，從理論上講，可以抑制CNV的生長，從而阻止新生血管膜的形成，阻止黃斑變性的惡性進(jìn)展。

對(duì)于視網(wǎng)膜下新生血管膜的變化，筆者應(yīng)用FFA進(jìn)行評(píng)價(jià)。事實(shí)上對(duì)于新生血管膜明顯的病例，檢眼鏡也只能偶爾窺見，F(xiàn)FA卻能在檢眼鏡檢出黃斑損害之前發(fā)現(xiàn)病變，在黃斑部脫離出現(xiàn)或出現(xiàn)之前就把這種膜識(shí)別出來，這對(duì)于防止嚴(yán)重視力損害具有一定價(jià)值。因此，對(duì)于臨床疑診AMD患者應(yīng)進(jìn)行FFA，以便早期發(fā)現(xiàn)CNV，及時(shí)進(jìn)行相關(guān)治療。同時(shí)術(shù)后進(jìn)行FFA檢查，能很好地觀察新生血管膜的變化，對(duì)疾病的治療與轉(zhuǎn)歸提供重要的理論依據(jù)。

筆者應(yīng)用曲安奈德進(jìn)行眼內(nèi)注射治療AMD，通過嚴(yán)格的無菌手術(shù)操作、認(rèn)真仔細(xì)的術(shù)前檢查以及術(shù)后定期的隨訪，得出如下結(jié)論，曲安奈德眼內(nèi)注射治療AMD在3個(gè)月時(shí)，效果最佳，然后隨著藥效減弱，曲安奈德對(duì)新生血管的抑制作用隨之減弱。6個(gè)月時(shí)病灶無明顯改變。曲安奈德只能抑制新生血管的生長，延緩年齡相關(guān)性黃斑變性的發(fā)展，卻不能根除頑固的CNV。目前，全球各國也沒有一種藥物能將其根治。也許眼內(nèi)重復(fù)注射曲安奈德是一條不錯(cuò)的治療路徑，但是術(shù)后高眼壓及其他并發(fā)癥依然是不可避免的問題[7-9]。若重復(fù)注射，各國醫(yī)生均是在3～6個(gè)月之后施行。各種病因引起的黃斑水腫眼內(nèi)注射曲安奈德后均有復(fù)發(fā)，如初次治療后視力提高，于3個(gè)月后可再次注藥，仍然有效[10]。重復(fù)注射的時(shí)機(jī)在筆者隨后的臨床觀察中會(huì)進(jìn)一步總結(jié)。

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（收稿日期：2012-11-28） （本文編輯：連勝利）