應(yīng)用Mipo技術(shù)治療NeerⅡ型肱骨近端骨折

【摘要】 目的：探討應(yīng)用微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)結(jié)合肱骨近端鎖定加壓鋼板治療NeerⅡ型肱骨近端骨折的療效及手術(shù)體會(huì)。方法：回顧性分析2009年1月-2011年10月應(yīng)用MIPO技術(shù)以肱骨近端鎖定加壓鋼板經(jīng)三角肌入路治療的20例NeerⅡ肱骨近端骨折。骨折按Neer分型為Ⅱ型。對(duì)骨折復(fù)位和內(nèi)固定物位置進(jìn)行觀察各隨訪，記錄骨折愈合時(shí)間、肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分。結(jié)果：20例患者術(shù)后獲得13～27個(gè)月（平均16.7個(gè)月）隨訪。術(shù)后骨折均獲愈合愈合時(shí)間為8～19周，平均10.6周，無骨不連，未發(fā)生肱骨頭壞死及腋神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。患肢功能按Neer功能評(píng)分平均為88.7分。優(yōu)14例，良3例，可3例。優(yōu)良率85%。結(jié)論：應(yīng)用MIPO技術(shù)以LPHP治療肱骨近端NeerⅡ型骨折創(chuàng)傷小，固定可靠，可早期功能鍛煉，功能恢復(fù)好，是治療肱骨外科頸骨折的一種較好方法。

【關(guān)鍵詞】 肱骨骨折； 近端； 鎖定加壓鋼板； MIPO技術(shù)

肱骨近端是肩關(guān)節(jié)的重要組成結(jié)構(gòu)，也是老年人常見的骨折部位，切開復(fù)位內(nèi)固定可以用于治療移位的肱骨近端骨折，但傳統(tǒng)的鋼板、螺釘系統(tǒng)治療此類骨折失敗率高[1-3]。特定設(shè)計(jì)的肱骨近端鎖定接骨板（Locking proximal humerus plate，LPHP）可以達(dá)到穩(wěn)定的固定，應(yīng)用LPHP經(jīng)三角肌劈腿開入路可有效避免腋神經(jīng)損傷。2009年1月-2011年10月筆者應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮接骨技術(shù)（Minimally Invasive Plate Osteosynthesis，MIPO）及LPHP治療20例移位的NeerⅡ型肱骨近端骨折，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組20例，男8例，女12例。年齡52～74歲，平均65.1歲。致傷原因：滑倒摔傷15例，高處墜落2例，交通傷3例。合并肺挫傷1例，本組患者均無開放骨折。骨折根據(jù)Neer分型[4]均為Ⅱ型肱骨近端骨折，均為新鮮骨折，無病理骨折。受傷至手術(shù)時(shí)間為2～12 d，平均4.5 d。

1.2 手術(shù)方法 17例患者采用插管全身麻醉，3例患者采用神經(jīng)阻滯麻醉。取“海灘椅”臥位，患肢側(cè)肩胛骨部墊高。術(shù)前麻醉下行患肩中立位軸向牽引，試行骨折手法復(fù)位，利用軟組織合葉作用使骨折移位程度減少，以利于術(shù)中復(fù)位的操作。行肩峰下前外側(cè)入路，切口長(zhǎng)度控制在肩峰下5 cm內(nèi)，順肌纖維方向縱行劈開三角肌，可在三角肌遠(yuǎn)端縫線固定以防止術(shù)中反復(fù)操作損傷腋神經(jīng)，銳性切開崗上肌腱暴露肱骨結(jié)節(jié)及骨折端。應(yīng)用旋轉(zhuǎn)牽引復(fù)位及克氏針置入骨折近端充當(dāng)Joystick進(jìn)行撬撥，注意恢復(fù)頸干角及肱骨頭的后傾角，C型臂透視下確認(rèn)軸線位置良好，再多枚克氏針臨時(shí)固定。在骨膜與肌層間建立工作通道，注意保證貼近骨膜進(jìn)行隧道的建立，從而避免腋神經(jīng)的損傷，經(jīng)皮LPHP置入在骨膜表面，鋼板近端置入大結(jié)節(jié)下約5 mm。此時(shí)用克氏針暫時(shí)固定骨折端，經(jīng)導(dǎo)向器于LPHP近端鉆孔，測(cè)量深度后選擇合適長(zhǎng)度的鎖定螺釘固定，在LPHP的遠(yuǎn)端相應(yīng)皮膚做小切口，通過C型臂透視下進(jìn)行遠(yuǎn)端螺釘?shù)逆i定并再次檢查骨折復(fù)位情況及保證鋼板螺釘置入位置良好。拔除臨時(shí)固定的克氏針，縫合可能存在的肩袖損傷，止血后逐層關(guān)閉切口。本組病例中有4例進(jìn)行了自體骨移植以支撐肱骨頭。

1.3 術(shù)后處理及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后常規(guī)抗感染、消腫處理，骨質(zhì)疏松者給予抗骨質(zhì)疏松治療。術(shù)后第1天開始鐘擺、前屈及外旋肩關(guān)節(jié)等被動(dòng)活動(dòng)，在無痛原則下逐漸恢復(fù)其活動(dòng)范圍。影像學(xué)檢查證實(shí)骨折初步愈合后進(jìn)行抗阻肌力強(qiáng)化訓(xùn)練。術(shù)后功能按Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]從肩關(guān)節(jié)疼痛、功能活動(dòng)度、解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)等方面進(jìn)行評(píng)分：總分>90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差。

2 結(jié)果

本組所有患者術(shù)后均獲得13～27個(gè)月（平均16.7個(gè)月）隨訪。手術(shù)切口均一期愈合。術(shù)后6個(gè)月隨訪，骨折均獲愈合，X光片示所有螺釘接骨板位置良好，骨折復(fù)位良好，隨訪無骨不連、內(nèi)固定物松脫，感染等并發(fā)癥，無畸形愈合患者，未發(fā)生肱骨頭壞死及腋神經(jīng)損傷、肩峰下撞擊綜合癥等并發(fā)癥。骨折愈合時(shí)間為8～19周，平均10.6周。按Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分平均為88.7分。優(yōu)14例，良3例，可3例。優(yōu)良率85%。

3 討論

肱骨近端骨折約占全身骨折的5%，以老年女性多見，隨著人口老齡化，肱骨近端骨折的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，約40%的肱骨近端骨折是移位的NeerⅡ型骨折，需要手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定治療[1-3]。肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)經(jīng)三角肌胸大肌入路是肱骨近端骨折經(jīng)典的手術(shù)入路，但該入路存在切口長(zhǎng)，置入內(nèi)植物時(shí)需廣泛的軟組織剝離和切斷部分三角肌等缺點(diǎn)，由此會(huì)導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)前屈及上舉力量減弱影響肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[6]；采用三角肌胸大肌入路治療外側(cè)的大結(jié)節(jié)撕脫骨折時(shí)往往要離斷前方的三角肌并廣泛剝離骨折周邊組織，不僅造成手術(shù)困難，也是術(shù)后骨折不愈合的主要原因。而經(jīng)三角肌劈開入路如肩峰下切口過長(zhǎng)，則會(huì)損傷腋神經(jīng)導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)外展功能障礙，因此腋神經(jīng)的解剖位置限制了該入路的應(yīng)用[7]。本組患者均采用肩關(guān)節(jié)前外側(cè)經(jīng)三角肌入路，手術(shù)切口均不超過肩峰下5 cm。近年來，隨著骨折內(nèi)固定材料和微創(chuàng)經(jīng)皮接骨技術(shù)的發(fā)展，應(yīng)用LPHP經(jīng)三角肌入路治療移位的NeerⅡ型肱骨近端骨折逐漸增多，其符合微創(chuàng)原理，骨折愈合率高，術(shù)后功能恢復(fù)快，凸顯了其微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)[8-9]。

在MIPO技術(shù)應(yīng)用中，復(fù)位是手術(shù)的重點(diǎn)，其機(jī)械原理是利用骨干和干骺端施加軸向牽引力，利用肌肉軟組織的合葉作用提供間接復(fù)位，因?yàn)闋坷构撬閴K向所要求的方向排列，緊繃的肌肉有向心壓力，使骨折塊復(fù)位。通過MIPO手術(shù)方法，不游離骨折塊，保護(hù)骨折塊血供以及骨折塊間的軟組織聯(lián)系，利用克氏針充當(dāng)Joystick進(jìn)行撬撥，必要時(shí)骨鉤牽拉復(fù)位。在C臂透視下確定復(fù)位完成后，快速用克氏針臨時(shí)固定，置入LPHP。

LPHP是專門設(shè)計(jì)用于治療肱骨近端骨折的解剖鎖定鋼板，外形和弧度與肱骨近端外側(cè)的解剖形態(tài)匹配，無需塑形，敷貼性好，使手術(shù)操作簡(jiǎn)單。LPHP近端有多角度方向固定的鎖定孔，近端鎖定孔不需全部置入螺釘，根據(jù)患者骨質(zhì)疏松程度，一般置入4～5枚不同角度的鎖定螺釘，螺釘?shù)慕嵌缺M量分散。于肱骨頸下方斜向上內(nèi)側(cè)置入一枚螺釘能提供內(nèi)側(cè)柱的支撐，能更好的維持骨折的復(fù)位及穩(wěn)定性。對(duì)于內(nèi)側(cè)無支撐的病例，給予自體髂骨植入以提供內(nèi)側(cè)支撐。鋼板近端有可縫合肩袖及軟組織的小孔，手術(shù)中可利用這些小孔置入克氏針臨時(shí)固定。經(jīng)近端多角度鎖定孔固定肱骨頭，通過提供角度穩(wěn)定性增加螺釘在松質(zhì)骨中的把持力。鋼板遠(yuǎn)端的螺釘孔通常為加壓和鎖定結(jié)合，注意螺釘分散分布，避免應(yīng)力集中。與傳統(tǒng)鋼板相比，LPHP可提供很好的角度穩(wěn)定，側(cè)壁支撐作用及良好的應(yīng)力分散效果，尤其適用于骨質(zhì)疏松患者骨折的固定，由于螺釘與鋼板之間的整體鎖定，鋼板螺釘一體化，使整個(gè)內(nèi)置物的把持能力明顯優(yōu)于傳統(tǒng)加壓鋼板，有效防止了骨折再次移位和復(fù)位丟失，穩(wěn)定性明顯優(yōu)于傳統(tǒng)鋼板，術(shù)后可早期進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，為傷肩關(guān)節(jié)功能得到最大恢復(fù)提供良好條件。鋼板遠(yuǎn)端設(shè)計(jì)為楔形，便于從三角肌深面插入，跨過干骺段達(dá)骨折遠(yuǎn)端，是應(yīng)用MIPO技術(shù)理想的內(nèi)固定材料。

在整個(gè)手術(shù)過程中，只有在良好的復(fù)位后才能置入鋼板，術(shù)中一定反復(fù)透視檢查頸干角及肱骨頭的后傾角是否恢復(fù)。經(jīng)皮放置LPHP時(shí)確保緊貼骨膜插入，對(duì)三角肌的牽拉不能過度，避免損傷腋神經(jīng)；LPHP的高度不要超過大結(jié)節(jié)的中上1/3部位，應(yīng)位于大結(jié)節(jié)下約5 mm，以避免術(shù)后肩峰撞擊的發(fā)生；另LPHP放置的位置一定要避開肱三頭肌長(zhǎng)頭的肌間溝，避免術(shù)后肱二頭肌長(zhǎng)頭腱磨損，這也是保證術(shù)后很好進(jìn)行功能訓(xùn)練的關(guān)鍵。

三角肌是肩關(guān)節(jié)外展最重要的動(dòng)力肌肉，但只有當(dāng)肩關(guān)節(jié)外展至約15°后，其才開始發(fā)揮作用，之前主要由崗上肌發(fā)揮始動(dòng)作用，術(shù)中注意修復(fù)切開的崗下肌腱。順肌纖維方向劈開而不切斷三角肌，不會(huì)明顯影響三角肌的功能。腋神經(jīng)為三角肌的單一支配神經(jīng)，起自臂叢神經(jīng)后束并與旋肱后動(dòng)脈伴行，出四邊孔后走行于三角深面，發(fā)出肌支及皮支。Gardner等[10]通過尸體解剖研究發(fā)現(xiàn)，腋神經(jīng)主干距肩峰的距離為53～71 mm（平均63.3 mm），直視下腋神經(jīng)從肱骨拉開8～20 mm（平均13.4 mm）無張力，腋神經(jīng)的滑動(dòng)性為在肌肉深面插入鋼板提供安全的空間，避免腋神經(jīng)損傷。Cetik等[11]進(jìn)一步研究證明：肩峰前后緣至腋神經(jīng)的距離與個(gè)體的臂長(zhǎng)有關(guān)，肩峰前緣到腋神經(jīng)的平均距離為6.08 cm，而后緣距離為4.87 cm，確定了切開三角肌時(shí)暴露腋神經(jīng)的安全區(qū)域呈四邊形。腋神的走行跨過接骨板的中央，復(fù)位后接骨板中央的螺孔無需固定，也可以避免腋神經(jīng)界面的損傷。Khan等[12]對(duì)14例復(fù)雜性肱骨近端骨折經(jīng)三角肌劈開入路進(jìn)行固定，術(shù)后檢測(cè)三角肌肌力和腋神經(jīng)電生理評(píng)價(jià)，13例無相關(guān)并發(fā)癥，肩關(guān)節(jié)外展功能受限小，1例發(fā)生肱骨頭壞死，但無神經(jīng)損傷證據(jù)。本組患者切口長(zhǎng)度全部限定肩峰下5 cm內(nèi)，且劈開三角肌時(shí)都在遠(yuǎn)端用縫線固定以減少腋神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中操作輕柔，避免過度外展位牽拉三角肌。研究表明順肌纖維方向劈開三角肌4～5 cm沿骨膜肌層間隧道插入接骨板，應(yīng)用MIPO技術(shù)，肩關(guān)節(jié)周圍肌肉軟組織損傷小，三角肌功能無明顯影響，術(shù)后肩外展功能與健側(cè)比較無明顯差異。因此，應(yīng)用三角肌劈開入路是安全的。應(yīng)用MIPO技術(shù)、肱骨近端鎖定加壓鋼材，經(jīng)三角劈開入路治療NeerⅡ型肱骨近端骨折可取得優(yōu)異的臨床效果。良好的復(fù)位、充分透視，鋼板正確的放置是手術(shù)的關(guān)鍵，該方法具有創(chuàng)傷小、固定牢靠、可早期功能鍛煉、骨折愈合率高、功能恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)，是一種安全有效的微創(chuàng)治療方法。

參考文獻(xiàn)

[1] Fakler J K，Hogan C，Heyde C E，et al.Current concepts in the treatment of proximal humeral fractures[J].Orthopedics，2008，31（1）：42-51.

[2] Robinson C M，Christie J.The two-part proximal humeral fracture：a review of operative treatment using two techniques[J].Injury，1993，24（2）：123-125.

[3] Hintermann B，Trouillier H H，Schofer D.Rigid internal fixation of fractures of the proximal humerus in older patients[J].J Bone Joint Surg Br，2000，82（8）：1107-1112.

[4] Neer C S.Displaced proximal humeral fractures I.Classification and evaluation[J].J Bone Joint Surg Am，1970，52（6）：1077-1089.

[5] Neer C S.Displaced proximal humeral fractures：part I.Classification and evaluation[J].Clin Orthop Relat Res，2006，442（2）：77-82.

[6] Gerber C，Werner C M，Vienne P.Internal fixation of complex fractures of the proximal humerus[J].J Bone Joint Surg Br，2004，86 （6）：848-855.

[7] Lill H，Hepp P，Rose T，et al.The angle stable locking-proximal-humerus-plate （LPHP） for proximal humeral fractures using a small anterior-lateral-deltoid-splitting-approach-technique and first results[J].Zentralbl Chir，2004，129（1）：43-48.

[8] Sommer C，Gautier E，Muller M，et al.First clinical results of locking compression plate（LCP）[J].Injury，2003，34（2）：43-54.

[9] Plecko M，Kraus A.Internal fixation of proximal humerus fractures using the locking proximal humerus plate[J].Oper Orthop Ttaumatol，2005，17（1）：25-50.

[10] Gardner M J，Griffith M H，Dines J S，et al.The extended anterolateral acromial approach allows minimally invasive access to the proximal humerus[J].Clin Orthop Relat Res，2005，434（1）：123-129.

[11] Cetik O，Uslu M，Acar H I，et al.Is there a safe area for the axillary nerve in the deltoid muscle？A cadaveric study[J].J Bone Joint Surg Am，2006，88（11）：2395-2399.

[12] Khan L A，Robinson C M，Will E，et al.Assessment of axillary nerve function and functional outcome after fixation of complex proximal humeral fractures using the extended deltoid-splitting approach[J].Injury，2009，40（2）：181-185.

（收稿日期：2012-12-24） （本文編輯：李靜）