膝關(guān)節(jié)后外復(fù)合體的解剖重建治療術(shù)后評(píng)價(jià)

【摘要】 目的：探討解剖重建后外復(fù)合體（PLC）治療膝關(guān)節(jié)后不穩(wěn)定的臨床療效。方法：2008年1月-2010年12月本院對(duì)22例膝關(guān)節(jié)后外側(cè)復(fù)合體損傷患者進(jìn)行解剖重建，所有患者住院術(shù)前均詳細(xì)查體并結(jié)合X線片、MRI（3.0 T）檢查，未見單純PLC損傷病例，PLC合并前/后交叉韌帶（ACL/PCL）損傷2例，PLC合并后交叉韌帶（PCL）損傷20例。結(jié)果： 所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～24個(gè)月， 平均16個(gè)月。22 例患者完全伸直位均無內(nèi)翻不穩(wěn)， 屈膝30°位時(shí)膝關(guān)節(jié)Ⅰ度內(nèi)翻不穩(wěn)3例。3例屈膝30°位小腿外旋增加4°～6°，19例外旋和健側(cè)相同。按照Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，術(shù)前（65.00±4.69）分，術(shù)后（90.68±4.25）分，手術(shù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P<0.01）。結(jié)論：解剖重建膝關(guān)節(jié)后外復(fù)合體能有效恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性， 手術(shù)安全， 操作簡(jiǎn)單， 可獲得較滿意的臨床療效。

【關(guān)鍵詞】 膝關(guān)節(jié)； 后外側(cè)復(fù)合體； 解剖重建

膝關(guān)節(jié)后外復(fù)合體（posterolateral complex， PLC） 損傷占膝關(guān)節(jié)所有韌帶損傷的2%[1]，少于膝前內(nèi)側(cè)和后內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷，其損傷多為高能量外傷所致，多見于合并后交叉韌帶（posterior cruciate ligament， PCL） 損傷，也見于較重患者存在前交叉韌帶（anterior cruciate ligament， ACL）、內(nèi)側(cè)副韌帶、后關(guān)節(jié)囊等多組織的合并傷，故較易漏診。遺漏PLC損傷治療的患者預(yù)后多不能徹底解決膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，導(dǎo)致半月板損傷，關(guān)節(jié)軟骨破壞，膝關(guān)節(jié)其他穩(wěn)定裝置負(fù)荷增大，嚴(yán)重者重建交叉韌帶松弛或斷裂，癥狀復(fù)發(fā)[2-3]。

因PLC 解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜導(dǎo)致其損傷后功能重建較困難， 據(jù)報(bào)道目前有不同的修復(fù)方法， 但多手術(shù)治療創(chuàng)大且重建效果不一。筆者根據(jù)損傷類型的不同選擇對(duì)應(yīng)的修復(fù)方法：外旋不穩(wěn)定型給予腘肌復(fù)合體的靜力部分即腘肌腱的重建；外直向不穩(wěn)定型可以給于外側(cè)副韌帶（lateral collateral ligament LCL）解剖重建；同時(shí)存在外旋及內(nèi)翻不穩(wěn)定的給于LCL聯(lián)合腘腓韌帶（popliteofibular ligament PFL）重建術(shù)[4]，術(shù)后平均隨訪16個(gè)月，均獲得較滿意的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院自2008年1月-2010年12月，共22例膝關(guān)節(jié)后外側(cè)復(fù)合體陳舊損傷患者納入標(biāo)準(zhǔn)，男16例，女6例，年齡18～42歲， 平均34歲，未見單純PLC損傷病例，PLC合并ACL、PCL同時(shí)損傷2例，PLC合并PCL損傷20例?；颊咝g(shù)前均給于詳細(xì)臨床查體，主要通過內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)和小腿外旋試驗(yàn)（撥盤試驗(yàn)）判斷PLC是否完全損傷，同時(shí)結(jié)合應(yīng)力X線片、MRI（3.0T）檢查，并進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能主觀評(píng)價(jià)（IKDC），按照Lysholm評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算分值為（65.00±4.69）分。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者給予腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉，患肢近端綁氣囊止血帶，麻醉狀態(tài)下重復(fù)膝關(guān)節(jié)查體， 近一步明確后外復(fù)合體損傷，并行關(guān)節(jié)鏡探查，根據(jù)患膝關(guān)節(jié)內(nèi)損傷情況，最終確定修復(fù)手術(shù)方法，準(zhǔn)備重建肌腱制備，按照患者意愿選擇肌腱供體，4例選擇自體半腱肌、骨薄肌肌腱，18例應(yīng)用同種異體腱移植。異體腱開包裝后需先給予慶大霉素16萬 U/250 ml生理鹽水溶液內(nèi)復(fù)溫、復(fù)水20 min，重建肌腱需要生理鹽水紗布包覆預(yù)牽拉30 min。

1.2.2 術(shù)中操作 根據(jù)鏡下探查病情，給于鏡下滑膜清理，半月板切除或縫合修復(fù)術(shù)，根據(jù)韌帶損傷情況行前、后交叉韌帶重建術(shù)，內(nèi)、外側(cè)副韌帶重建術(shù)。以上操作完成后行后外側(cè)復(fù)合體重建，患膝外側(cè)以腓骨小頭上4 cm為中心，做高爾夫球桿樣弧形切口約8 cm，分別切開皮膚、皮下，顯露髂脛束、股二頭肌及腓骨小頭，注意保護(hù)腓總神經(jīng)。外側(cè)副韌帶重建：韌帶總長(zhǎng)約110 mm，測(cè)直徑4～5 mm，兩端分別以強(qiáng)生聚酯線編織固定，腓骨端止點(diǎn)編織韌帶20 mm，股骨端編織30 mm，LCL止點(diǎn)位于腓骨頭尖下13 mm處，鉆直徑5 mm骨隧道將肌腱給于可吸收膨脹螺釘固定，股骨止點(diǎn)位于股骨外髁下緣最高點(diǎn)處，同樣做隧道后可吸收膨脹螺釘固定，固定過程保證韌帶張力，避免松弛；合并LCL損傷的腘腓韌帶（FLP）重建：擬由一條肌腱分別穿出LCL與FLP腓骨止點(diǎn)，但考慮腘腓韌帶的腓骨定位點(diǎn)位于LCL止點(diǎn)的后內(nèi)方， 距離腓骨頭尖端2～3 mm，由LCL向FLP止點(diǎn)直接做隧道骨量較少，易因韌帶牽拉導(dǎo)致腓骨尖骨折，固需要由兩韌帶止點(diǎn)向腓骨頭下方分別建立骨隧道，編制韌帶呈“U”型穿出于兩韌帶附麗點(diǎn)，韌帶總長(zhǎng)約180 mm，腘腓韌帶的股骨止點(diǎn)位于LCL股骨止點(diǎn)的前下方約15 mm，分別把自腓骨附麗點(diǎn)穿出移植肌腱兩端，用可吸收膨脹螺釘固定于各自股骨止點(diǎn)[5]；腘肌腱重建：移植重建韌帶約130 mm，兩端分別以強(qiáng)生聚酯線編織縫合30 mm。由髂脛束的止點(diǎn)（Gerdy結(jié)節(jié)）下緣前側(cè)向后達(dá)脛骨后外側(cè)角關(guān)節(jié)面下15 mm處鉆隧道，再于股骨止點(diǎn)處向股骨內(nèi)上髁建立隧道，深約30 mm。在兩端保持張力狀態(tài)下可吸收界面擠壓螺釘固定[6]。

1.3 術(shù)后康復(fù)和隨訪 術(shù)后支具保護(hù)4周，患膝術(shù)后12 h冰敷，麻醉蘇醒后患肢肌肉等長(zhǎng)收縮，術(shù)后第1 天開始進(jìn)行直腿抬高功能鍛練，被動(dòng)推移活動(dòng)髕骨，術(shù)后第4周CPM機(jī)被動(dòng)鍛練膝關(guān)節(jié)屈伸，初始0°～30°，20 min/2 d，根據(jù)患者反映程度追加屈曲角度?；颊?周后開始調(diào)節(jié)支具活動(dòng)度， 逐漸開始有限的主動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練，合并前交叉重建患者主動(dòng)伸直被動(dòng)屈曲鍛煉，合并后交叉重建患者主動(dòng)屈曲被動(dòng)伸直鍛煉，應(yīng)用支具起到限制關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)及側(cè)翻的作用。2個(gè)月后雙拐足尖負(fù)重行走，關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)達(dá)90°。3個(gè)月后全足掌部分負(fù)重雙拐行走，4～5個(gè)月后， 在支具固定下棄拐負(fù)重行走，關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)角度達(dá)120°。6個(gè)月后去支具正常活動(dòng)。術(shù)后0.5、1、2、3、6、12個(gè)月定期隨訪，有不適癥狀隨時(shí)來診[7]。

1.4 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定 隨訪時(shí)檢查膝關(guān)節(jié)伸直和屈曲30°的內(nèi)翻不穩(wěn)程度及屈曲30°位和90°位小腿外旋的程度，檢查交叉韌帶穩(wěn)定度。記錄患者膝關(guān)節(jié)撥盤試驗(yàn)、內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)以及Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分[8]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，將術(shù)前、術(shù)后隨訪時(shí)的Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分行配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組22例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12 ～ 24 個(gè)月，平均16.5個(gè)月。術(shù)后末次隨訪時(shí)撥盤試驗(yàn)（Dial test）， 屈膝30°和90°位測(cè)外旋角均為陰性（ < 10°） 。 30°內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)均為陰性。Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分末次隨訪時(shí)為（90.68±4.25）分，與術(shù)前的（65.00±4.69）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0. 01） 。

3 討論

PLC 由靜力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)和動(dòng)力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)共同組成，靜力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)包括腘腓韌帶[9]，外側(cè)副韌帶，弓狀韌帶，腘肌腱的靜力部分[10]，豆腓韌帶。動(dòng)力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)包括髂脛束，股二頭肌腱，腓腸肌外側(cè)頭等，其中PLC對(duì)膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻外旋起主要穩(wěn)定作用的結(jié)構(gòu)為外側(cè)副韌帶、腘肌腱的靜力部分和腘腓韌帶。腘肌腱與腘腓韌帶共同起于股骨外側(cè)髁向下由關(guān)節(jié)囊與LCL之間下行，成倒“Y”型分別止于腓骨小頭及脛骨后外側(cè)，腘肌腱股骨和脛骨上存在切跡，可為我們的重建工作提供標(biāo)記。

術(shù)中注意事項(xiàng)：（1）肌腱的止點(diǎn)的確定：術(shù)中多根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及解剖熟練度來縮短尋找肌腱附麗點(diǎn)的手術(shù)時(shí)間，可以采用尋找原損傷肌腱殘端的方法尋找解剖位置。（2）合并交叉韌帶損傷患者，需要首先固定交叉韌帶， 然后再固定重建的PCL移植物。（3）各個(gè)隧道的建立需導(dǎo)針預(yù)先定位，再用與肌腱的直徑對(duì)應(yīng)的空心鉆頭鉆入，確保一次成功。（4）骨隧道的肌腱出口給于骨銼修整圓滑，避免對(duì)肌腱的切割磨損。（5）若患者同時(shí)有交叉韌帶重建，骨隧道注意避免與交叉韌帶重建隧道相交[11]。（6）腘腓韌帶會(huì)與腓側(cè)副韌帶交叉，注意需要在腓側(cè)副韌帶下方走行。（7）每個(gè)肌腱止點(diǎn)選定后活動(dòng)膝關(guān)節(jié)觀察兩點(diǎn)間距離的等長(zhǎng)性，確認(rèn)無誤再行鉆孔。（8）術(shù)中注意顯露腓總神經(jīng)，橡皮片標(biāo)記加以保護(hù)， 防止損傷致殘。（9） 腓骨雙隧道重建腘腓韌帶及外側(cè)副韌帶肌腱直徑盡量避免超過8 mm，肌腱過粗導(dǎo)致骨隧道對(duì)腓骨頭破壞較大，保留骨橋過少容易導(dǎo)致腓骨小頭骨折，固定失敗。

本文介紹的解剖重建PLC的方法， 能夠明顯改善膝關(guān)節(jié)后外旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，通過術(shù)后隨訪，評(píng)分統(tǒng)計(jì)，效果可靠。因此，對(duì)于后外復(fù)合體損傷，使用韌帶解剖重建的方法比較簡(jiǎn)單而且有效。

參考文獻(xiàn)

[1] DeLee J C， Riley M B， Rockwood C A. Acute posterolateral rotator instability of the knee[J]. Am J Sports Med， 1983， 11（1）： 199- 207.

[2] Wajsfisz A，Christel P，Djian P. Does combined posterior cruciate ligament and posterolateral corner reconstruction for chronic posterior and posterolateral instability restore normal knee function[J].Orthop Traumatol Surg Res， 2010 ，96（4）：394-399.

[3] Frank J B， Youm T， Meislin R J， et al. Posterolateral corner injuries of the knee[J]. Bull NYU Hosp Jt Dis， 2007， 65（2）： 106-114.

[4] Zorzi C， Alam M， Iacono V， et al. Combined PCL and PLC reconstruction in chronic posterolateral instability[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc， 2011， 22（1）：20.

[5] Fanelli G C， Edson C， Reinheimer K N， et al. Posterior cruciate ligament and posterolateral corner reconstruction[J]. Sports Med Arthrosc， 2007， 15（4）： 168-175.

[6] Alpert J M， McCarty L P， Bach B R. The posterolateral corner of the knee： anatomic dissection and surgical approach[J]. J Knee Surg， 2008，21（1）： 50-54.

[7] Ranawat A， Baker C L， Henry S， et al. Posterolateral corner injury of the knee： evaluation and management[J]. J Am Acad Orthop Surg， 2008， 16（9）： 506-518.

[8] Chun Y M， Kim S J， Kim H S， et al. Evaluation of the mechanical properties of posterolateral structures and supporting posterolateral instability of the knee[J]. J Orthop Res， 2008， 26（10）： 1371-1376.

[9] Pasque C， No yes F R， Gibbons M， et al. The role of the popliteofibular ligament and the tendon of popliteus in providing stability in the human knee[J]. J Bone Joint Surg Br， 2003， 85（1）： 292- 298.

[10] Pasque C， No yes F R， Gibbons M， et al. The role of the popliteofibular ligament and the tendon of popliteus in providing stability in the human knee[J]. J Bone Joint Surg Br， 2003， 85（1）： 292- 298.

[11] Oakes D A， Markolf K L， McWilliams J， et al. Biomechanical comparison of tibial inlay and tibial tunnel techniques for reconstruction of the posterior cruciate ligament： analysis of graft forces[J]. J Bone Joint Surg Am， 2002， 84（ 6）： 938-944.

（收稿日期：2012-11-29） （本文編輯：車艷）