螺旋CT對直腸癌術(shù)前的指導(dǎo)價值

【摘要】 目的：探討螺旋CT對直腸癌術(shù)前的指導(dǎo)價值。方法：對32例直腸癌患者經(jīng)手術(shù)病理診斷為直腸癌的螺旋CT直腸癌術(shù)前表現(xiàn)，對比SCT的TNM分期與病理的符合率。結(jié)果：T分期符合率為81.25%；N分期符合率為87.5%；遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)移SCT觀察中，有1例未顯示患者肝右葉約6 mm小低密度灶，且邊界清楚，未見明顯強化，為術(shù)前漏診，隨診中確定為肝轉(zhuǎn)移瘤。結(jié)論：直腸癌術(shù)前通過螺旋CT診斷可獲得內(nèi)窺鏡難以獲得的臨床資料，值得臨床應(yīng)用和推廣。

【關(guān)鍵詞】 螺旋CT； 直腸癌； TNM分期

直腸癌是臨床常見惡性腫瘤之一，該癥的預(yù)后、腫瘤侵犯程度、有無周圍組織受累關(guān)系較為密切，手術(shù)前對直腸癌檢查準(zhǔn)確分期，對制定合理治療方案有重要的臨床意義[1]。目前，螺旋CT（SCT）是直腸癌術(shù)前分期首選檢查方法之一，為此本文將選擇2011年3月-2012年3月期間本院收治的32例直腸癌患者給予螺旋CT進(jìn)行術(shù)前掃描，結(jié)合術(shù)前病理學(xué)檢測，評價螺旋CT對直腸癌術(shù)前的指導(dǎo)價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年3月-2012年3月期間本院收治的32例直腸癌患者，其中男17例，女15例，年齡20～83歲，平均（48.6±2.3）歲，病程4個月～5年，平均病程2.5年。所有患者均經(jīng)纖維腸鏡及手術(shù)病理證實，腫瘤距齒狀線距離3～12 cm，平均（7.1±2.2）cm。臨床癥狀表現(xiàn)：便血17例；間歇性腹痛、腹脹例；腸梗阻9例；腹瀉、便秘、黏液便6例。

1.2 檢查方法 術(shù)前1 d晚禁食，檢查當(dāng)日清潔腸道，檢查前2 h給予1%復(fù)方泛影葡胺稀釋液500 ml充盈腸道，采用西門子16排螺旋CT機進(jìn)行掃描，選擇俯臥位和仰臥位掃描，掃描范圍自膈頂至盆腔肛緣水平。掃描條件：電壓120～140 kv，電流220～250 mA，平掃層厚、層距5～10 mm，矩陣512×512，螺距1.3：1。必要時增強掃描，靜脈增強掃描中，給予碘普羅胺（300 g/L）100 ml，團注注射速度為3 ml/s，延遲45～60 s后掃描。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察腫瘤部位、大小及侵犯范圍；強化特征；有無腫大、強化淋巴結(jié)及大小、數(shù)量；有無肝臟、盆腔、腹膜轉(zhuǎn)移病灶。手術(shù)方案選擇：（1）保肛根治術(shù)；（2）非保肛根治術(shù)；（3）姑息性造瘺術(shù)。

1.4 病理TNM分期 參照2002年美國AJCC/UICC標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行病理學(xué)分期，按照國際統(tǒng)一TNM分期法進(jìn)行分期。T1腫瘤侵及黏膜層，未侵及肌層，無盆腔區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；T2腫瘤侵及漿膜層、直腸周圍組織，無盆腔區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；T3腫瘤穿透固有肌層，盆腔區(qū)域淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移；T4腫瘤穿破漿膜層或直達(dá)其他臟器，且有遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移。

1.5 術(shù)前CT分期標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前CT分期參照國際TNM病理分期標(biāo)準(zhǔn)，將腸壁厚度>0.5 cm患者認(rèn)為有腫瘤存在，T分期中，將T1和T2作為一期（T2期）。術(shù)前CT分期標(biāo)準(zhǔn)為，T2期：腫瘤邊緣光滑清楚，無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；T3期：腫瘤邊緣不規(guī)則，有條索影、結(jié)節(jié)影、脂肪間隙模糊，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；T4期：發(fā)生遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移。N0期無可視區(qū)域淋巴結(jié)，或見淋巴結(jié)腫大但無明顯強化；N1期：淋巴轉(zhuǎn)移1～3枚，可視淋巴結(jié)直徑≥0.8 cm，且有明顯強化；N2：淋巴轉(zhuǎn)移>4枚。M0期：未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1期，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 臨床掃描結(jié)果 32例直腸癌患者給予SCT掃描檢查，均呈局限或廣泛性腸壁增厚，且不規(guī)則，與正常腸壁分界不清。有20例腸腔狹窄，腸壁廣泛增厚，腸壁邊緣僵硬不規(guī)則，對鄰近組織器官侵犯為腸管外膜面粗糙，有條縮影，周圍脂肪間隙模糊，受侵器官邊緣粗糙，侵犯膀胱后壁、子宮后壁、遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象、肝內(nèi)點狀或結(jié)節(jié)狀異常密度影。

術(shù)前CT評估、腫瘤厚度與手術(shù)方案關(guān)系較為密切（表1），所有患者均接受手術(shù)治療，其中保肛根治術(shù)24例，非保肛根治術(shù)5例，姑息性造瘺術(shù)3例。采用SCT預(yù)測直腸癌手術(shù)方式，有2例術(shù)前判斷能切除，術(shù)中不能切除，預(yù)測手術(shù)方案符合率為93.75%。

2.2 螺旋CT術(shù)前診斷T分期與病理診斷分期比較 SCT分期與病理檢測結(jié)果對比詳見表2，T分期符合率為81.25%，其中T1～T2的符合率為40.00%；T3的符合率為87.00%；T4的符合率為100%。

2.3 螺旋CT術(shù)前診斷N分期與病理診斷分期比較 SCT評價N分期與病理診斷分期對比詳見表3，N分期符合率為87.5%，其中N0無淋巴轉(zhuǎn)移符合率為82.0%；N1符合率為89.0%：N2符合率為92.0%。

2.4 遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)移（M分期） 有2例肝轉(zhuǎn)移，術(shù)前SCT顯示1例，未顯示患者肝右葉約6 mm小低密度灶，且邊界清楚，未見明顯強化，為術(shù)前漏診，隨診中確定為肝轉(zhuǎn)移瘤。

3 討論

直腸癌是臨床常見的胃腸道惡性腫瘤，發(fā)病率較高，病因尚不明確，可能與炎癥、息肉等因素有關(guān)。在診斷中，正確術(shù)前分期對手術(shù)指導(dǎo)具有積極意義，螺旋CT通過容積掃描，提高CT 分辨率，為直腸癌術(shù)前分期提供依據(jù)，較傳統(tǒng)常規(guī)CT和單層螺旋CT檢查的準(zhǔn)確性高[2]。直腸癌螺旋CT征象為：（1）不規(guī)則腸壁增厚，腸腔狹窄；（2）較大腫瘤累及周圍組織時，周邊脂肪間隙的界限不清楚[3]。術(shù)前CT評估、腫瘤厚度與手術(shù)方案關(guān)系較為密切，結(jié)果顯示，滿足CT-M1和腫瘤厚度≥20 mm時需要采用姑息性造瘺術(shù)治療；滿足M0和腫瘤<20 mm時，大部分采用保肛根治術(shù)。

SCT對直腸癌分期診斷的價值：（1）直腸癌T分期。本文研究中SCT對直腸癌術(shù)前T分期符合率為81.25%。直腸癌T分期與腫瘤切除率關(guān)系密切，SCT對T分期診斷取決于腫瘤的侵潤層，漿膜外侵及臟器受侵程度。SCT掃描不能有效區(qū)分腸壁各層次，對腸壁T1及T2期病變鑒別符合率較低。可以通過腸壁外緣光滑程度及脂肪間隙清楚情況作進(jìn)行術(shù)前T分期，以此觀察腫瘤向漿膜侵犯程度[4]。T2期腫瘤在漿膜面光滑規(guī)則，腸壁外緣不光滑，周圍脂肪間隙清楚；T3期腫瘤在漿膜面不規(guī)則，腸腔狹窄，周圍脂肪間隙不清楚，無條索狀及線狀高密度影，尚未累及周圍黏膜和臟器；T4期腫瘤直達(dá)腸壁外層，腸壁增厚，腸腔狹窄，周圍脂肪間隙不清楚，有條索狀及線狀高密度影，累及周圍黏膜和臟器[5]。（2）直腸癌N分期。本文研究中SCT對直腸癌術(shù)前N分期符合率為87.5%。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對選擇手術(shù)治療措施及預(yù)后的關(guān)系較為密切，淋巴結(jié)密度是診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)之一，據(jù)1997年新TNM分期中，將淋巴轉(zhuǎn)移1～3枚，單個淋巴結(jié)直徑≥0.8 cm作為診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)[6]。淋巴結(jié)一般有兩種，一種為邊緣光滑，平均密度高掃描增強后有強化，可診斷為憂轉(zhuǎn)移；另一種是多個較小的淋巴結(jié)或淋巴結(jié)直徑在1 cm左右，邊緣模糊平均密度掃描后，增強強化較弱，則診斷為水腫、炎癥、反應(yīng)性淋巴結(jié)增生[7]。因此在判定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，要依靠淋巴結(jié)大小及直徑、聚集的小淋巴結(jié)進(jìn)行鑒別[8]。（3）直腸癌M分期。直腸癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移主要為肝轉(zhuǎn)移，同時也可能出現(xiàn)卵巢、肺等轉(zhuǎn)移[9]。通過造影劑增強門靜脈期掃描可對肝臟轉(zhuǎn)移進(jìn)行診斷[10-11]。本文研究中，還結(jié)合動靜脈期及平掃肝臟，與病理檢測對比，僅有1例因轉(zhuǎn)移病灶<6 mm漏診。

綜上所述，直腸癌術(shù)前通過螺旋CT診斷，能顯示腫瘤位置、大小、生長方向，有利于選擇手術(shù)方法，并判斷腫瘤侵犯范圍及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，盡管有部分局限性，但仍可獲得內(nèi)窺鏡難以獲得的臨床資料，為臨床選擇手術(shù)方法提供理論依據(jù)，值得臨床應(yīng)用和推廣。

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（收稿日期：2012-11-09） （本文編輯：車艷）