神經(jīng)內(nèi)鏡的臨床應(yīng)用

【摘要】 目的：探討神經(jīng)內(nèi)鏡治療腦積水、蛛網(wǎng)膜囊腫、腦室出血的臨床應(yīng)用。方法：回顧性分析2009年12月-2012年10月的45例患者，腦積水22例，（其中6例腦積水合并囊腫），蛛網(wǎng)膜囊腫22例；腦室出血并側(cè)腦室鑄型1例，全部病例采用內(nèi)鏡手術(shù)治療：腦積水行三室底造瘺術(shù)，腦積水合并囊腫同時(shí)行囊腫-腦室造瘺，蛛網(wǎng)膜囊腫行囊腫-腦池或腦室或蛛網(wǎng)膜下腔造瘺術(shù)。結(jié)果：45例患者術(shù)后臨床癥狀消失或明顯改善，影像學(xué)檢查腦室或囊腫不同程度縮小。結(jié)論：神經(jīng)內(nèi)鏡對(duì)于腦積水、蛛網(wǎng)膜囊腫、腦室出血并鑄型的治療損傷小，效果好。

【關(guān)鍵詞】 腦積水； 蛛網(wǎng)膜囊腫； 腦室出血； 內(nèi)鏡手術(shù)

神經(jīng)內(nèi)鏡由于在微創(chuàng)方面顯現(xiàn)的優(yōu)勢(shì)，在強(qiáng)調(diào)微創(chuàng)的現(xiàn)代神經(jīng)外科手術(shù)中受到重視，臨床應(yīng)用范圍越來(lái)越廣。本院于2009年12月-2012年11月應(yīng)用硬質(zhì)內(nèi)鏡進(jìn)行了45例神經(jīng)外科手術(shù)，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 45例患者中男24例，女21例，年齡5個(gè)月～59歲。腦積水組：腦積水22例，（其中6例腦積水合并囊腫），除1例為正壓性腦積水外，其余均為梗阻性腦積水，梗阻原因?yàn)槿液笳嘉恢聦?dǎo)水管梗阻（生殖細(xì)胞瘤）1例，鞍上蛛網(wǎng)膜囊腫致室間孔堵塞1例，后顱凹囊腫3例，余病例有中腦導(dǎo)水管狹窄。主要癥狀，頭痛，頭暈，嘔吐。正壓性腦積水患者伴有雙下肢無(wú)力，步態(tài)不穩(wěn)，小便失禁。后顱凹囊腫伴有行走及站立欠穩(wěn)，易摔倒，其中5個(gè)月小孩表現(xiàn)為頭圍增大，前囟張力高，雙眼“落日征”陽(yáng)性，MRI增強(qiáng)檢查可見(jiàn)梗阻性腦積水，后顱凹囊腫，囊腫由小腦幕裂孔凸入幕上，中腦導(dǎo)水管狹窄或梗阻。

蛛網(wǎng)膜囊腫組22例，其中顳極囊腫15例，松果體區(qū)囊腫2例，枕大池囊腫1例，側(cè)腦室囊腫1例，左枕葉蛛網(wǎng)膜囊腫1例，左頂葉大囊腫合1例，四疊體池大囊腫1例。主要癥狀有頭痛，頭暈，顳極囊腫患者1例合并有幻視，幻聽(tīng)；囊腫相對(duì)應(yīng)顱骨變薄7例。頂葉囊腫合并有對(duì)側(cè)肢體乏力2例。

自發(fā)性腦室出血并1側(cè)腦室鑄型1例，入院后出現(xiàn)出血側(cè)瞳孔散大，昏迷。

1.2 手術(shù)方法 應(yīng)用Karl-Storz牌硬質(zhì)6°腦室鏡，最大外徑6.5 mm，配套裝置有冷光源，持續(xù)沖洗及吸引管道，活檢鉗等。全部手術(shù)在全麻下進(jìn)行。

腦積水患者：腦積水常規(guī)采用右額直切口或弧形切口，>8歲以上患者采用直切口。以冠狀縫前1 cm，中線旁開(kāi)2.5 cm為鉆孔穿刺點(diǎn)，成人采用直切口4 cm，鉆1孔，年輕患者術(shù)后采用小鈦網(wǎng)覆蓋并鈦釘2枚固定，避免將來(lái)顱骨鉆孔處出現(xiàn)頭皮凹陷，影響美觀；<8歲患兒者采用弧形切口，銑刀銑下小骨瓣開(kāi)顱以利于嚴(yán)密縫合硬腦膜。剪開(kāi)硬腦膜后電灼皮質(zhì)，腦室穿刺針穿刺側(cè)腦室額角，穿刺成功后再沿此方向置入神經(jīng)內(nèi)鏡外鞘，注意稍偏內(nèi)側(cè)避免損傷外側(cè)的丘腦；進(jìn)入側(cè)腦室后，拔出內(nèi)芯，插入內(nèi)鏡，見(jiàn)到紅色的脈絡(luò)叢組織，以此為標(biāo)志找到擴(kuò)大的室間孔，經(jīng)室間孔進(jìn)入到三腦室，達(dá)三腦室底部，仔細(xì)辨認(rèn)乳頭體，漏斗。用持物鉗在乳頭體及漏斗之間中線處三室底部造瘺，造瘺口直徑在5 mm以上，注意避免損傷下方基底動(dòng)脈及其分支，瘺口形成后，可見(jiàn)到基底動(dòng)脈及其分支，部分可見(jiàn)動(dòng)眼神經(jīng)。liliequist膜應(yīng)進(jìn)一步將其打開(kāi)，見(jiàn)到造瘺口腦脊液搏動(dòng)，即可完成造瘺。

腦積水合并囊腫：仍采取上述切口及入路，合并鞍上囊腫者先將囊腫外壁及內(nèi)壁造瘺并與側(cè)腦室溝通，再按上述方法行三室底造瘺；左頂葉大囊腫占據(jù)左側(cè)腦室并梗阻性腦積水者行左額入路，進(jìn)入側(cè)腦室后見(jiàn)到囊腫，先行囊腫前后壁造瘺，使囊腫與側(cè)腦室充分溝通，再作透明隔造瘺將兩側(cè)側(cè)腦室溝通，最后行三室底造瘺術(shù)。腦積水合并后顱凹囊腫患兒術(shù)中見(jiàn)后顱凹囊腫由小腦幕裂孔向幕上突入，先行囊腫壁造瘺約1 cm以上，再作三室底造瘺術(shù)。

單純蛛網(wǎng)膜囊腫的治療：根據(jù)囊腫的不同部位設(shè)計(jì)不同的切口，內(nèi)鏡下將囊腫外側(cè)壁大部分切除，內(nèi)壁行囊腫腦池或蛛網(wǎng)膜下腔造瘺溝通。顳極囊腫取顳葉小弧形切口，頂葉及枕葉囊腫以囊腫為中心，取弧形或直切口，銑刀銑小骨窗直徑2.5 cm，剪開(kāi)硬膜后打開(kāi)囊腫外壁后進(jìn)入囊腫，盡量切除外側(cè)壁大部分囊壁，然后在內(nèi)層將囊腫壁造瘺與基底池或側(cè)裂池或蛛網(wǎng)膜下腔溝通。側(cè)腦室囊腫及四疊體池大囊腫取三角區(qū)入路，穿刺進(jìn)入囊腫。側(cè)腦室囊腫將囊腫壁游離后，可見(jiàn)根部與脈絡(luò)叢相連，將其切斷后取出囊腫壁。枕葉囊腫選擇靠近側(cè)腦室枕角最薄處造瘺，和側(cè)腦室枕角溝通，造瘺口不小于1 cm，以避免造瘺口封閉。四疊體池大囊腫由枕葉皮質(zhì)最薄處置入腦室鏡造瘺，內(nèi)壁與四疊體池溝通。2例左頂葉蛛網(wǎng)膜囊腫采用囊腫-胼胝體池周?chē)殳洝?/p>

側(cè)腦室出血并鑄型的治療：本例左側(cè)腦室出血行左側(cè)腦室穿刺置入內(nèi)鏡后，將血腫盡可能吸出，大量沖洗液沖洗后，撤出內(nèi)鏡，腦室內(nèi)置管引流剩余部分血腫。

2 結(jié)果

2.1 所有患者均痊愈出院。腦積水組：癥狀及體征均明顯改善。正壓性腦積水患者術(shù)后頭痛消失，雙下肢活動(dòng)明顯改善；三室后生殖細(xì)胞瘤經(jīng)ETV造瘺術(shù)后頭痛，嘔吐消失，轉(zhuǎn)腫瘤科放療，6個(gè)月后復(fù)查腫瘤明顯縮小，雙側(cè)腦室大小恢復(fù)正常；其余病例術(shù)后癥狀消失或好轉(zhuǎn)。1例ETV造瘺術(shù)中出現(xiàn)滲血，置管外引流1周后清亮拔出引流管。囊腫組：顳極囊腫伴幻聽(tīng)者術(shù)后幻聽(tīng)癥狀消失，1例成人顳葉囊腫術(shù)后3個(gè)月復(fù)查MRI囊腫消失。頂葉囊腫術(shù)后對(duì)側(cè)肢體力弱消失?；颊呔Ｉ詈凸ぷ?、學(xué)習(xí)。腦室出血患者腦室內(nèi)血腫清除術(shù)后置管腦室持續(xù)引流，術(shù)后瞳孔縮小至正常，神志逐漸清醒，1周后血腫基本吸收拔除腦室外引流管，1個(gè)月后下地活動(dòng)，復(fù)查CT腦室大小恢復(fù)正常，痊愈出院。

2.2 并發(fā)癥 慢性硬膜下積液3例：腦積水小兒出現(xiàn)硬膜下積液，予觀察后3個(gè)月，復(fù)查CT提示2例硬膜下積液完全吸收，1例未完全吸收但無(wú)任何癥狀，考慮為腦室縮小后腦組織下塌所致，予繼續(xù)觀察后好轉(zhuǎn)。慢性硬膜下血腫1例：為顳極囊腫患兒術(shù)后2個(gè)月出現(xiàn)頭痛，嘔吐，復(fù)查CT提示造瘺側(cè)慢性硬膜下血腫，予鉆孔外引流后好轉(zhuǎn)出院，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查硬膜下血腫吸收，顳極囊腫明顯縮小。癲癇1例：為成人顳葉囊腫術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)抽搐發(fā)作1次，經(jīng)口服卡馬西平后未再出現(xiàn)發(fā)作。

3 討論

1923年Mixter用成功進(jìn)行了第一例三室底造瘺術(shù)（ETV）治療腦積水[1]。此后由于內(nèi)鏡照明裝置差，設(shè)備條件有限，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性大，使內(nèi)鏡手術(shù)應(yīng)用受到限制。六七十年代光導(dǎo)纖維技術(shù)的發(fā)明及Hopkins設(shè)計(jì)的固體桿鏡光學(xué)傳輸系統(tǒng)的出現(xiàn)，神經(jīng)內(nèi)鏡的照明及成像清晰度發(fā)生了質(zhì)的變化，神經(jīng)內(nèi)鏡在神經(jīng)外科的臨床應(yīng)用得到較大的發(fā)展。

目前腦積水的治療方法包括三室底造瘺術(shù)（ETV）和腦室-腹腔分流術(shù)；蛛網(wǎng)膜囊腫的治療有立體定向穿刺囊腫-腦室分流、顯微手術(shù)、內(nèi)鏡手術(shù)和囊腫-腹腔分流手術(shù)[2]。內(nèi)鏡手術(shù)與分流手術(shù)比較有避免異物置入、避免堵管、避免顱內(nèi)感染、避免心理負(fù)擔(dān)以及避免分流管依賴(lài)，更符合腦脊液循環(huán)生理等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)于每一個(gè)腦積水或蛛網(wǎng)膜囊腫患者，如果內(nèi)鏡治療能獲得良好預(yù)后，避免放置分流管，更容易為患者接受。

ETV已經(jīng)成為梗阻性腦積水首選治療方式[3]，對(duì)中腦毛細(xì)胞型星型細(xì)胞瘤，三室后占位如生殖細(xì)胞瘤，或其他原因引起的導(dǎo)水管狹窄或梗阻所致腦積水，ETV可以取得理想的治療效果。這1例三室后生殖細(xì)胞瘤患者，行ETV緩解腦積水癥狀后放療，腫瘤明顯縮小，半年后復(fù)查腦室恢復(fù)至基本正常（圖1）。

注：a術(shù)前CT提示三室后稍高密度占位影（黑箭頭），幕上腦積水（白箭頭）；b軸位MRI三室后等信號(hào)占位（黑箭頭），幕上腦積水（白箭頭）；c矢狀位MRI三室后占位強(qiáng)化（黑箭頭），側(cè)腦室及三腦室（白箭頭）擴(kuò)大；d ETV術(shù)后放療，半年后復(fù)查腫瘤明顯縮小，腦室恢復(fù)正常

筆者體會(huì)：（1）三室后生殖細(xì)胞瘤首選內(nèi)鏡治療，對(duì)患者的損傷最小且避免了終生帶管。（2）頭顱MRI檢查可以了解導(dǎo)水管梗阻及狹窄的情況及側(cè)腦室，三腦室擴(kuò)大的程度，指導(dǎo)內(nèi)鏡手術(shù)的進(jìn)行。（3）選擇在漏斗及乳頭體之間造瘺，造瘺口直徑應(yīng)>5 mm，以避免造瘺口閉塞。筆者采用持物鉗鈍性撐開(kāi)造瘺的辦法，耐心細(xì)致的操作，可避免下方重要結(jié)構(gòu)如基底動(dòng)脈，動(dòng)眼神經(jīng)的損傷。但也有作者認(rèn)為采用微導(dǎo)管擴(kuò)張球囊來(lái)擴(kuò)大瘺口更為安全 [4]。（4）三室底部有的呈菲薄半透明膜狀，有的尚有薄層腦組織，需耐心用持物鉗撐開(kāi)，并進(jìn)一步打開(kāi)下方的liliequist膜，造瘺成功后可以看到造瘺口腦脊液搏動(dòng)。如三室底較厚，造瘺困難時(shí)應(yīng)改行分流術(shù)[5]。（5）造瘺過(guò)程中盡量不用燒灼止血，如遇少許滲血予鹽水沖洗后一般可自行停止。這樣可避免因熱傳導(dǎo)可能損傷周?chē)M織結(jié)構(gòu)。如果經(jīng)過(guò)沖洗，仍覺(jué)不夠清亮滿(mǎn)意則放置引流管外引流。本組15例患者行ETV手術(shù)無(wú)重要結(jié)構(gòu)損傷，全部病例三室底部未行雙極電灼，1例三室底造瘺后出現(xiàn)滲血，充分沖洗并置管引流1周后腦脊液轉(zhuǎn)為清亮，拔除引流管，恢復(fù)出院。

有人認(rèn)為部分交通性腦積水用ETV治療也有效[6]。陳凡帆等應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡行ETV聯(lián)合腦室-腹腔分流術(shù)治療12例結(jié)核性腦膜炎并發(fā)腦積水獲得良好效果[7]，而結(jié)核性腦膜炎合并腦積水中，交通性腦積水占82%[8]。正壓性腦積水是一類(lèi)特殊的交通性腦積水，既往通常采用分流手術(shù)，但手術(shù)成功率差異很大[9]，在30%～50%左右。Michelangelo Gangemi等[10]采用ETV治療正壓性腦積水總成功率72%，認(rèn)為病程<1年，主要表現(xiàn)為步態(tài)障礙，輕度精神異常者首先采用ETV治療效果好。這1例患者ETV治療后雙下肢無(wú)力好轉(zhuǎn)，頭痛，頭暈減輕，認(rèn)為對(duì)此類(lèi)患者如癥狀典型，以步態(tài)障礙，雙下肢無(wú)力，頭痛，無(wú)智力障礙者可以考慮首選ETV治療，如無(wú)效再考慮分流手術(shù)。

正壓性腦積水由于病理機(jī)制復(fù)雜，手術(shù)療效并不完全相同，但影像學(xué)上腦室變化并無(wú)明顯區(qū)別，尚缺乏客觀的研究手段評(píng)價(jià)其療效。有報(bào)道認(rèn)為磁共振粘彈性的檢查可以判斷術(shù)前、術(shù)后腦積水額葉腦組織的硬度，通過(guò)額葉腦組織的硬度變化可以判斷病情的改善，有助于對(duì)手術(shù)的療效作出客觀的評(píng)價(jià)，有可能成為將來(lái)研究的方向[11]。

顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫已越來(lái)越多的被CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)，對(duì)于蛛網(wǎng)膜囊腫的治療爭(zhēng)議比較大，有學(xué)者認(rèn)為對(duì)于囊腫大，有占位效應(yīng)者，應(yīng)行手術(shù)治療。而另有學(xué)者認(rèn)為，蛛網(wǎng)膜囊腫無(wú)需手術(shù)干預(yù)，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)大，應(yīng)予觀察[12]。一組成人蛛網(wǎng)膜囊腫的回顧性研究表明，如果與含囊腫的腦葉或骨性結(jié)構(gòu)臨近的神經(jīng)結(jié)構(gòu)變形（存在占位效應(yīng)），囊腫傾向于隨時(shí)間的推移而增大，因此主張更為積極的手術(shù)治療[13]。宗緒毅等[2]對(duì)47例蛛網(wǎng)膜囊腫患者進(jìn)行了觀察，22例行手術(shù)治療，25例無(wú)干預(yù)治療，認(rèn)為具備以下情況的2項(xiàng)以上可以考慮積極手術(shù)：（1）蛛網(wǎng)膜囊腫為張力性，腦組織明顯受壓；（2）顱骨明顯變形；（3）少年兒童患者，小于15歲以下，特別是小于4歲以下；（4）隨訪期間發(fā)現(xiàn)囊腫進(jìn)行性增大。我們觀察到，部分囊腫患者于外傷后出現(xiàn)頭痛不適，經(jīng)藥物對(duì)癥治療無(wú)效，手術(shù)后頭痛消失；或者囊腫伴有其他臨床癥狀者，手術(shù)后癥狀消失。1例患者顳極蛛網(wǎng)膜囊腫伴有幻聽(tīng)，經(jīng)精神科會(huì)診后考慮由器質(zhì)性病變引起，經(jīng)造瘺術(shù)后幻聽(tīng)癥狀消失。本組有3例蛛網(wǎng)膜囊腫外側(cè)顱骨有變薄，囊腫側(cè)頭痛；其中1例成人顳極囊腫，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查囊腫消失。另1例成人頂葉囊腫，術(shù)前頭脹痛不適，伴有對(duì)側(cè)上肢力弱，體查肢體肌力下降不明顯，經(jīng)造瘺術(shù)后肢體活動(dòng)力弱感消失，頭痛消失。筆者體會(huì)，對(duì)這部分患者行內(nèi)鏡手術(shù)可以很好的緩解患者的癥狀，囊腫內(nèi)側(cè)壁不必切除，采用與周?chē)X池造瘺即可，如果與腦池造瘺困難可以考慮與蛛網(wǎng)膜下腔充分溝通。

對(duì)于一些特殊部位的蛛網(wǎng)膜囊腫，內(nèi)鏡手術(shù)更顯示出其優(yōu)勢(shì)：鞍上蛛網(wǎng)膜囊腫常因堵塞三腦室，室間孔而合并腦積水，CT示鞍上囊腫的特征性表現(xiàn)為第三腦室區(qū)出現(xiàn)巨大的圓形或卵圓形低密度區(qū)，伴額角擴(kuò)張時(shí)，囊腫和腦室的形狀類(lèi)似于兔頭，Cohen稱(chēng)其為“米老鼠征”[14]。常規(guī)分流手術(shù)分流管穿刺側(cè)腦室容易，但要放置到囊腫內(nèi)有很大難度，往往容易放置到囊腫外，起不到治療作用。而內(nèi)鏡造瘺術(shù)能在直視下將囊腫壁打通，使囊腫液與腦室系統(tǒng)充分溝通，并進(jìn)一步行三室底造瘺后，解決腦積水，可取得很好的治療效果。而對(duì)后顱凹囊腫合并腦積水的治療，單純的腦室-腹腔分流術(shù)容易導(dǎo)致幕上、幕下的壓力不平衡，有觀點(diǎn)提出同時(shí)行幕上腦室-腹腔分流術(shù)；幕下行后顱凹囊腫-腹腔分流術(shù)[15]，用腦室鏡同時(shí)作了囊腫造瘺和三室底造瘺（圖2），很好的解決了幕上、下腦脊液壓力不平衡的問(wèn)題，術(shù)后患兒的癥狀明顯好轉(zhuǎn)，哭鬧消失，頭圍縮小，前囟張力降低，頭皮靜脈怒張消失，雙下肢痙攣緩解。對(duì)梗阻性腦積水合并左頂巨大囊腫患兒，同時(shí)進(jìn)行了囊腫-腦室造瘺，透明隔造瘺，三室底造瘺術(shù)，術(shù)后恢復(fù)好，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，3個(gè)月后復(fù)查囊腫有縮小，手術(shù)側(cè)有硬膜下積液，考慮由于術(shù)后囊腫縮小，腦組織下塌所致，患者無(wú)臨床癥狀，予觀察隨訪。

腦室出血是內(nèi)鏡治療的最佳適應(yīng)證之一，內(nèi)鏡清除腦室血腫術(shù)較傳統(tǒng)去骨瓣或小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)的創(chuàng)口明顯要小，能有效降低顱內(nèi)壓。不足的是內(nèi)鏡對(duì)大出血的止血能力有限，若止血困難，則可能造成內(nèi)鏡術(shù)失敗，被迫改為開(kāi)顱血腫清除術(shù)，所以術(shù)前要同時(shí)做好開(kāi)顱血腫清除術(shù)的準(zhǔn)備。Longatti等[16]用神經(jīng)內(nèi)鏡全部清除了30例腦室血腫，效果良好率為 61.5%。在對(duì)這1例單側(cè)腦室出血并鑄型患者采取了內(nèi)鏡清除大部分血腫，起到了減壓作用，使腦疝解除。同時(shí)置管腦室外引流，取得了較好的效果。對(duì)于腦室出血并鑄型，尤其合并腦積水者，內(nèi)鏡治療是可以選擇的治療方案。

綜上所述，筆者認(rèn)為神經(jīng)內(nèi)鏡治療梗阻性腦積水，蛛網(wǎng)膜囊腫及腦室出血并鑄型是有效的。由于其微創(chuàng)，損傷小，操作簡(jiǎn)單，效果好，更容易為患者接受。

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（收稿日期：2013-01-06） （本文編輯：車(chē)艷）