血管內(nèi)支架置入術(shù)治療頸動脈狹窄的護理

【關(guān)鍵詞】 頸動脈狹窄； 血管內(nèi)支架置入術(shù)； 護理

頸動脈狹窄是由于頸動脈的粥樣硬化斑塊導致的頸動脈管腔狹窄的疾病，是腦卒中的重要危險因素，頸動脈狹窄大于70%的患者卒中率可高達13%。近年來，血管內(nèi)支架置入術(shù)（CAS）以其創(chuàng)傷小、痛苦少、易于被患者接受，至今已成為治療頸動脈狹窄的一種簡單、有效的方法[1]，筆者所在醫(yī)院自2009年7月-2010年7月行CAS手術(shù)患者12例，現(xiàn)將護理體會介紹如下。

1 臨床資料

本組12例患者，男7例，女5例，年齡53～71歲，5例頸動脈狹窄程度>70%，4例60%～69%，3例50%～59%，臨床表現(xiàn)為反復發(fā)作短暫性腦缺血發(fā)作患者8例，頑固性頭暈患者3例，多發(fā)性腦梗死患者1例。

2 護理

2.1 心理護理 評估患者的文化水平、心理狀態(tài)及對該項技術(shù)的認識程度，護理人員應(yīng)針對患者的心理狀況進行耐心的講解并詳細解釋這種治療方法的優(yōu)點、目的，告知操作方法及術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的問題，增強對手術(shù)的信心，消除或減輕其焦慮和恐懼心理，使之理解和配合。

2.2 術(shù)前護理 遵醫(yī)囑口服波利維75 mg/d，拜阿司匹林0.1～0.3 mg/d，共7～10 d。術(shù)前2 h給予尼莫地平50 ml靜脈泵入2～3 ml/h。完成相關(guān)輔助檢查：心電圖、血常規(guī)、血凝常規(guī)、生化全套、乙肝表面抗原，做碘過敏試驗。雙側(cè)腹股溝區(qū)備皮，沐浴更衣，并指導患者練習床上大小便及術(shù)中怎樣配合醫(yī)生。于手術(shù)對側(cè)肢體建立靜脈通道（靜脈留置針）。遵醫(yī)囑禁食、禁水4～6 h，術(shù)前30 min肌注魯米那。

2.3 術(shù)中護理

2.3.1 遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)和記錄給藥時間、劑量、速度和濃度，根據(jù)患者血管情況及時更換所需器械、導管或?qū)Ыz。

2.3.2 密切觀察生命體征的變化，對患者的意識、瞳孔、脈搏、呼吸、血壓及肢體活動情況進行詳細記錄。因在導管及導絲推送過程中及支架釋放中可刺激頸動脈血管發(fā)生血管痙攣，造成腦缺血、缺氧；刺激迷走神經(jīng)興奮而致心動過緩；可能撕裂血管內(nèi)膜和斑塊使栓子脫落而發(fā)生腦梗死等嚴重并發(fā)癥[2]。如出現(xiàn)頭痛、意識障礙、血壓下降等立即報告醫(yī)生并配合搶救。

2.3.3 注意觀察患者全身情況，如有無言語溝通溝通障礙、肢體運動及感覺障礙，有無寒戰(zhàn)、高熱等不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師。

2.3.4 遵醫(yī)囑給予輸氧和心電監(jiān)護，保持各管道通暢。

2.4 術(shù)后護理

2.4.1 一般護理 指導患者術(shù)后平臥24 h，手術(shù)側(cè)下肢伸直，制動6～12 h，穿刺處加壓包扎，局部應(yīng)用沙袋壓迫6 h，防止出血和血腫，避免增加腹壓的動作。臥床期間做好皮膚護理，定時幫患者按摩受壓部位，協(xié)助做好生活護理，囑患者多飲水，以促進造影劑的排泄，減少對腎功能的損害。

2.4.2 病情觀察 術(shù)后患者在NICU監(jiān)護24 h，并立即給予心電監(jiān)護，動態(tài)監(jiān)測24 h生命體征，嚴密觀察患者意識、瞳孔、肢體活動及語言情況，并與術(shù)前比較，如有異常及時報告醫(yī)師并記錄。嚴密觀察股動脈穿刺處有無滲血、腫脹或血腫發(fā)生。繃帶加壓包扎的松緊度是否適宜，術(shù)后2 h內(nèi)每30 min測足背動脈搏動1次，觀察足背動脈有無減弱或消失，皮膚顏色是否蒼白及溫度是否下降，腳趾活動情況，穿刺側(cè)下肢有無感覺障礙。囑患者咳嗽或排便時用手按壓傷口處，以防出血。

2.4.3 抗凝藥物的應(yīng)用 為防止支架表面血栓形成，術(shù)后應(yīng)繼續(xù)服用波利維75 mg/d，連續(xù)8周，或者給予肝素100～150 mg加入生理鹽水50 ml（2 ml/h）持續(xù)泵入，連續(xù)5～7 d，終生口服阿司匹林。術(shù)后按時查血凝常規(guī)，嚴密觀察患者皮膚、黏膜有無出血點或紫癜，有無黑便，牙齦出血及皮下出血傾向，告知患者抗凝治療的重要性，學會自我觀察，按時服藥。

2.4.4 預(yù)防感染，根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

2.4.5 術(shù)后并發(fā)癥的護理

2.4.5.1 過度灌注綜合癥 過度灌注綜合征是支架植入術(shù)后常見且嚴重的并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為頭痛、局部性和（或） 全身性癲癇，嚴重者可出現(xiàn)治療側(cè)腦出血。主要是由于顱內(nèi)血管長期處于低血流量灌注的情況，且顱內(nèi)沒有足夠的代償，血管自主調(diào)節(jié)功能受損，支架置入后大量的血液涌入，造成過度突破而至腦出血[3]，所以術(shù)后控制性低血壓十分重要，一般控制血壓在110～140 mm Hg/70～90 mm Hg之間，必要時可靜脈輸注血管解痙劑尼莫地平。

2.4.5.2 心率下降和術(shù)后低血壓 這是頸動脈狹窄支架置入后容易出現(xiàn)的并發(fā)癥，主要是支架釋放時，刺激頸動脈竇，導致迷走神經(jīng)增加，大量傳入沖動到達孤束核后，迷走神經(jīng)張力增加，導致心動過緩，心輸出量下降，血壓下降[4]。心率在50次/min以上不需處理，當心率下降至50次/min以下時使用阿托品或異丙腎糾正，血壓下降可用多巴胺、擴容等措施。

2.4.5.3 血管痙攣 手術(shù)可能引起血管痙攣，注意觀察患者的神志、瞳孔改變，有無頭暈、惡心及肢體麻木無力，如果出現(xiàn)上述表現(xiàn)考慮腦血管痙攣可能，及時報告醫(yī)生。為防止血管痙攣，術(shù)前2 h起，靜脈泵入尼莫地平，根據(jù)血壓調(diào)整用量，一般維持在110～120 mm Hg/70～80 mm Hg水平，利用其降壓和擴張非缺血性動脈的作用，還可以防止高灌注綜合征的發(fā)生。

2.4.5.4 再度狹窄 一般發(fā)生于術(shù)后1年，發(fā)生率為6.2%，主要是由于受刺激后的內(nèi)皮和平滑肌細胞過度增生所致，狹窄超過支架管徑的50%定義為再狹窄[5]。年齡>75歲、女性、高血糖和CEA史是CAS遠期再狹窄的危險因素[6]，所以術(shù)前術(shù)后抗凝治療十分重要，特別是支架植入后要常規(guī)服用抗血小板制劑。

2.4.5.5 栓子脫落 術(shù)中栓子脫落是比較嚴重的并發(fā)癥，可發(fā)生在術(shù)中的每個階段，尤其是在輸送導管，保護裝置及球囊預(yù)擴張時[7]，應(yīng)嚴密監(jiān)測患者神經(jīng)功能變化情況，發(fā)現(xiàn)患者言語不清、失語、偏癱等，應(yīng)立即報告醫(yī)師，行CT及腦血管造影，確診后立即給予溶栓、解痙、腦保護治療。為有效降低栓子脫落，術(shù)前規(guī)范化給藥和術(shù)中規(guī)范化操作是十分必要的，包括全身肝素化、不間斷給導管沖水和排除空氣等[8]。近年來，發(fā)展的腦保護裝置可明顯降低腦栓塞的發(fā)生率。

3 出院健康宣教

出院后3～4周內(nèi)限制重體力活動，以后也應(yīng)避免劇烈活動，防止球囊或鋼圈脫落移位。保持情緒穩(wěn)定，避免過度緊張、興奮以及情緒波動過大等。養(yǎng)成良好的生活習慣，戒煙戒酒，科學飲食，勞逸結(jié)合。向患者說明抗凝治療的重要性，囑其遵醫(yī)服藥，并教會患者自己觀察有無出血傾向。頸動脈支架植入術(shù)作為一項新技術(shù)已逐步應(yīng)用于臨床并取得了很好的療效。護理工作中只要充分做好術(shù)前準備，術(shù)中、術(shù)后嚴密監(jiān)測生命體征變化，以及并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)、及時處理是血管內(nèi)支架置入治療的成功保障。護士要加強業(yè)務(wù)學習，掌握相關(guān)知識，不斷積累經(jīng)驗，提高手術(shù)成功率，使腦卒中患者早日恢復健康。

參考文獻

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[5] 溫宏峰，李繼來.血管內(nèi)支架植入術(shù)治療頸動脈狹窄療效分析[J].中國卒中雜志，2009，4（1）：32-33.

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[8] Cremonesi A，Manetti R，Setacci F，et al.Protected Carotid Stenting：Clinical advantages and complications of embolic protection devices in 442 consecutive patients[J].Stroke，2003，34（8）：1936-1941.

（收稿日期：2012-10-30） （本文編輯：李靜）