血漿置換術(shù)救治急性毒菌中毒患者的護(hù)理

【關(guān)鍵詞】 急性毒菌中毒； 血漿置換； 護(hù)理

血漿置換（PE）是一種用來清除血液中大分子物質(zhì)的血液凈化療法[1]。其基本過程是將患者血液引出體外，經(jīng)過膜式血漿分離方法將患者的血漿從全血中分離出來棄去，然后補(bǔ)充等量的新鮮冷凍血漿或人血白蛋白等置換液，這樣便可以清除患者體內(nèi)的代謝毒素和致病因子，達(dá)到治療的目的[2]。食用毒菌后可造成人體發(fā)生多種類型的中毒癥狀，特別是產(chǎn)生肝毒素的毒菌，毒性較強(qiáng)，可損害肝腎、心腦等重要臟器，尤其對肝臟損害最大，短期內(nèi)進(jìn)展為重型肝炎，病情兇險，病死率高。血漿置換術(shù)常用于救治急性中毒患者，近年更廣泛應(yīng)用于重型肝炎的治療。筆者所在醫(yī)院2012年10月1-21日收治36例急性毒菌中毒的患者，其中13例應(yīng)用血漿置換技術(shù)進(jìn)行救治，取得了一定的效果，現(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組13例患者，其中男8例，女5例，年齡14～63歲，均為中毒性重型肝炎。所有患者發(fā)病初期出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸炎癥狀。隨后病情惡化，出現(xiàn)進(jìn)行性肝腫大、肝區(qū)疼痛、黃疸、血清轉(zhuǎn)氨酶升高，尿檢查有紅細(xì)胞與白細(xì)胞等。其中2例發(fā)生急性肝壞死，3例發(fā)生多器官功能衰竭。

1.2 治療方法

1.2.1 一般治療 中毒初期均在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行催吐、洗胃、導(dǎo)瀉、輸液、利尿等加速毒物排出及解毒、抗感染治療。入本院后予保肝、降酶、退黃、促肝細(xì)胞再生及補(bǔ)充能量和維生素、維持水電解質(zhì)平衡、糾正多器官功能障礙等治療。

1.2.2 血漿置換療法 采用Diapact CRRT機(jī)、配套管路耗材及血漿分離器。均選擇臨時性股靜脈單針雙腔置管建立血管通路。采用單重血漿置換，選擇后稀釋法，每次置換血漿1500～3000 ml，補(bǔ)充置換液為新鮮冷凍血漿；血流速度為60～100 ml/min，棄漿值與返漿值一致，均在20～30 ml/min。肝素抗凝：首劑量在3000～5000 U之間，而維持量為750～1000 U/h；對有高位出血傾向的患者，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整用量，必要時使用低分子肝素。血漿置換時間3～4 h，治療頻度間隔1～2 d，1個療程為3～5次。

2 結(jié)果

13例患者共接受41例次血漿置換治療，8例經(jīng)過血漿置換治療后血清轉(zhuǎn)氨酶明顯下降，肝腫大、肝區(qū)疼痛、黃疸等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，尿檢查紅細(xì)胞與白細(xì)胞消失，7～14 d內(nèi)治愈后出院。2例放棄治療，3例死亡。治療過程中發(fā)生血流不暢2例次，發(fā)生率為4.8%；過敏反應(yīng)發(fā)生6例次，發(fā)生率為14.6%。

3 護(hù)理

3.1 一般護(hù)理 根據(jù)病情協(xié)助患者取平臥位或半臥位，設(shè)置環(huán)境溫度為22～25 ℃，相對濕度在50%，評估患者病情、心理狀況及配合程度等，準(zhǔn)備好搶救藥品及物品，進(jìn)行有效溝通及心理疏導(dǎo)，消除其恐懼心理。

3.2 血管通路的建立及護(hù)理 血管通路的建立是進(jìn)行血漿置換技術(shù)的必要條件。所選擇的血管應(yīng)當(dāng)明顯、粗大、便于穿刺和護(hù)理。穿刺后妥善固定好針頭，避免針頭滑落。置換過程中避免反折、扭曲、受壓、脫落、貼壁，保持管道通暢，保證足夠的血流量。對煩躁不安的患者在征求家屬的同意下使用約束帶進(jìn)行約束，必要時應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。若導(dǎo)管不慎脫出，應(yīng)立即指壓止血后再進(jìn)一步處理。

3.3 治療中的觀察和護(hù)理

3.3.1 機(jī)器工作狀態(tài)的觀察 密切觀察機(jī)器運(yùn)行情況，包括全血流速、血漿流速、動脈壓、靜脈壓、跨膜壓變化等，如機(jī)器報警應(yīng)先關(guān)聲音，以免造成患者的緊張，再查找原因，給予排除。

3.3.2 患者的觀察及護(hù)理 常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，低流量吸氧及保持靜脈通路。密切觀察患者生命體征及血氧飽和度，特別是神志、血壓、呼吸、心率、面色、肢體溫度及水電解質(zhì)、出入量情況，并及時記錄。如有異常，應(yīng)立即處理。

3.3.3 堵管與破膜的觀察及護(hù)理 若管路血液由紅色變?yōu)榘导t色，跨膜壓急劇上升，均提示體外循環(huán)中可能已發(fā)生凝血，應(yīng)立即減慢血漿分離速度，追加肝素用量并輕輕敲打分離器及管路，用生理鹽水進(jìn)行沖洗。分離器中空纖維外的血漿變紅，可能發(fā)生破膜，要停止治療或更換分離器重新操作。

3.4 預(yù)防感染 將患者置于單人房間，定時通風(fēng)、消毒，減少陪護(hù)及人員流動。加強(qiáng)口腔、尿道及皮膚護(hù)理。保持穿刺口敷料清潔干燥，如有滲血、滲液時及時更換敷料，每天消毒穿刺點(diǎn)并更換敷料。操作前后應(yīng)洗手或手消毒。

3.5 并發(fā)癥的處理及護(hù)理

3.5.1 過敏反應(yīng) 因輸注的新鮮冰凍血漿中含有各種凝血因子、補(bǔ)體和白蛋白，導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生過敏反應(yīng)。表現(xiàn)為皮疹、皮膚瘙癢、畏寒、高熱、低血壓，嚴(yán)重時出現(xiàn)喉頭水腫、過敏性休克。治療前應(yīng)詢問患者有無過敏史，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對，核對血型。可給予地塞米松5～10 mg或10%葡萄糖酸鈣溶液20 ml靜脈注射預(yù)防；輸注血漿時速度不宜過快，根據(jù)患者情況，決定置換液量的速度。出現(xiàn)異常情況及時通知醫(yī)生做相應(yīng)處理，嚴(yán)重時應(yīng)及時停止治療，并做好相應(yīng)記錄。

3.5.2 出血 血漿置換過程中血小板破壞、抗凝藥物過量等引起出血，表現(xiàn)為多個部位出血，如皮膚、黏膜、牙齦、消化道出血。治療前常規(guī)檢測凝血功能，根據(jù)醫(yī)囑決定抗凝劑種類、劑量或無肝素治療；由熟練的護(hù)士操作，避免反復(fù)多次穿刺損傷局部皮膚血管；治療中密切觀察皮膚、黏膜及其他部位有無出血，若高危出血患者，治療結(jié)束時可用魚精蛋白中和肝素，以防出血。

3.5.3 低血壓 與原發(fā)疾病存在低血壓、置換液補(bǔ)充量不足、過敏反應(yīng)、透析膜生物不相容反應(yīng)等有關(guān)。表現(xiàn)為血壓下降或休克。治療中保持血漿交換平衡及血容量相對穩(wěn)定。一般體外循環(huán)的血流量應(yīng)控制在100 ml/min左右，血漿流速為20～40 ml/min；白蛋白較低時，應(yīng)盡量補(bǔ)充膠體溶液；治療過程中每30分鐘測血壓1次。若血壓下降，加快輸液速度，減慢血漿出量，延長血漿置換時間，嚴(yán)重時使用升壓藥或停止治療。

3.5.4 低鈣血癥 主要表現(xiàn)為口唇與遠(yuǎn)端肢體皮膚麻木，嚴(yán)重者有肌肉痙攣及心律失常，甚至昏迷。預(yù)防和治療措施為在開始治療后15～20 min靜脈注射10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣10～20 ml（注射時間超過15 min），每1小時可重復(fù)1次。

4 討論

研究發(fā)現(xiàn)，毒菌的實體內(nèi)含有多種毒素，與人體內(nèi)蛋白結(jié)合率高，形成較大分子的致病物質(zhì)，侵犯組織器官；特別是肝毒素嚴(yán)重?fù)p害肝臟，導(dǎo)致患者繼發(fā)重型肝炎，肝功能進(jìn)行性下降，肝臟解毒功能隨之而下降，體內(nèi)的代謝毒素和致病因子蓄積。因此，在急性毒菌中毒患者搶救過程中，如何能夠使患者體內(nèi)的代謝毒素和致病因子盡快、盡可能多的排出體外是搶救的關(guān)鍵。血漿置換具有較好的清除功能，也是一種暫時代替肝功能的人工肝支持療法，故成為臨床救治急性毒菌中毒的重要手段。血漿置換過程中，患者對有關(guān)知識和信息缺乏了解，會產(chǎn)生較嚴(yán)重的緊張、恐懼心理[3]，應(yīng)向患者及家屬講解相關(guān)知識，進(jìn)行有效心理疏導(dǎo)，消除其恐懼心理；其次，體外循環(huán)管路凝血可使血漿置換治療中斷，有效防止凝血是決定血漿置換能否順利完成的關(guān)鍵[4]；血漿置換療法并發(fā)癥發(fā)生率較高，預(yù)防和減少血漿置換過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，是提高其成功率的關(guān)鍵[5]。另外，要做好治療環(huán)境及物品的準(zhǔn)備，密切觀察病情變化、機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，預(yù)防院內(nèi)感染的發(fā)生，才能高質(zhì)量實施血漿置換技術(shù)。

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（收稿日期：2012-11-27） （本文編輯：連勝利）