頸外靜脈置管在臨床的應(yīng)用

【摘要】 目的：探討頸外靜脈穿刺置管在臨床上的應(yīng)用。方法：實施由護(hù)理人員頸外靜脈置管97例的操作方法，護(hù)理要點，并與其他中心靜脈穿刺置管進(jìn)行比較。結(jié)果：97例置管成功，置管時間8～56 d，無任何并發(fā)癥。結(jié)論：頸外靜脈穿刺可以在直視下進(jìn)行，操作簡便，穿刺盲目性小，一次穿刺成功率高，并發(fā)癥少等優(yōu)點，它是一種安全實用的中心靜脈置管方法，可以替代其他中心靜脈置管術(shù)，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 頸外靜脈； 靜脈穿刺； 置管； 護(hù)理

靜脈輸液是臨床上進(jìn)行診治的重要手段之一，臨床多采用外周靜脈穿刺法。但反復(fù)、多次的淺靜脈穿刺及高濃度藥物、不同藥物的酸堿等均對局部有較強刺激，導(dǎo)致給藥靜脈血管的破損及鄰近組織壞死，使治療難以得到保證，不能滿足臨床危重患者的救治需要。為了解決這一難題，臨床上常采用中心靜脈置管法。但傳統(tǒng)的中心靜脈置管多選擇頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈，這兩種置管方法均為盲穿，技術(shù)要求高，且有較嚴(yán)格的適應(yīng)證和禁忌證，一般醫(yī)院多由麻醉醫(yī)師具體實施，給臨床推廣應(yīng)用帶來較大不便。為改變這一現(xiàn)狀，從2005年開始采用頸外靜脈置管術(shù)，給臨床患者的治療、搶救開辟了一條新的靜脈給藥途徑，它不但能充分保證患者得到及時的搶救和治療，又能減少反復(fù)靜脈穿刺造成的血管破壞，減輕了患者的痛苦和護(hù)士工作量，提高了患者滿意度，值得推廣應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2005年1月-2011年12月頸外靜脈置管97例，男42例，女55例，年齡37～74歲。其中直腸癌15例，胃癌12例，重癥胰腺炎5例，上消化道大出血10例，完全性腸梗阻4例，肝癌12例，毒蛇咬傷中毒休克3例，產(chǎn)后大出血5例，其他慢性病31例。置管時間8～56 d。

1.2 材料準(zhǔn)備 準(zhǔn)備美國ARROW公司生產(chǎn)的單腔中心靜管或深圳益心達(dá)公司生產(chǎn)的中心靜脈導(dǎo)管1套、密閉式靜脈留置針、無菌紗布、無菌巾、碘酒、酒精、碘伏、生理鹽水，必要時備1%利多卡因，注射器。

1.3 操作方法 備齊用物至患者處，做好解釋工作。掛好備用液體。去床頭架?；颊呷フ硌雠P，頭后仰15°角并轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，亦可在肩下置枕墊，使頭低肩高，充分暴露頸外靜脈。選擇患者左側(cè)或右側(cè)充盈的頸外靜脈上1/3處為進(jìn)針點，常規(guī)消毒皮膚，打開靜脈導(dǎo)管包，戴手套，鋪洞巾。術(shù)者立于床頭或穿刺部位的對側(cè)，左手拇指繃緊穿刺點上方皮膚，右手持靜脈留置針，助手以手指壓迫胸鎖乳突肌后緣中點以下使頸外靜脈充盈，但不能用力過大，防止患者發(fā)生意外。術(shù)者按靜脈走向45°角針尖斜面向上進(jìn)針，入皮后改25°角沿頸外靜脈走向刺入，見回血時，助手用手指按住針頭，術(shù)者退出針芯，放入導(dǎo)絲約25～30 cm，退出套管針，放入擴張器擴張皮膚、皮下組織后退出，迅速將無損傷單腔中心靜脈導(dǎo)管沿導(dǎo)絲緩慢送入靜脈，一般留置體內(nèi)的長度為16～22 cm，拔出導(dǎo)引鋼絲，接鹽水注射器再次抽吸，見有回血，再次推入靜脈，檢查導(dǎo)管是否通暢。如不通暢，可拔出導(dǎo)管1～2 cm，再次抽吸，確認(rèn)無誤后，連接肝素帽及輸液器，用卡栓卡住導(dǎo)管，導(dǎo)管外小孔與皮膚縫口固定。碘伏消毒導(dǎo)管入口處皮膚及縫針處，待干后，用傷口敷貼固定，并要注明穿刺日期、時間、部位、操作者。

1.4 觀察與護(hù)理

1.4.1 心理護(hù)理 本組患者多為長期輸液的慢性患者，對靜脈穿刺產(chǎn)生緊張恐懼心理，更害怕在頸部穿刺置管會帶來痛苦，甚至危及生命。因此，置管前向清醒患者及家屬詳細(xì)介紹置管目的、優(yōu)點、作用及注意事項，并尊重患者的知情同意權(quán)，讓患者了解該操作術(shù)中和術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥，取得患者的合作與理解，盡量減輕患者的緊張情緒。置管后交代清楚術(shù)后注意事項，如翻身、坐起時，導(dǎo)管與輸液器脫離，立即把導(dǎo)管外露部分反折捏緊，并迅速告訴醫(yī)護(hù)人員。

1.4.2 置管后的觀察 置管后要密切觀察患者生命體征和全身表現(xiàn)，有無胸悶、胸痛、呼吸困難、患側(cè)呼吸音減弱等情況。若發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)立即報告醫(yī)師，及時進(jìn)行處置。保護(hù)固定好管道，防止脫管。由于頸部活動度大，易受出汗、洗澡等因素影響膠貼黏性，穿衣和睡眠不慎易使導(dǎo)管打折或拉出，對膠貼變潮不粘者，隨時給予更換，并再消毒皮膚。并密切觀察導(dǎo)管有無移位、脫出、扭曲、打結(jié)。若固定導(dǎo)管雙翼的縫線斷開脫落，應(yīng)及時重新縫上固定?；杳院驮陝踊颊呓o予適當(dāng)約束，如有導(dǎo)管脫出，經(jīng)X線確定不在血管內(nèi)，應(yīng)立即給予拔管不可向內(nèi)送導(dǎo)管，并定期檢查導(dǎo)管的通暢度，確保導(dǎo)管在位。

1.4.3 一般護(hù)理 穿刺點皮膚因汗液刺激易引起感染。因此必須保持局部皮膚干燥，注意穿刺局部有無紅、腫、熱、痛等炎性表現(xiàn)，遇到污染、針眼出血、患者出汗多時及時更換敷貼。每天或隔天更換無菌紗布或無菌敷貼，因為中心靜脈置管部位更換敷料間隔時間與感染有密切關(guān)系[1]。換藥時注意沿導(dǎo)管的方向由下向上撕開貼膜，以免將導(dǎo)管拔出。先用碘酊、酒精消毒，待干后加用碘伏。因碘伏具有逐漸釋放碘的性能，能起到持續(xù)滅菌作用。此外，應(yīng)用碘伏的局部皮膚有一層深棕色薄痂形成，可起到掩蓋導(dǎo)管皮膚入口處的作用，對防止細(xì)菌沿導(dǎo)管旁竇道行入血液有肯定的療效[2]。換藥消毒范圍為6～7 cm呈螺旋式，順時針消毒1遍后逆時針消毒1遍，最后再順時針消毒1遍。并保持體外導(dǎo)管部分S型彎曲固定，整個過程嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。在靜脈推注藥物和銜接導(dǎo)管前用75%酒精消毒，每周1次用生理鹽水沖洗管道和肝素帽。沖管時用不小于20 ml注射器抽大于15 ml生理鹽水脈沖式正壓封管，并夾好小鎖，防止用力時血液往上涌堵塞管腔；如出現(xiàn)體溫升高，證實與原發(fā)病無關(guān)或局部出現(xiàn)紅腫、膿點時，應(yīng)及時拔管并做好細(xì)菌和真菌培養(yǎng)，應(yīng)用相應(yīng)抗菌素控制感染。做好置管者的健康宣教和指導(dǎo)工作，降低條件致病菌所致的院內(nèi)感染發(fā)生。

1.4.4 封管方法及拔管 每次輸液完畢后必須采用生理鹽水15～20 ml正壓封管，每4小時封管1次[3]。封管時將針頭斜面留在肝素帽內(nèi)，緩慢推注，使靜脈內(nèi)壓力與套管針內(nèi)壓力晚趨于平衡，使回流至套管針內(nèi)的血量減少抗凝作用增強。本組病例均無管腔凝血、堵塞現(xiàn)象，且無靜脈炎發(fā)生，避免了抗凝藥物的不良反應(yīng)。因生理鹽水能維持細(xì)胞外液容量和滲透壓，與體內(nèi)水鹽平衡及血液循環(huán)密切相關(guān)，具有肝素鈉的同等作用。拔除導(dǎo)管后，按壓穿刺點15 min以上，防止出現(xiàn)局部血腫和拔管后大靜脈與空氣直接相通引起空氣栓塞。拔管時要對針眼周圍的皮膚進(jìn)行消毒[4]。本組病例拔管后作細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性。

1.5 并發(fā)癥的預(yù)防

1.5.1 預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染 細(xì)菌主要來自皮膚、導(dǎo)管接頭等[5]，皮膚表面的微生物是導(dǎo)致中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的重要因素。預(yù)防感染是深靜脈導(dǎo)管留置成功的關(guān)鍵，感染直接影響中心靜脈插管的臨床應(yīng)用及效果。因此，在操作前，對環(huán)境進(jìn)行消毒，在操作中要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，穿刺后局部皮膚保持清潔、干燥，換藥、輸注液體接輸液器時，先消毒接口后再接上輸液器和測壓管道。輸液后接頭處必須用無菌紗布包裹，防止細(xì)菌從銜接處侵入[6]。輸液器每24 h更換1次。

1.5.2 預(yù)防導(dǎo)管栓塞 預(yù)防導(dǎo)管阻塞或凝血是影響置管成功的重點。置管時間越長，堵管的可能性越大。堵管最常見的原因是導(dǎo)管頂端的小血栓形成。防止血液反流可預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成，如輸液速度不要太快和過慢，以30～40滴為宜[7-8]。在快速輸液結(jié)束前減慢速度。在推注不同藥物之間用生理鹽水充分沖管，防藥物配伍禁忌導(dǎo)致沉淀物而堵塞[9]，再次輸液時，先回抽，檢查管腔有無栓塞。當(dāng)患者劇烈咳嗽、用力排便、憋氣時，中心靜脈壓波動范圍大，時間長可導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞。如發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管堵塞時，可嘗試把血塊吸出來或用肝素液溶解，不可將血塊沖入上腔靜脈內(nèi)。置管不輸液的患者每日用肝素液沖管1次，以免堵塞導(dǎo)管。盡量避免從中心靜脈導(dǎo)管采血，以免有微小的血凝塊沉積或黏附于導(dǎo)管腔內(nèi)[10]。

1.5.3 防空氣栓塞 防止空氣栓塞是安全置管的保證。空氣栓塞是一種嚴(yán)重并發(fā)癥，可以立即引起死亡，常發(fā)生于患者中心靜脈壓為負(fù)值，且輸液器液體輸完或者導(dǎo)管接頭脫落時。為此，在穿刺置管過程中，囑患者避免深呼吸的咳嗽，保持輸液裝置必須有一段低于床沿水平以下，以確保安全[7]，每次于輸液液體快輸完時及時更換，并仔細(xì)檢查輸液系統(tǒng)的各個連接點。在更換輸液導(dǎo)管時應(yīng)先阻斷靜脈留置管，待確保導(dǎo)管各接頭都連接好并無漏氣現(xiàn)象時，再打開留置管的阻斷閾，并囑患者呼氣或處于呼氣后屏氣狀態(tài)，立即更換。經(jīng)此處理，全部病例均未出現(xiàn)空氣栓塞的并發(fā)癥。如發(fā)生空氣栓塞，立即采取頭低足高，左側(cè)臥位，予以面罩吸氧。

1.5.4 預(yù)防皮下血腫的發(fā)生 主要原因是在插管過程中誤傷鄰近動脈，反復(fù)穿刺及插管過深所致。操作護(hù)士是經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)師職稱以上的人員，并避免在同一部位反復(fù)穿刺，嚴(yán)格掌握穿刺方向及深度，在拔管后局部加壓15 min以上，如穿刺處仍出血，再次加壓，重新開始計時15 min以上，長時間穿刺處應(yīng)為30 min。本組病例有3例在穿刺時發(fā)生血腫，原因是反復(fù)穿刺所致。

1.5.5 預(yù)防導(dǎo)管滑脫 預(yù)防導(dǎo)管滑脫是留置深靜脈置管的重要因素。靜脈穿刺在留置中易發(fā)生滑脫，除了導(dǎo)管固定不妥，患者意外拔脫的原因外，患者用力咳嗽，使胸內(nèi)壓瞬間升高，導(dǎo)管向外退出也是重要原因之一。為減少和防止留置導(dǎo)管滑脫，將導(dǎo)管留在皮膚外的刻度列入交接班內(nèi)容，便于及時確認(rèn)導(dǎo)管有無移位。每次換藥后在敷料上注明換藥時間?？p皮時應(yīng)打雙結(jié)固定，換敷料時應(yīng)動作輕柔，適度按壓。除穿刺點用敷貼固定外，在距穿刺點5 cm處再用膠布固定，固定部位避開關(guān)節(jié)和凹陷處。若發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管已向外滑脫，經(jīng)嚴(yán)格消毒后方可送入血管內(nèi)。對煩躁患者適當(dāng)約束四肢，防自行拔管。

1.5.6 血栓形成與栓塞 導(dǎo)管長期置于靜脈中，對血管壁上皮細(xì)胞造成機械性刺激，使血管內(nèi)皮損傷，留置的導(dǎo)管作為體內(nèi)異物不利于血液回流，引起局部血管反應(yīng)性炎癥，導(dǎo)致血栓形成[11]。對長期置管、血液濃縮及高凝狀態(tài)的患者，為防止深靜脈微小血栓形成，采用肝素液封管，本組病例無血栓形成。

1.5.7 導(dǎo)管異位 它是送管過程中常見的并發(fā)癥，一旦發(fā)生，可能會產(chǎn)生較為嚴(yán)重的后果[12]，因此，將置管的患者采用平臥位，緩慢送管。如果遇到阻力，則緩慢退出后，再緩慢送入，不可盲目進(jìn)管。本組病例均無導(dǎo)管異位。

2 結(jié)果

97例穿刺，左側(cè)46例，右側(cè)51例，失敗3例，脫落2例，患者自行拔除3例，拔管后剪下近心端1 cm做細(xì)菌培養(yǎng)，均為陰性，無任何并發(fā)癥的發(fā)生。

3 討論

3.1 置管前的培訓(xùn) 置管后的日常維護(hù)對控制相關(guān)并發(fā)癥、延長導(dǎo)管維持時間至關(guān)重要[9]。所以進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，要求是護(hù)師以上的人員，內(nèi)容為穿刺動技術(shù)、導(dǎo)管日常維護(hù)知識和技能等。

3.2 位置選擇 頸外靜脈為頸部最大的淺靜脈，體表投影位于下頜角至鎖骨中點的連線上，由下頜后靜脈和耳后靜脈匯合而成，起始于胸鎖乳突肌的表面斜向后下，至該肌深面或頸后三角，穿頸深筋膜注入頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈或靜脈角。置管前首先判斷頸外靜脈上下段的行徑，用手指壓迫胸鎖乳突肌后緣中點以下部分，待頸外靜脈充分充盈，然后放開壓迫，注意注意觀察頸后三角內(nèi)的血液充盈方向，即可知道頸外靜脈段行程，向下充盈的為Ⅰ、Ⅱ型，向下外的為Ⅲ型。由于Ⅲ型頸外靜脈到上腔靜脈比Ⅰ、Ⅱ型多經(jīng)過兩個轉(zhuǎn)彎處，操作難度大，并發(fā)癥多，因此插管應(yīng)在Ⅰ、Ⅱ型頸外靜脈進(jìn)行。選擇充盈的血管，不分左、右側(cè)，擺好患者的體位，對那些意識不清、躁動的患者進(jìn)針時，限制擺動，盡可能提高一次穿刺成功率。

3.3 與鎖骨下及頸內(nèi)靜脈置管比較 鎖骨下靜脈穿刺，進(jìn)針點皮下先注入麻醉藥，再試穿，但易發(fā)生血氣胸，因穿刺接近肺尖部。頸內(nèi)靜脈，也需進(jìn)針點皮下麻醉試穿，雖杜絕了血氣胸的發(fā)生，但需要麻醉反復(fù)試針，有時試針穿刺時碰到動脈，處理不當(dāng)易引起皮下淤血，氣管移位，此法還不是十分理想。而頸外靜脈充盈血管外徑最大可達(dá)0.8～1 cm，可在明視下穿刺，不需麻醉藥及試針，成功率高。由于穿刺針長9 cm，給進(jìn)針的角度和方向增加了難度，因此采用套管針穿刺法，痛苦小，安全系數(shù)大，節(jié)省人力和時間，與其他深靜脈置管有長期使用壽命，并可避免以上并發(fā)癥，不增加心臟額外負(fù)擔(dān)，患者感覺舒適，不影響美觀，方便患者起床活動等優(yōu)點。優(yōu)于鎖骨下及頸內(nèi)靜脈置管，在搶救患者時也優(yōu)于靜脈切開。在基層醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心具有推廣價值。

3.4 護(hù)理體會 頸外靜脈是頸部最大的淺靜脈，其位置表淺恒定，沒有明顯的曲折，且?guī)缀踔苯幼⑷肷铎o脈，可在直視下穿刺，操作方便，無深靜脈穿刺的血氣胸等并發(fā)癥，穿刺送管成功率高，它是深靜脈插管術(shù)中最簡單易行而又安全的一項新的護(hù)理操作技術(shù)。它為臨床患者建立深靜脈通路，是臨床上最快捷、安全、有效的靜脈輸液方法，減輕了患者的痛苦，減少了感染幾率，同時，也減少了由于反復(fù)穿刺引起患者焦慮、煩躁及對護(hù)士穿刺技術(shù)不滿等負(fù)性情緒，改善了護(hù)患關(guān)系，提高了患者對護(hù)理工作的滿意度。由于深靜脈置管過程中可能發(fā)生的并發(fā)癥的風(fēng)險，而提高穿刺技術(shù)和加強導(dǎo)管留置期間的護(hù)理是防治并發(fā)癥的關(guān)鍵[13]，因此，要求穿刺人員必須經(jīng)過培訓(xùn)，全科護(hù)士熟悉留置深靜脈置管過程中可能發(fā)生的并發(fā)癥，加強責(zé)任心，細(xì)心觀察，仔細(xì)護(hù)理，發(fā)現(xiàn)問題及時匯報、及時處理，正確掌握封管技術(shù)，嚴(yán)防封管不當(dāng)造成凝血堵管，嚴(yán)防導(dǎo)管打折、導(dǎo)管脫出、空氣栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生，才能更好地做好頸外靜脈穿刺管置留過程中的護(hù)理。

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（收稿日期：2012-11-14） （本文編輯：李靜）