逐步減壓去骨瓣術治療急性硬膜下血腫32例臨床體會

【摘要】 目的：探討采用逐步減壓去骨瓣術治療急性硬膜下血腫的臨床體會。方法：對近幾年來本院采用逐步減壓和標準去大骨瓣減壓術治療急性硬膜下血腫的病歷資料進行回顧性分析和討論。結果：兩組在手術時間和術中出血量方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；但在治愈好轉率、死亡率、術后并發(fā)癥、GOS評分結果等方面比較，逐步減壓組明顯優(yōu)于標準減壓組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：采用逐步減壓去骨瓣術治療急性硬膜下血腫，能顯著提高治愈好轉率、GCS評分和患者生活質量，減少術后并發(fā)癥和死亡率，是一種理想的手術方式。

【關鍵詞】 逐步減壓； 去骨瓣術； 硬膜下血腫； 體會

急性硬膜下血腫在顱腦外傷中占5%，占顱內(nèi)血腫的40%左右，病死率較高，是最常見的外傷性顱內(nèi)血腫[1]。常需要急診開顱手術，采用外傷標準大骨瓣減壓術的基礎上采取逐步控制性減壓的手術方式在臨床上取得了較為理想的效果。本院2008年1月-2012年6月采用逐步減壓和標準去大骨瓣減壓術治療急性硬膜下血腫，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有病例均為外傷所致，術前均經(jīng)頭顱CT檢查確診，按手術方法分為逐步減壓法（觀察組）和傳統(tǒng)標準減壓法（對照組），兩組的年齡、性別、受傷到手術的病程時間、出血量、GCS評分、合并癥等一般資料進行比較，差異無顯著統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 手術方法 迅速完成必要的術前準備，脫水降低顱內(nèi)壓、抗休克，予氣管插管全身麻醉。

1.2.1 觀察組 采用標準大骨瓣切口開顱，先在顳極探查點切開皮膚分離至骨膜，鉆孔后切開硬腦膜放出部分硬膜下血腫作初步減壓[2]；待顱內(nèi)壓明顯下降后再行標準切口和顱骨骨窗，然后再形成皮肌瓣，鉆孔后線據(jù)或銑刀形成骨瓣，硬膜環(huán)形或網(wǎng)狀打開，清除血腫及腦挫裂傷[3]；徹底止血、適當沖洗，在側裂處放置硬腦膜下引流管至顱底，減張縫合硬腦膜后常規(guī)關顱。

1.2.2 對照組 采用標準大骨瓣開顱，頂部骨瓣旁開正中線矢狀竇鉆孔，顳部顱骨需咬除至中顱窩底，并咬除蝶骨嵴，顯露蝶骨平臺及顳窩；切開硬腦膜，清除硬膜下血腫和失活的挫裂傷灶，徹底止血、適當沖洗、放置引流，縫合硬腦膜關顱。

1.3 術后處理 給予脫水降低顱內(nèi)壓、皮質激素應用、防止感染、止血、護胃、鎮(zhèn)靜抗癲癇、營養(yǎng)腦神經(jīng)、降溫醒腦及支持對癥治療，必要時氣管切開輔助呼吸和腦脊液置換，視病情變化按需復查頭顱CT；硬膜外引流管術后24～48 h拔除，密切觀察病情，復查頭顱CT，及時發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫。

1.4 觀察指標 比較兩組手術時間、術中出血量、治愈好轉率、死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率、GOS評分良好率。

1.5 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組在圍手術期均有少數(shù)植物人狀態(tài)和死亡病例，術后出現(xiàn)急性腦膨出、遲發(fā)性血腫、大面積腦梗死和腦干移位等并發(fā)癥。兩組在手術時間和術中出血量方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；但在治愈好轉率、死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率和GOS評分良好率等方面進行比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），觀察組明顯優(yōu)于對照組。見表2。

3 討論

3.1 疾病特點 急性硬膜下血腫大多由對沖性腦挫裂傷所致，好發(fā)于額極、顳極及其底面；出血來源為皮層動脈或靜脈、橋靜脈破裂，腦內(nèi)血腫穿破皮層至下腔所致[4]。多數(shù)有腦挫裂傷和繼發(fā)性的腦水腫，嚴重時常出現(xiàn)昏迷和腦疝；意識障礙進行性加重，可無中間清醒期；顱腦CT檢查顱骨內(nèi)板與腦表面之間出現(xiàn)高密度、等密度或混合密度的新月形或半月形影，是診斷急性硬膜下血腫最有價值、最可靠的一種檢查方法，住院期間如患者意識進行性障礙，應及時復查，以便及時手術[5]。病情發(fā)展常常較快且較嚴重，死亡率很高，一經(jīng)確診必須爭分奪秒的進行手術和搶救治療，常見的有開顱血腫清除和去骨瓣減壓術等。

3.2 技術優(yōu)勢 （1）標準去大骨瓣減壓術常規(guī)切開硬腦膜時，由于術中減壓過快，顱內(nèi)壓驟降，壓力填塞效應突然減輕或解除，可出現(xiàn)爆米花或發(fā)酵樣惡性腦膨出，致腦組織嵌頓，腦干扭曲等嚴重并發(fā)癥[6]；甚至需大范圍地切除腦組織，出現(xiàn)災難性的后果。（2）逐步減壓法機理為可防止由于突然減壓使已受損血管、板障或硬腦膜剝離出血[7]；早期采用小切口先引流出部分血腫，待顱內(nèi)壓力明顯降低后逐漸剪開硬腦膜，再予清除血腫和挫滅的腦組織徹底減壓，能有效避免腦組織從骨窗膨出，減少了腦組織進一步損傷和出血，以及遲發(fā)性血腫的發(fā)生。王建華等[8]觀察分步減壓式手術治療急性硬膜下血腫可降低術中腦膨出的發(fā)生，提高急性顱腦損傷患者的療效。（3）本文中觀察組和對照組在手術時間和術中出血量方面無明顯差異，但觀察組在治愈好轉率、死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率、GOS評分良好率等方面進行比較，都明顯優(yōu)于對照組，體現(xiàn)出較大的優(yōu)勢。

3.3 手術要點 （1）急性硬腦膜下血腫病情發(fā)展快、傷情重，是特急性病例，死亡高達50～80%，一經(jīng)診斷，盡早施行手術治療[9]；（2）根據(jù)臨床體征變化和CT檢查結果確定顳極探查點，避免損傷腦組織；（3）鉆孔放液減壓后也應逐級分次剪開硬腦膜，盡量保持其結構完整，避免腦組織反復多次移位；（4）徹底減壓時用鹽水紗布覆蓋和輕壓無明顯挫傷的腦組織，以防膨出使腦組織移位致使腦干扭曲；（5）術畢應仔細觀察、嚴密止血，硬腦膜予以減張縫合；引流管應置于硬膜下側裂處引至顱底，減少蛛網(wǎng)膜下腔粘連和腦積水發(fā)生；（6）術后意識障礙加重，應積極考慮腦內(nèi)血腫增多，或對側出現(xiàn)顱內(nèi)血腫可能，要及時復查CT[10]；（7）術后加強綜合治療和護理，減少死亡率和致殘率，提高患者的生存率和生活質量。

由此可見，采用逐步減壓去骨瓣術治療急性硬膜下血腫，能顯著提高治愈好轉率、GCS評分和患者生活質量，減少術后并發(fā)癥、降低死亡率和致殘率，是一種理想的手術方式，值得臨床推廣和采用。

參考文獻

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（收稿日期：2012-10-19） （本文編輯：王宇）