同期雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換與選擇性單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期功能康復(fù)臨床觀察

【摘要】 目的：評(píng)價(jià)同期雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換與選擇性單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期功能康復(fù)情況的差異。方法：將符合條件的60例患者按照置換方案進(jìn)行分組，雙膝組（n=26，52膝）行同期雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換，單膝組（n=34，34膝）行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換。分別對(duì)兩組患者置換前后的關(guān)節(jié)活動(dòng)度、屈曲攣縮度、疼痛評(píng)分及HSS評(píng)分進(jìn)行比較分析，并記錄并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果：置換術(shù)后1年隨訪，置換后關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.146）；置換后屈曲攣縮度、疼痛評(píng)分，雙膝組顯著低于單膝組（P=0.039，0.04）；同時(shí)雙膝組置換后HSS評(píng)分優(yōu)于單膝組（P=0.023）。結(jié)論：同期雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換患者在屈曲攣縮度、疼痛癥狀評(píng)分及HSS評(píng)分方面優(yōu)于單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，早期功能效果更好。

【關(guān)鍵詞】 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)； 同期雙側(cè)； 選擇性單側(cè)； 功能康復(fù)

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）已成為治療嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疾病的有效肯定的治療手段[1]。隨著假體材料和設(shè)計(jì)的不斷改進(jìn)、置換經(jīng)驗(yàn)的不斷完善，國內(nèi)很多醫(yī)院已經(jīng)開展了同期雙側(cè)TKA。近年來，大量研究認(rèn)為同期雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換在手術(shù)費(fèi)用、住院時(shí)間、麻醉風(fēng)險(xiǎn)等方面具有一定優(yōu)勢(shì)[2]，而單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換在手術(shù)時(shí)間及減少術(shù)后并發(fā)癥等方面存在優(yōu)勢(shì)，但是關(guān)于兩者在術(shù)后早期功能康復(fù)方面的研究報(bào)道卻較少，隨機(jī)選擇2010年4月-2012年4月筆者所在科行單側(cè)或雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的骨性關(guān)節(jié)炎60例患者，對(duì)其早期功能康復(fù)情況進(jìn)行了對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入研究的患者共60例，男16例，女44例，年齡60～75歲，中位65歲；體重（62.82±8.85）kg；身高（157.5±10.75）cm；所有納入的患者均簽署治療方案知情同意書。將符合條件的60例患者按照置換方案進(jìn)行分組，雙膝組（n=26，52膝）行同期雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換，單膝組（n=34，34膝）行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）雙側(cè)中重度膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，膝關(guān)節(jié)X射線Kellgren-Lawrence分級(jí)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)[3]。（2）行初次全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)的骨性關(guān)節(jié)炎患者。（3）雙膝均合并5°～15°內(nèi)外翻畸形。（4）對(duì)治療方案知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者；有肝腎疾病史、嚴(yán)重的心血管和呼吸系統(tǒng)疾病、中風(fēng)病史、凝血功能障礙性疾病、有血管栓塞病史。各種疾病導(dǎo)致肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙者。兩組年齡、性別、體重、置換前功能狀況等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。兩組一般資料及置換前資料見表1、2。

1.2 方法 手術(shù)假體全部采用后交叉韌帶替代型骨水泥固定人工膝關(guān)節(jié)假體（Zimmer公司，美國），手術(shù)由同一組醫(yī)師完成，均采用髕旁內(nèi)側(cè)入路，均不置換髕骨，僅給予髕骨面修整，置換術(shù)后第3天在患者可以耐受的情況下由同一組康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)康復(fù)鍛煉。術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染、抗凝7～9 d，使用持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛泵，引流管保留不超過72 h，術(shù)后復(fù)查X線，了解假體情況，72 h拔出引流管后予CPM功能鍛煉，從屈曲30°開始，每天增加10°，術(shù)后1周下地扶助步器行走鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后1年對(duì)兩組患者置換術(shù)后的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）、屈曲攣縮度、疼痛及膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分進(jìn)行比較分析，并記錄并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果 兩組患者置換后均隨訪1年以上，置換后關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.146）；置換后屈曲攣縮度、疼痛評(píng)分，雙膝組顯著低于單膝組（P=0.039，0.04）；同時(shí)雙膝組置換后HSS評(píng)分優(yōu)于單膝組 （ P=0.023）。見表3。

2.2 不良反應(yīng) 兩組患者均未發(fā)生切口感染及延遲愈合，兩組患者置入的假體生物相容性良好，均未發(fā)生局部或全身置入物的宿主反應(yīng)。

3 討論

近年來隨著我國老齡化的加劇，膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率也在不斷增高，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)作為其晚期治療的重要方法之一，應(yīng)用也越來越多，在目前醫(yī)學(xué)條件下仍不失為一種安全、有效的治療手段方法。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)分為同期雙側(cè)置換和選擇性單膝置換術(shù)。隨著假體材料和設(shè)計(jì)的不斷改進(jìn)、置換經(jīng)驗(yàn)的不斷完善，國內(nèi)很多醫(yī)院已經(jīng)開展了同期雙側(cè)TKA。大量研究認(rèn)為同期雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換在較少手術(shù)費(fèi)用、縮短住院時(shí)間、較少麻醉風(fēng)險(xiǎn)等方面具有一定優(yōu)勢(shì)，而單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換在手術(shù)時(shí)間及減少術(shù)后并發(fā)癥等方面存在優(yōu)勢(shì)。

骨性關(guān)節(jié)炎晚期的主要臨床表現(xiàn)是關(guān)節(jié)的畸形，疼痛及功能障礙，往往都是雙側(cè)關(guān)節(jié)同時(shí)受累，置換前HSS評(píng)分都較低，因此病情較重。晚期骨關(guān)節(jié)炎由于關(guān)節(jié)軟骨的破壞下肢力線改變，出現(xiàn)了膝內(nèi)翻和膝外翻，關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)、整體性破壞，導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)。TKA的手術(shù)目的就是糾正下肢力線，使膝關(guān)節(jié)具有一定的穩(wěn)定性從而緩解疼痛、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)正常功能。因此膝關(guān)節(jié)置換后功能康復(fù)是影響手術(shù)療效的關(guān)鍵，積極、安全、有效的康復(fù)鍛煉是獲得手術(shù)成功療效的重要環(huán)節(jié)。疼痛是骨性關(guān)節(jié)炎的首要癥狀，關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者往往畸形嚴(yán)重。單膝關(guān)節(jié)置換只能糾正一條腿的力線，而對(duì)側(cè)肢體的力線并沒有得到改善，患膝關(guān)節(jié)疼痛、內(nèi)外翻及屈曲攣縮畸形往往會(huì)對(duì)術(shù)側(cè)產(chǎn)生了一定的影響，不利于術(shù)側(cè)的康復(fù)，從而影響雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)整體效果[4]。由本觀察可見雙膝組在屈曲攣縮度、疼痛評(píng)分及HSS評(píng)分均優(yōu)于單膝組。王致華[5]研究患膝內(nèi)翻及屈膝畸形結(jié)果，術(shù)后半年關(guān)節(jié)活動(dòng)度85°～120°，平均（98±7.6）°；HSS評(píng)分80～92分（平均87.1分）。雙側(cè)同期TKA手術(shù)的患者術(shù)后雙下肢可同時(shí)得到早期康復(fù)訓(xùn)練，有助于增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)伸屈肌群肌力，以獲得膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，同時(shí)獲得膝關(guān)節(jié)滿意的活動(dòng)度，所以相應(yīng)的不良癥狀明顯小于單膝組，功能康復(fù)也優(yōu)于單膝組。

雖然雙膝置換術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷要大些，術(shù)后患者的體力可能會(huì)差些，疼痛敏感性也會(huì)較高，早期鍛煉時(shí)的護(hù)理及康復(fù)要求也要較單膝置換術(shù)高，但只要給予患者充分的護(hù)理宣教使患者能夠放松心情，增強(qiáng)信心，克服困難，配合醫(yī)護(hù)人員持續(xù)正確地鍛煉，就能取得較單膝置換更滿意的療效。仔細(xì)的術(shù)前檢查評(píng)估、充分的術(shù)前準(zhǔn)備、嫻熟的手術(shù)技巧及積極有效的功能鍛煉是同期雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)獲得良好臨床療效的根本保證[6]。同期行雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，對(duì)解除患者關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，糾正關(guān)節(jié)畸形，獲得長(zhǎng)期穩(wěn)定的療效有重要意義。所以從康復(fù)的角度考慮對(duì)于雙側(cè)膝關(guān)節(jié)炎的患者建議患者耐受的情況下盡可能做同側(cè)雙側(cè)手術(shù)。

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[5] 王致華.同期雙側(cè)人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期康復(fù)效果評(píng)價(jià)[J].臨床心身疾病雜志，2009，15（4）：359.

[6] 王成偉，員淑芳，沈志敏，等.同期雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換[J].新疆醫(yī)學(xué)，2008，38（1）：35.

（收稿日期：2012-12-25） （本文編輯：李靜）