經(jīng)鼻空腸管在胃大部切除手術(shù)中的療效觀察

【摘要】 目的：探討經(jīng)鼻空腸管在胃大部切除手術(shù)中的應(yīng)用療效。方法：將54例行胃大部切除手術(shù)的病例，分為置管組和非置管組，比較29例置管組與25例非置管組的術(shù)后并發(fā)癥及平均住院時(shí)間。結(jié)果：置管組與非置管組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率分別為10.3%（3/29）、36.0%（9/25），平均住院時(shí)間分別為（12.5±2.9）、（19±6.7）d，兩者比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：經(jīng)鼻空腸管置入在胃大部切除手術(shù)中對(duì)預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，縮短治療時(shí)間有明顯療效。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)鼻空腸管； 胃大部切除手術(shù)； 并發(fā)癥； 住院時(shí)間

胃大部切除術(shù)是胃癌、胃十二指腸球部潰瘍等普外科常見(jiàn)疾病的主要治療方法，療效肯定。但無(wú)論是何種術(shù)后胃腸重建方式，都存在許多并發(fā)癥。其中很多并發(fā)癥的發(fā)生與患者的營(yíng)養(yǎng)狀況有關(guān)，特別是一些進(jìn)展期胃癌患者，由于進(jìn)食受影響和腫瘤消耗等因素，術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況就很差，術(shù)后因手術(shù)創(chuàng)傷、消化道重建、術(shù)后分解代謝增強(qiáng)而使?fàn)I養(yǎng)狀況更趨惡化[1]。雖然短期內(nèi)可以通過(guò)胃腸外營(yíng)養(yǎng)盡力改善，但對(duì)于術(shù)后并發(fā)癥頑固、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、體質(zhì)較差的患者，具有痛苦大、治療時(shí)間長(zhǎng)、治療費(fèi)用高等缺點(diǎn)，療效也不令人十分滿意。因此，術(shù)后選擇正確的腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)途徑早期營(yíng)養(yǎng)支持，是預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者早日恢復(fù)的重要手段[2]。近年來(lái)，隨著鼻腸管材料和技術(shù)的改進(jìn)，在胃腸手術(shù)中的使用明顯增多，療效明顯。筆者對(duì)2009年8月-2011年7月分別采用術(shù)前術(shù)中鼻腸管置入和未行鼻腸管置入的共54例胃大部切除手術(shù)病例做了對(duì)比分析，觀察鼻腸管置入的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年8月-2011年7月筆者收治的54例胃大部切除手術(shù)患者，按照術(shù)前術(shù)中是否置入鼻腸管分為置管組和非置管組。置管組29例，男16例，女13例，年齡41～83歲，平均59.2歲。其中胃癌19例，7例行畢Ⅰ式吻合，12例行畢Ⅱ式吻合；胃十二指腸潰瘍10例，7例畢Ⅰ式吻合，3例畢Ⅱ式吻合。非置管組25例，男14例，女11例，年齡40～81歲，平均57.7歲。胃癌17例，5例畢Ⅰ式吻合，12例畢Ⅱ式吻合；胃十二指腸潰瘍8例，5例畢Ⅰ式吻合，3例畢Ⅱ式吻合。

1.2 方法 置管組：均采用Ⅰ-A型（雙管）液囊空腸導(dǎo)管。術(shù)前同胃管一并置入胃內(nèi)，術(shù)中胃大部切除后探及兩管，麻醉師幫助后撤胃管，胃腸吻合后術(shù)者手指捏住鼻腸管在麻醉師幫助下向前送入，經(jīng)過(guò)吻合口，頭端進(jìn)至腸腔約20 cm。術(shù)后常規(guī)禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液。至術(shù)后24 h先給予5%葡萄糖氯化鈉500 ml 24 h內(nèi)緩慢滴入，若無(wú)不適癥狀再給予能全力500 ml 24 h內(nèi)緩慢滴入，適當(dāng)減少補(bǔ)液量，視患者情況間或加以米汁、雞湯等流質(zhì)滴入。肛門(mén)排氣后拔除胃管，保留鼻腸管并增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液輸入量，繼續(xù)減少靜脈補(bǔ)液量直至停用。若仍無(wú)不適，可拔除鼻腸管，改為少量多餐進(jìn)食。若患者術(shù)后出現(xiàn)腹脹、惡心、嘔吐等癥狀，可經(jīng)胃管注入少許稀釋的泛影葡胺行X線透視檢查或行胃鏡檢查，觀察吻合口有無(wú)狹窄。對(duì)明確原因?yàn)闅埼溉鋭?dòng)乏力、吻合口水腫、吻合口潰瘍破裂或形成瘺考慮可以保守治療的患者，在常規(guī)禁食、胃腸減壓、洗胃、給予促進(jìn)胃腸動(dòng)力藥、靜脈輸入白蛋白的基礎(chǔ)上繼續(xù)持續(xù)緩慢經(jīng)鼻胃腸管滴入葡萄糖氯化鈉和能全力，滴注速度和劑量根據(jù)患者的反應(yīng)調(diào)整。非置管組均采用常規(guī)術(shù)后處理。

1.3 療效判定 根據(jù)術(shù)后并發(fā)癥的合計(jì)發(fā)生率及患者的平均住院天數(shù)判定，不考慮由于疾病本身引起的患者遠(yuǎn)期生存狀況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用PEMS 3.1統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

29例置管組中26例于10～12 d內(nèi)痊愈出院，未出現(xiàn)并發(fā)癥。2例術(shù)后出現(xiàn)不同程度的吻合口水腫引起的梗阻，1例出現(xiàn)殘胃蠕動(dòng)乏力引起的動(dòng)力性梗阻，經(jīng)鼻腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及常規(guī)治療后均于14～25 d痊愈出院，未出現(xiàn)明顯營(yíng)養(yǎng)不良，無(wú)患者刀口感染。本組病例合計(jì)并發(fā)癥發(fā)生率10.3%，平均住院12.5 d。25例非置管組中16例于10～14 d內(nèi)痊愈出院，無(wú)明顯并發(fā)癥出現(xiàn)。4例吻合口水腫引起梗阻，1例殘胃蠕動(dòng)乏力引起動(dòng)力性梗阻，1例術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺，1例出現(xiàn)輸入袢梗阻，7例患者中4例有不同程度的營(yíng)養(yǎng)障礙，另有2例患者無(wú)上述并發(fā)癥而出現(xiàn)消瘦、貧血、低蛋白血癥等營(yíng)養(yǎng)缺乏，刀口出現(xiàn)延遲愈合。合計(jì)并發(fā)癥發(fā)生率36.0%。所有患者均經(jīng)胃腸外營(yíng)養(yǎng)、刀口換藥及其他常規(guī)處理后于18～37 d內(nèi)痊愈出院，平均住院19 d。置管組病例在合計(jì)并發(fā)癥發(fā)生率和平均住院天數(shù)方面均明顯低于非置管組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1、表2。

3 討論

胃大部切除手術(shù)后胃腸重建引起的并發(fā)癥部分與手術(shù)操作有關(guān)，如吻合口過(guò)小引起的狹窄、梗阻，或吻合口張力過(guò)大、縫合不當(dāng)引起的吻合口破裂或瘺等，可以通過(guò)提高手術(shù)者的熟練程度、改進(jìn)手術(shù)方式盡量避免。有的是因手術(shù)帶來(lái)的解剖、生理和消化功能改變、代謝障礙引起的[3]，很難避免。如殘胃蠕動(dòng)乏力引起的胃排空障礙、患者年齡大體質(zhì)差、不能耐受長(zhǎng)時(shí)間全胃腸外營(yíng)養(yǎng)等，由此導(dǎo)致腹脹、惡心、嘔吐、進(jìn)食困難，引起水電解質(zhì)紊亂、必需脂肪酸和微量元素的缺乏、糖代謝紊亂以及氮源的缺乏引起的低蛋白血癥等，可以引起吻合口水腫、愈合不良而形成潰瘍或瘺、刀口延遲愈合，還可以引起貧血、體重下降、骨質(zhì)疏松等營(yíng)養(yǎng)性并發(fā)癥。長(zhǎng)時(shí)間營(yíng)養(yǎng)不良將會(huì)引起腸道上皮細(xì)胞DNA水平減少、蛋白質(zhì)合成減弱、導(dǎo)致腸黏膜萎縮及繼發(fā)性腸黏膜酶活性下降[4]，影響術(shù)后腸功能迅速恢復(fù)。因此，術(shù)后早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，使機(jī)體獲得充足的全面的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，保證殘胃充分休息，減少過(guò)早進(jìn)食帶來(lái)的殘胃負(fù)擔(dān)，減少吻合口過(guò)度刺激，對(duì)恢復(fù)殘胃功能，減輕或促進(jìn)吻合口水腫盡快消退，避免吻合口形成潰瘍破裂，從而減少術(shù)后并發(fā)癥或促進(jìn)并發(fā)癥盡快消退均有重要的意義。

以往的治療是術(shù)后常規(guī)禁食，胃腸減壓，靜脈補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)支持治療，待3～4 d腸蠕動(dòng)恢復(fù)、肛門(mén)排氣后開(kāi)始進(jìn)食，減少靜脈營(yíng)養(yǎng)輸入。一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，則重新給予禁食、胃腸減壓、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，往往耗時(shí)較長(zhǎng)、患者痛苦大、費(fèi)用昂貴，全胃腸外營(yíng)養(yǎng)提供的營(yíng)養(yǎng)也不能全面滿足機(jī)體的需要，且腸外營(yíng)養(yǎng)輸注脂肪乳、氨基酸、葡萄糖等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間胃腸空虛造成迷走神經(jīng)及膽囊收縮素分泌抑制，可抑制胃腸動(dòng)力，術(shù)后可以出現(xiàn)消化道動(dòng)力障礙[5]。長(zhǎng)時(shí)間胃腸減壓也不利于胃腸功能的恢復(fù)。傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為術(shù)后留置胃腸減壓可以引流潴留在胃腸道的氣體或液體，減少惡心嘔吐的發(fā)生，并減輕胃或腸壁的張力，有利于吻合口或縫合處的愈合[6]。 但近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)利用胃腸減壓來(lái)減少胃切除術(shù)后的并發(fā)癥是沒(méi)有任何依據(jù)的，還會(huì)延長(zhǎng)住院周期，并不會(huì)加快患者胃腸功能的恢復(fù)[7]，術(shù)后越早拔除胃管對(duì)患者胃腸功能恢復(fù)越有利。和胃管相比，鼻腸管置入不但可以實(shí)現(xiàn)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，特殊情況下可以替代胃管實(shí)現(xiàn)胃腸減壓功能，優(yōu)勢(shì)明顯。

與腸外營(yíng)養(yǎng)相比，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更接近生理需要[8]。根據(jù)人體生理需要配制的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液富含必需脂肪酸、蛋白、維生素，易于機(jī)體吸收利用。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)維持腸道功能有重要意義，長(zhǎng)期無(wú)食物刺激腸道會(huì)影響腸道激素分泌，引起腸黏膜受損及更新修復(fù)能力減弱，導(dǎo)致腸黏膜屏障破壞，造成腸內(nèi)細(xì)菌及毒素移位，導(dǎo)致感染性并發(fā)癥增加[9]。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)已被公認(rèn)為是促進(jìn)術(shù)后腸道功能恢復(fù)、減少并發(fā)癥的重要措施。營(yíng)養(yǎng)液對(duì)胃腸道的刺激可以激活腸道神經(jīng)內(nèi)分泌免疫軸，促進(jìn)腸道激素和胃動(dòng)素的合成與釋放，加速腸蠕動(dòng)恢復(fù)[10]。而且，術(shù)后小腸蠕動(dòng)功能可以率先恢復(fù)。1992年Baskin報(bào)道腹部外科手術(shù)后，胃的功能在術(shù)后1～2 d恢復(fù)正常，大腸的功能于術(shù)后3～5 d恢復(fù)正常，而小腸的蠕動(dòng)、消化、吸收功能在開(kāi)腹手術(shù)后數(shù)小時(shí)即恢復(fù)正常[11]。Braga等測(cè)得標(biāo)志胃腸動(dòng)力恢復(fù)的胃腸移行運(yùn)動(dòng)復(fù)合波（MMC）在腹部中等手術(shù)后6 h即可出現(xiàn)。即使是術(shù)后殘胃蠕動(dòng)乏力、長(zhǎng)期存在胃排空障礙的患者，其小腸的蠕動(dòng)和吸收功能并不受影響，這為術(shù)后盡早開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)提供了理論基礎(chǔ)[12]。目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者意見(jiàn)逐漸趨向一致，即腸蠕動(dòng)和腸鳴音在胃腸術(shù)后2～6 h即可出現(xiàn)，小腸的蠕動(dòng)和吸收功能在術(shù)后6～24 h即可恢復(fù)，能接受營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的輸入[13]，并出現(xiàn)了開(kāi)始于術(shù)后6～24 h的“早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)”概念?！爸灰改c道允許，應(yīng)盡量采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)”已成為臨床營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)應(yīng)遵守的基本原則。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)由消化系統(tǒng)吸收、轉(zhuǎn)化、合成，符合正常生理，有利于保護(hù)腸屏障功能，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥[14]。

通過(guò)術(shù)前置入鼻腸管、術(shù)中送入腸腔，術(shù)后早期經(jīng)鼻腸管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，既可以刺激腸蠕動(dòng)繼續(xù)恢復(fù)，又可以在殘胃蠕動(dòng)恢復(fù)前不能進(jìn)食的情況下早期為機(jī)體提供全面均衡的營(yíng)養(yǎng)，還能減少對(duì)吻合口的刺激，促進(jìn)吻合口水腫盡快消退，使吻合口潰瘍、破裂或瘺的可能性大大降低。對(duì)殘胃蠕動(dòng)乏力的患者，營(yíng)養(yǎng)液不經(jīng)過(guò)殘胃直接進(jìn)入腸腔，減少了對(duì)殘胃的刺激，使之得到充分休息，有利于殘胃功能恢復(fù)。營(yíng)養(yǎng)液的選擇和配制也較容易，如能全力、瑞素、雞湯或瘦肉、雞、菜、魚(yú)等熬制的去油無(wú)渣低粘度的湯，營(yíng)養(yǎng)豐富，患者易于耐受，且價(jià)格便宜。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)靜脈插管的危險(xiǎn)，副作用小，簡(jiǎn)便易行，容易管理[15]。另外，對(duì)術(shù)前未置鼻腸管、術(shù)后出現(xiàn)頑固并發(fā)癥，或出現(xiàn)中遠(yuǎn)期并發(fā)癥造成進(jìn)食困難的患者可以通過(guò)內(nèi)鏡或介入方法置入鼻腸管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。目前，通過(guò)胃鏡植入鼻腸管技術(shù)手段成熟多樣，成功率較高[16]。本研究中，置管組病例在合計(jì)并發(fā)癥發(fā)生率和平均住院天數(shù)方面均明顯低于非置管組，說(shuō)明了手術(shù)置入鼻腸管的意義。

綜上所述，在胃大部切除手術(shù)中預(yù)置經(jīng)鼻空腸管對(duì)預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)及治療并發(fā)癥具有良好療效，而且價(jià)格適中，操作簡(jiǎn)便，安全，患者的住院時(shí)間縮短，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2012-11-21） （本文編輯：連勝利）