略論臨床教學(xué)中循證醫(yī)學(xué)的運(yùn)用

【摘 要】近年來(lái)新興的循證醫(yī)學(xué)打破了傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)灌輸式教學(xué)模式，循證醫(yī)學(xué)不管對(duì)臨床醫(yī)學(xué)還是傳統(tǒng)臨床教學(xué)都帶來(lái)了巨大的影響和沖擊。高等醫(yī)學(xué)教育必須要順應(yīng)這一趨勢(shì)，透過(guò)循證醫(yī)學(xué)本質(zhì)、打破傳統(tǒng)教學(xué)方法、實(shí)施教學(xué)改革，從而大力實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)，積極貫徹循證醫(yī)學(xué)理念到臨床教學(xué)之中去，為社會(huì)培養(yǎng)具有創(chuàng)造和實(shí)踐能力的醫(yī)療人才。

【關(guān)鍵詞】循證醫(yī)學(xué)；臨床教學(xué)；教育觀念；醫(yī)學(xué)模式

循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine，EBM），又稱遵循證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)，是近年來(lái)在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中迅速發(fā)展和被廣泛運(yùn)用起來(lái)的理性醫(yī)學(xué)。在許多國(guó)家包括在我國(guó)，循證醫(yī)學(xué)已成為眾多醫(yī)學(xué)研究的主題和對(duì)象，循證醫(yī)學(xué)理念的推廣必將帶來(lái)醫(yī)學(xué)教育和思維的變革。循證醫(yī)學(xué)最大的受益還是在于臨床醫(yī)療領(lǐng)域，而實(shí)際上，要使這種思維和理念徹底的貫徹和實(shí)施到臨床實(shí)踐之中去最主要的途徑是臨床教學(xué)，盡管目前還面臨一些問(wèn)題，但是如何改變傳統(tǒng)臨床教學(xué)中的問(wèn)題，科學(xué)的運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)思維，培養(yǎng)具有創(chuàng)造和實(shí)踐能力的醫(yī)療人才是每一個(gè)醫(yī)學(xué)院教師都必須思考的問(wèn)題。

一、循證醫(yī)學(xué)對(duì)臨床醫(yī)學(xué)的影響

著名臨床流行病學(xué)專家David Sackett將循證醫(yī)學(xué)解釋為謹(jǐn)慎地、明確地、明智地應(yīng)用所能獲得的最好研究依據(jù)以確定對(duì)患者的治療措施。他認(rèn)為在任何的醫(yī)療決策中小的方面包括醫(yī)生開(kāi)處方和制定醫(yī)療方案，大的方面包括政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生決策等都應(yīng)該建立在對(duì)客觀臨床科學(xué)研究結(jié)果的基礎(chǔ)上綜合進(jìn)行。隨著醫(yī)學(xué)學(xué)科的不斷發(fā)展，關(guān)于醫(yī)學(xué)的科研成果必然越來(lái)越多，但是對(duì)于每天工作日益繁忙的臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)如何從海量的成果之中迅速的找到和發(fā)掘出自己需要的最有價(jià)值的東西卻是一個(gè)非常讓人頭痛的問(wèn)題。在臨床醫(yī)學(xué)和流行病學(xué)發(fā)展的帶動(dòng)下，對(duì)這些科研成果和文獻(xiàn)質(zhì)量的評(píng)價(jià)方法也逐漸產(chǎn)生，尤其是對(duì)照實(shí)驗(yàn)被日益接收和運(yùn)用起來(lái)，這就為許多可以使用的證據(jù)產(chǎn)生了可能，更使循證醫(yī)學(xué)成為了可能。循證醫(yī)學(xué)也為醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)提供了一個(gè)正確的導(dǎo)向，引導(dǎo)著醫(yī)生在治療過(guò)程中更加注重證據(jù)，更加重視收集臨床數(shù)據(jù)和對(duì)系統(tǒng)的評(píng)估，合理分配醫(yī)院的衛(wèi)生資料，整體上也有助于降低醫(yī)療成本。因此，在臨床教學(xué)的醫(yī)學(xué)教育過(guò)程中，教師要積極改變傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，積極主動(dòng)的把循證醫(yī)學(xué)運(yùn)用到臨床教學(xué)中去。

二、循證醫(yī)學(xué)對(duì)傳統(tǒng)臨床教學(xué)的沖擊

眾多周知，在傳統(tǒng)的臨床教學(xué)中培養(yǎng)出來(lái)的臨床醫(yī)學(xué)生，盡管理論基礎(chǔ)和基本訓(xùn)練非常好，但是非常明顯的缺點(diǎn)是在創(chuàng)新方面略顯不足。這主要跟我國(guó)長(zhǎng)期以來(lái)在高等醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域?qū)嵭泄噍斒降慕逃绞接嘘P(guān)，在教學(xué)過(guò)程中還是緊緊圍繞著教師、課堂和教材三個(gè)中心。教師在講授醫(yī)學(xué)知識(shí)時(shí)，過(guò)于注重是給予學(xué)生系統(tǒng)化的知識(shí)，總是寄希望于他們?cè)谝院蟮呐R床實(shí)踐中能夠根據(jù)自身所掌握的專業(yè)知識(shí)和技能以及經(jīng)驗(yàn)去分析相關(guān)的病情資料，依靠所掌握的原理去診斷和治療。長(zhǎng)此以往，學(xué)生得到的是知識(shí)的堆積，教師在教學(xué)過(guò)程中也唯恐學(xué)生有什么沒(méi)有學(xué)會(huì)的，唯恐漏掉某一塊知識(shí)?？梢韵胂笤谌绱私逃Ｊ较拢m然他們?cè)诠ぷ鞒跗谀芎芸爝m應(yīng)臨床工作，但是問(wèn)題也很快會(huì)隨之而來(lái)，學(xué)生平時(shí)接收的都是教師灌輸過(guò)來(lái)的大量知識(shí)的堆砌，因此給學(xué)生的創(chuàng)造空間非常少。同時(shí)太過(guò)于注重知識(shí)的完整和連貫。在這個(gè)教學(xué)過(guò)程中，教師的主導(dǎo)性得到了充分的發(fā)揮，但是學(xué)生的主體性卻很難發(fā)揮出來(lái)。在教學(xué)過(guò)程中，學(xué)生更多的時(shí)候是處于被動(dòng)地位，學(xué)習(xí)過(guò)程中缺乏主動(dòng)性和積極性，直接影響到在以后工作過(guò)程中的積極性和創(chuàng)造性，以及對(duì)自我知識(shí)的更新意識(shí)培養(yǎng)。在知識(shí)更新?lián)Q代日益加快的今天，終身學(xué)習(xí)就不可避免。在如今終身教育的時(shí)代背景下教師的作用已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超越了知識(shí)傳遞這個(gè)簡(jiǎn)單的功能，更多的是要培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力，幫助他們形成良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣和學(xué)習(xí)品質(zhì)。能夠利用已有的自學(xué)能力不斷學(xué)習(xí)、接收、消化和創(chuàng)新新的知識(shí)。特別是在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，知識(shí)的更新速度非?？?，每年有大量的最新研究成果公布于眾，這里面難免有真理也有謬誤，作為醫(yī)學(xué)生必須具備這種甄別能力，教師的任務(wù)就是賦予學(xué)生這種甄別能力?？傊?，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式亟待改變，循證醫(yī)學(xué)將對(duì)教育觀念、教育內(nèi)容和方法的改革帶來(lái)巨大的沖擊。

三、透過(guò)循證醫(yī)學(xué)本質(zhì)，提高循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐性

作為一名醫(yī)學(xué)教師首先要認(rèn)真去研究循證醫(yī)學(xué)的本質(zhì)是什么，它的運(yùn)用價(jià)值和意義何在。在這個(gè)發(fā)現(xiàn)和研究的過(guò)程之中去不斷熟悉循證醫(yī)學(xué)的基本內(nèi)容和精神，最終達(dá)到提高實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的自覺(jué)性目的。循證醫(yī)學(xué)要求學(xué)生有提出和捕捉臨床問(wèn)題的能力，能夠借助各種手段和方法來(lái)收集資料，同時(shí)可以對(duì)各種文獻(xiàn)資料進(jìn)行系統(tǒng)化分析，從而為最終做出正確的判斷和決策以至解決實(shí)際問(wèn)題。循證醫(yī)學(xué)就是為臨床教學(xué)提供這樣一種教學(xué)方法，通過(guò)循證醫(yī)學(xué)在臨床教學(xué)中的運(yùn)用，不僅有助于提高教師自身的專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能，熟悉醫(yī)學(xué)前沿，同時(shí)可以不斷優(yōu)化自身知識(shí)結(jié)構(gòu)和提高醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量。更重要的是它是一種思維方式和理念的轉(zhuǎn)變，可以為臨床教學(xué)和實(shí)踐提供一種方法論的指導(dǎo)，乃至是一種新的教學(xué)方法和教育觀?？梢詫?shí)現(xiàn)從過(guò)去知識(shí)經(jīng)驗(yàn)型人才到創(chuàng)新開(kāi)拓型人才培養(yǎng)目標(biāo)的轉(zhuǎn)變，讓學(xué)生學(xué)會(huì)主動(dòng)學(xué)習(xí)，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，階段性的學(xué)習(xí)變?yōu)榻K身學(xué)習(xí)，實(shí)現(xiàn)人的全面發(fā)展。

四、打破傳統(tǒng)教學(xué)，大力實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)

醫(yī)學(xué)教學(xué)內(nèi)容跟不上時(shí)代要求、教學(xué)方式太過(guò)單一、醫(yī)學(xué)理論和實(shí)踐脫節(jié)、人才培養(yǎng)模式僵化等這是我國(guó)高等醫(yī)學(xué)臨床教育長(zhǎng)期以來(lái)的詬病。在循證醫(yī)學(xué)理念下這個(gè)問(wèn)題顯得更加突出，比如學(xué)生長(zhǎng)期使用的教材內(nèi)容不更新、教師教學(xué)過(guò)程中一份教案可以“走天下”，這與循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)的需要不斷在醫(yī)療實(shí)踐中搜集到最新信息和資料的理念顯然是背道而馳的。循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐過(guò)程中追求的是實(shí)事求是和嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度，而以往的教科書(shū)中更多的是沿用一些過(guò)時(shí)的所謂經(jīng)典案例，它們往往缺少大量隨機(jī)對(duì)照研究作為依托，有的概念不夠嚴(yán)密，結(jié)論也不夠準(zhǔn)確，因此有些錯(cuò)誤就不可避免了。比如多少年來(lái)一直被奉為經(jīng)典的教科書(shū)上記載的鈣通道阻滯劑治療心肌梗塞的理論和實(shí)踐，然后近年來(lái)的大樣本隨機(jī)對(duì)照研究卻提示了鈣通道的應(yīng)用實(shí)際上反而提高了病人的死亡率。這就告訴我們，高等醫(yī)學(xué)的臨床教育要緊跟時(shí)代和醫(yī)學(xué)發(fā)展的步伐，教材要適時(shí)地更新，對(duì)教材的內(nèi)容也要辯證的去分析和甄別，在這個(gè)環(huán)節(jié)中教師的主導(dǎo)作用要充分的發(fā)揮出來(lái)。同時(shí)，臨床醫(yī)學(xué)各科規(guī)劃教材應(yīng)該自始至終貫穿循證醫(yī)學(xué)理念，介紹循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)論。

五、實(shí)施教學(xué)改革，積極貫徹循證醫(yī)學(xué)理念

以問(wèn)題或案例為導(dǎo)向的教學(xué)方法對(duì)培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)和自我解決問(wèn)題的能力起到了積極的作用，同時(shí)也有利于學(xué)生創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，提高了醫(yī)學(xué)生的主體意識(shí)和主動(dòng)性、積極性。但是，醫(yī)學(xué)教學(xué)過(guò)程中要充分結(jié)合多種教學(xué)方法和手段，優(yōu)化學(xué)生知識(shí)結(jié)構(gòu)，按照循證醫(yī)學(xué)的要求，提高醫(yī)學(xué)生收集、分析和運(yùn)用資料進(jìn)行科學(xué)決策并進(jìn)行臨床觀察和研究的能力，筆者認(rèn)為這是醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的重點(diǎn)。比如在臨床教學(xué)過(guò)程中，可以針對(duì)一些常見(jiàn)疾病找出一些問(wèn)題，讓學(xué)生自己想法先去找到解決問(wèn)題的答案。在循證醫(yī)學(xué)思維的影響下，醫(yī)學(xué)生逐漸形成一種自我發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、提出問(wèn)題和解決問(wèn)題的思維方式。例如，碰到不同類型青光眼病人時(shí)應(yīng)該怎樣處理，手術(shù)方式應(yīng)該如何選擇，年齡不同術(shù)式又該如何選擇，其理論依據(jù)是什么，療效如何等等?？偟膩?lái)說(shuō)就是在掌握理論的基礎(chǔ)上更要具備實(shí)踐的能力，針對(duì)具體病人能提出臨床問(wèn)題，同時(shí)可以高效率地收集解決問(wèn)題的依據(jù)，并且嚴(yán)格評(píng)價(jià)其真實(shí)性和可行性。循證醫(yī)學(xué)是臨床教學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)，作為醫(yī)學(xué)教師要積極引導(dǎo)學(xué)生利用循證醫(yī)學(xué)的思維去武裝醫(yī)學(xué)頭腦，敢于創(chuàng)新，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)模式。作為學(xué)校必須順應(yīng)這一趨勢(shì)，充分認(rèn)識(shí)循證醫(yī)學(xué)的本質(zhì)內(nèi)涵，把握循證醫(yī)學(xué)與醫(yī)療模式、教育觀念、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法等方面的關(guān)系，自覺(jué)地按照循證醫(yī)學(xué)的基本精神和要求推進(jìn)教學(xué)改革，積極貫徹循證醫(yī)學(xué)的理念以提高臨床教學(xué)教育質(zhì)量。在實(shí)踐的教學(xué)改革過(guò)程中面臨的問(wèn)題主要來(lái)自兩個(gè)方面，其一是大部分醫(yī)學(xué)教學(xué)評(píng)價(jià)還是采用傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式，對(duì)教學(xué)效果的評(píng)估還是主要以針對(duì)教材內(nèi)容的理論考試為準(zhǔn)，這就造成了醫(yī)學(xué)生只注重書(shū)本不注重實(shí)踐的印象。其二是臨床教學(xué)的教師素質(zhì)有待進(jìn)一步提高，循證醫(yī)學(xué)的運(yùn)用對(duì)教師也提出了更高的要求，不僅需要豐富的本學(xué)科醫(yī)學(xué)知識(shí)，還需要較高的醫(yī)學(xué)英語(yǔ)和計(jì)算機(jī)水平。作為一門(mén)新興的學(xué)科，醫(yī)學(xué)教師自身也要不斷加強(qiáng)對(duì)其的學(xué)習(xí)和研究，積極轉(zhuǎn)變觀念，提高自身水平和技能，使循證理念真正得到貫徹實(shí)施。

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