護(hù)理文件書寫質(zhì)量現(xiàn)狀分析及干預(yù)對(duì)策研究

[摘要] 目的 探討護(hù)理文件書寫質(zhì)量現(xiàn)狀及其干預(yù)對(duì)策。 方法 選擇2011年1月～2012年1月溫州市平陽縣中醫(yī)院永新分院150份病歷作為對(duì)照組，選擇同期總院的150份病歷作為研究組，對(duì)照組采用傳統(tǒng)的護(hù)理文件書寫終末質(zhì)量檢查方法，觀察組采用改進(jìn)的護(hù)理文件書寫文件書寫質(zhì)量與終末質(zhì)量同時(shí)監(jiān)控的方法，比較兩組護(hù)理文件書寫質(zhì)量評(píng)分、患者滿意度、不良事件發(fā)生率、體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單檢查結(jié)果。 結(jié)果 ①對(duì)照組文件書寫質(zhì)量評(píng)分、患者滿意度及不良事件發(fā)生率與研究組相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05，P < 0.01）；②體溫單方面：兩組版面涂改、項(xiàng)目填寫、未按規(guī)定測(cè)定生命體征以及記錄不準(zhǔn)確等方面具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05，P < 0.01）；③醫(yī)囑單方面：兩組版面涂改、項(xiàng)目填寫、未按規(guī)定測(cè)定生命體征以及記錄不準(zhǔn)確等方面具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05，P < 0.01）；④護(hù)理記錄單方面：兩組在版面涂改、記錄不夠及時(shí)、醫(yī)護(hù)描述情況不相符、未使用醫(yī)學(xué)術(shù)語、病情動(dòng)態(tài)變化未體現(xiàn)以及執(zhí)行時(shí)醫(yī)囑與護(hù)理記錄時(shí)間不一致等方面的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05，P < 0.01）。 結(jié)論 將改進(jìn)的護(hù)理文件書寫方法應(yīng)用于護(hù)理文件書寫質(zhì)量控制之中，能夠明顯提高護(hù)理質(zhì)量及患者滿意度，值得加以推廣并應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 護(hù)理文件書寫；質(zhì)量控制；干預(yù)對(duì)策

[中圖分類號(hào)] R473 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）33-0144-03

2002年中華人民共和國衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中明確護(hù)理文件記錄是病歷的一個(gè)重要組成部分，是患者及其家屬有權(quán)復(fù)印的客觀資料，可以作為護(hù)患雙方舉證的重要依據(jù)[1]。因此，護(hù)理文件書寫已經(jīng)逐漸發(fā)展成為醫(yī)院護(hù)理管理人員以及臨床護(hù)理人員的重點(diǎn)與難點(diǎn)。

本文主要對(duì)我院護(hù)理文件書寫質(zhì)量控制中存在的問題進(jìn)行分析，采用病歷分析的方法，對(duì)干預(yù)前后的護(hù)患情況進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2011年1月～2012年1月溫州市平陽縣中醫(yī)院永新分院150份病歷作為對(duì)照組，選擇同期總院的150份病歷作為研究組。對(duì)照組中，男77例，女73例；年齡10～79歲，平均（45.52±11.02）歲；其中膽石癥病歷15份，淋癥病歷19份，慢性關(guān)節(jié)病病歷22份，腦卒中及后遺癥病歷42份，腫瘤病歷22份；住院4～58d，平均（21.02±7.20）d。研究組中，男82例，女68例；年齡12～80歲，平均（49.33±8.99）歲；其中膽石癥病歷22份，淋癥病歷24份，慢性關(guān)節(jié)病病歷27份，腦卒中及后遺癥病歷58份，腫瘤病歷19份；住院3～61d，平均（21.11±9.22）d。兩組在一般資料方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)均衡性。

1.2 方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)的質(zhì)控方法對(duì)護(hù)理文件書寫主要采用終末質(zhì)量檢查。研究組采用改進(jìn)的護(hù)理文件書寫方法，即包括書寫各個(gè)環(huán)節(jié)及終末質(zhì)量監(jiān)控。具體對(duì)策包括如下幾點(diǎn)[2]：（1）每2周組織護(hù)士對(duì)《護(hù)理文件書寫規(guī)范》進(jìn)行學(xué)習(xí)，且對(duì)其學(xué)習(xí)情況進(jìn)行考核，從而提高書寫水平；（2）每周進(jìn)行一次質(zhì)量教育，組織護(hù)士學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，強(qiáng)化其質(zhì)量意識(shí)、法律意識(shí)以及風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)等，以提高注重護(hù)理文件書寫質(zhì)量的自覺性；（3）構(gòu)建層級(jí)管理制度，實(shí)施三級(jí)質(zhì)量控制網(wǎng)，即護(hù)理質(zhì)控辦-護(hù)士長(zhǎng)-護(hù)理質(zhì)控小組-護(hù)士，對(duì)護(hù)理文件書寫進(jìn)行系統(tǒng)化的管理?？剖易o(hù)士對(duì)自己所填寫的內(nèi)容進(jìn)行自檢，把好第一關(guān)；質(zhì)控護(hù)士對(duì)每份護(hù)理文件進(jìn)行質(zhì)量檢查，做好環(huán)節(jié)質(zhì)量管理。（4）建立護(hù)理文件書寫質(zhì)量檢查記錄本，對(duì)于存在的缺陷記錄于登記本上，規(guī)定護(hù)士應(yīng)該每天進(jìn)行翻閱，并按照醫(yī)院所制定的護(hù)理文件質(zhì)效考評(píng)細(xì)則對(duì)其加以獎(jiǎng)懲，使其能夠自覺地進(jìn)行自我管理以及自我監(jiān)控，便于充分地調(diào)動(dòng)護(hù)理人員的工作積極性。（5）改善護(hù)理機(jī)制，護(hù)理文件必須由一定資質(zhì)的護(hù)理人員進(jìn)行書寫，具體的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如表1所示[3]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS16.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05表示組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P < 0.01表示組間存在顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理文件書寫評(píng)分、患者滿意度及不良護(hù)理事件對(duì)比

見表2。由表2可知，對(duì)照組護(hù)理文件書寫評(píng)分及患者滿意度明顯低于研究組（P < 0.01），不良護(hù)理事件發(fā)生率明顯多于研究組（P < 0.05）。

3 討論

護(hù)理文件書寫質(zhì)量的優(yōu)劣程度將會(huì)對(duì)醫(yī)院護(hù)理工作產(chǎn)生直接性的影響，它不僅能夠直觀地反映護(hù)士的工作態(tài)度、專業(yè)素質(zhì)以及文字書寫基本功等方面的綜合素質(zhì)，而且在一定程度上還反映了醫(yī)院的整體護(hù)理質(zhì)量[4]。不僅如此，護(hù)理文件書寫質(zhì)量的好壞也會(huì)影響到護(hù)理不良事件的發(fā)生情況。若不重視護(hù)理文件書寫質(zhì)量，那么就必將造成護(hù)理質(zhì)量的下降，給醫(yī)院糾紛埋下重要的隱患。隨著醫(yī)學(xué)知識(shí)以及法律知識(shí)等的逐漸普及，人們的法律意識(shí)也在不斷地提高，患者以法律作為維權(quán)的武器越來越多，這是社會(huì)進(jìn)步的根本標(biāo)志。在目前的醫(yī)療糾紛中，由護(hù)理工作引起的醫(yī)療糾紛逐漸增多，護(hù)理文件有重要的舉證作用[5]。

若要提高護(hù)理文件書寫的質(zhì)量，必須做到如下幾點(diǎn)：（1）加強(qiáng)護(hù)士綜合素質(zhì)的培養(yǎng)。護(hù)士的綜合素質(zhì)與護(hù)理記錄質(zhì)量息息相關(guān)。當(dāng)遇到某些醫(yī)療糾紛時(shí)，病歷是醫(yī)患雙方所共同關(guān)注的一大焦點(diǎn)，是責(zé)任歸屬的重要依據(jù)，護(hù)理文件記錄真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確以及完整等，對(duì)于公正判定醫(yī)療事故糾紛責(zé)任具有十分重要的價(jià)值[6-9]。因此，提高護(hù)士的綜合素質(zhì)顯得尤為重要，護(hù)士一方面要反復(fù)地對(duì)《護(hù)理文件書寫規(guī)范》以及護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行學(xué)習(xí)。此外，還應(yīng)開展護(hù)理專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，重視護(hù)士的繼續(xù)教育，積極鼓勵(lì)護(hù)士參加院內(nèi)以及科室內(nèi)所開展的各項(xiàng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，并進(jìn)行護(hù)理病歷專題探討[10-11]。（2）加強(qiáng)護(hù)理文件書寫質(zhì)量管理。醫(yī)院各個(gè)科室應(yīng)實(shí)行“護(hù)理質(zhì)控辦-護(hù)士長(zhǎng)-護(hù)理質(zhì)控小組-護(hù)士”層級(jí)管理質(zhì)控，將護(hù)理文件質(zhì)量監(jiān)督的重點(diǎn)置于實(shí)際的護(hù)理環(huán)節(jié)之中，從護(hù)理文件的形成過程抓起，要求每位護(hù)士能夠樹立“若立即封存病歷，也能夠經(jīng)得起檢查”的意識(shí)[12-13]。

本研究觀察指標(biāo)包括：兩組護(hù)理文件書寫質(zhì)量評(píng)分、患者滿意度、不良事件發(fā)生率、體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單檢查結(jié)果。結(jié)果顯示：對(duì)照組護(hù)理文件書寫評(píng)分及患者滿意度分別為（72.39±19.09）分、72.00%，明顯低于研究組[分別為（92.11±25.72）分、92.67%]；兩組均會(huì)出現(xiàn)手術(shù)器械不慎丟失或數(shù)量不足、藥物向外滲出、漏簽醫(yī)囑、急救箱藥品不完全性檢查、貴重醫(yī)療設(shè)備受損、手術(shù)物品準(zhǔn)備不充分或不齊全以及手術(shù)患者出現(xiàn)壓瘡等不良事件，對(duì)照組護(hù)理不良事件發(fā)生率為23.33%，研究組護(hù)理不良事件發(fā)生率為6.67%，兩組相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P < 0.05）；體溫單書寫方面，對(duì)照組版面涂改率、項(xiàng)目填寫不完全、未按規(guī)定測(cè)定生命體征及記錄不準(zhǔn)確率均明顯多于研究組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）；醫(yī)囑單書寫方面，對(duì)照組版面涂改率、項(xiàng)目填寫不完全率、未按規(guī)定測(cè)定生命體征及記錄不準(zhǔn)確率均明顯多于研究組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）；護(hù)理記錄單方面，對(duì)照組版面涂改、記錄不夠及時(shí)、醫(yī)護(hù)描述情況不相符、未使用醫(yī)學(xué)術(shù)語、病情動(dòng)態(tài)變化未體現(xiàn)及執(zhí)行時(shí)醫(yī)囑與護(hù)理記錄時(shí)間不一致構(gòu)成比方面均明顯多于研究組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）。

綜上所述，將改進(jìn)的護(hù)理文件書寫方法應(yīng)用于護(hù)理文件書寫質(zhì)量控制之中，能夠明顯提高護(hù)理質(zhì)量、患者滿意度，且護(hù)理不良事件明顯減少，值得加以推廣并應(yīng)用。

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（收稿日期：2013-06-07）