RCA在連續(xù)用藥時體外配伍變化中的應(yīng)用及護理對策

[摘要] 目的 探討常用輸液條件下連續(xù)用藥時發(fā)生體外配伍變化的原因，為臨床安全用藥提供預(yù)見性護理干預(yù)。 方法 回顧2011年本院主動上報多組醫(yī)囑連續(xù)靜脈輸液發(fā)生體外配伍變化事件52例，運用根本原因分析法（root cause analysis，RCA），根據(jù)藥物配伍變化的不同將患者分組，找出近端原因，與2012年進行對比。 結(jié)果 經(jīng)過護理干預(yù)后，2012年連續(xù)用藥時體外配伍變化實際發(fā)生例數(shù)明顯低于2011年，對比上報率，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結(jié)論 利用RCA分析連續(xù)用藥時發(fā)生體外配伍變化的原因，有針對性地進行護理干預(yù)，能確保護理安全質(zhì)量的不斷提高。

[關(guān)鍵詞] RCA；連續(xù)用藥；體外配伍變化；護理對策

[中圖分類號] R473.5 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2013）33-0141-03

根本原因分析法（root cause analysis，RCA）是一種回溯性失誤分析工具，可用來分析發(fā)生的護理不良事件，并從案例中尋找系統(tǒng)的薄弱之處。該方法的分析重點在整個系統(tǒng)及過程的改善上，是提升患者安全的重要方法之一[1]。臨床上許多疾病治療都依賴輸液療法，以便能迅速有效地控制病情變化，但因各種藥物配伍日趨復(fù)雜，對用藥安全性及副反應(yīng)的影響較大。藥物體外配伍變化是指在臨床用藥過程中藥物在體外發(fā)生的相互作用，可以發(fā)生在用藥之前或用藥期間，不同的藥物在組合中發(fā)生物理或化學變化，進而發(fā)生作用性質(zhì)改變、失效或毒性物質(zhì)，以致不能供藥用。藥物配伍不當會影響醫(yī)療安全，引起醫(yī)療矛盾甚至發(fā)生醫(yī)療糾紛，對患者及醫(yī)院均有不利影響[2]。本研究中，筆者通過回顧性分析52例連續(xù)用藥的藥物體外配伍變化案例的臨床資料，分析事件的根本原因，并探討其護理對策，為臨床安全用藥提供保障。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2011年本院上報的52例連續(xù)用藥時發(fā)生體外配伍變化事件，其中有兩組液體者占32%，三組或三組以上者占68%，接瓶后出現(xiàn)藥物配伍異常。通過RCA分析，探討根本原因，并與2012年本院上報的藥物配伍變化案例進行對比，有兩組液體者占41%，三組或三組以上者占59%，伴有血液系統(tǒng)疾病、急性炎癥、嚴重肝腎功能不全、精神系統(tǒng)疾病者不納入研究范圍中。

1.2 研究方法

1.2.1 發(fā)揮藥物不良反應(yīng)領(lǐng)導小組的作用 全院發(fā)動，加強藥物不良反應(yīng)相關(guān)知識培訓，有案例必報。對在多組醫(yī)囑連續(xù)用藥過程中發(fā)生體外配伍變化的事件，可采用電話報告、書面上報形式，取得住院或門診患者的信息及藥物應(yīng)用情況；同時利用院內(nèi)自動化處方網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，制訂藥物不良反應(yīng)報告制度，有導向地鼓勵自愿報告，上報1例獎勵15.00元。

1.2.2 RCA分析 可分為四個步驟：第一步：RCA前的準備布署工作，成立RCA小組，由課題小組成員擔任，本人任組長，藥劑科主任藥師任副組長，收集事件相關(guān)的所有主客觀臨床資料。第二步：收集資料，找出近端原因。調(diào)查發(fā)生體外配伍變化的藥物種類、配制劑量、操作流程、案例現(xiàn)象等資料。確定事件發(fā)生的前后順序，用魚骨圖分析根本原因，用流程圖顯示各個因子的主次相關(guān)關(guān)系，尋找可能引起體外配伍變化的護理操作方面因素，評估操作流程是否存在隱患，及時改進相關(guān)問題，根據(jù)近端原因制訂護理措施。第三步：尋找根本原因，列出跟事件有關(guān)的組織以及系統(tǒng)分類情況，從而確定其中關(guān)系。第四步：制訂計劃并予以實施，完善并重建流程，建立安全有效的預(yù)見性護理。

2 結(jié)果

2.1 上報連續(xù)用藥體外配伍變化事件分類

本研究運用RCA分析處理連續(xù)用藥時藥物體外配伍變化事件，上報連續(xù)用藥體外配伍變化事件分類見表1。

3 討論

3.1 運用RCA分析系統(tǒng)根本原因

自2012年成立RCA小組后，本院藥物不良事件上報率明顯提高，因連續(xù)用藥引發(fā)的護理糾紛事件減少，降低了醫(yī)院因此類事件導致的經(jīng)濟損失，同時患者的滿意度也得到了一定的提高，達96.5%以上，促進了安全護理質(zhì)量的提升。上報的52例系統(tǒng)原因體外配伍變化事件分析：17例操作流程因素、6例溶媒因素、21例教育培訓因素、1例藥品質(zhì)量因素、3例患者因素、4例溝通因素。如第一組輸液為頭孢類（唑肟、噻肟、吡肟、曲松），與奧硝唑連續(xù)用藥，奧硝唑瓶內(nèi)顯現(xiàn)維生素B12針樣紅色；多烯磷脂酰膽堿（易善復(fù)）組與精氨酸組、思美泰、復(fù)方氨基酸等多種藥物接瓶，當pH<7.5時，輸液管內(nèi)即出現(xiàn)白色或黃色渾濁改變；另外，弱酸強堿鹽類藥物（如青霉素類和頭孢菌素類抗生素）、抗酸藥（如質(zhì)子泵抑制劑）及較多中藥注射液均不宜和鹽酸氨溴索配伍，最常見的現(xiàn)象是溶液呈現(xiàn)白色渾濁沉淀。以上事件發(fā)生主要是由于近幾年新進人員較多，教育培訓未及時跟上，導致在護理操作中存在流程缺陷引起。JCAHO在2000年對美國醫(yī)療缺陷的根本原因調(diào)查中也顯示，培訓和溝通不足是最常見的根本原因，占50%[3]。

3.2 執(zhí)行RCA分析，改變安全管理理念

在臨床工作中常有各類護理不良事件發(fā)生，傳統(tǒng)的管理理念，常將此原因歸咎于護士個人。而實際上大部分事件的發(fā)生，不是某個人或某一環(huán)節(jié)所致，而是眾多環(huán)節(jié)中某一個或眾多因素發(fā)生改變所致，既包括了個人原因，也存在系統(tǒng)原因[4]。執(zhí)行RCA分析的目的，就是著眼于改進醫(yī)療系統(tǒng)，而不在于懲罰個人[5]。我們要轉(zhuǎn)變管理理念，使過錯方由“個人”變?yōu)椤跋到y(tǒng)”，事件發(fā)生后，要追溯系統(tǒng)出了什么問題，為什么會出問題，如何改進這個問題，改進效果如何，將每個事件進行分析，經(jīng)驗及教育全院分享，建立完善的安全護理管理體系。

3.3 了解藥物屬性及配伍禁忌，確保安全用藥

近十余年我院藥劑科收集了全國2 972例藥物配伍變化的有關(guān)報道，其中就有我院報告的案例485例。目前在臨床應(yīng)用的配伍禁忌表中所陳列的都是兩種藥物的配伍變化信息，但如果對三種或三種以上的藥物配伍情況的查詢，則缺乏應(yīng)有的指導意義，這也是導致二組以上藥液連續(xù)用藥出現(xiàn)體外配伍變化的主要原因。臨床上迫切需求一張更為完善的藥物配伍禁忌表，同時也需要進一步豐富與改進PASS系統(tǒng)。因靜脈注射藥物選擇溶解溶媒不當、溶解方法不妥、選擇液體不當以及同瓶輸液中添加藥物種類過多、加入量過大、藥物間存在配伍禁忌等多種原因，護士不能只看商品名，更重要的是了解藥物的屬性，以保證正確用藥[6]。

4 對策

4.1 分析連續(xù)用藥時出現(xiàn)體外配伍變化的規(guī)律性內(nèi)在原因

在全院各病區(qū)設(shè)立藥物不良反應(yīng)質(zhì)控員，一般由科內(nèi)護士長或住院總醫(yī)師擔任，負責收集及上報本科的臨床配伍禁忌信息。同時，在科內(nèi)進行藥物配伍變化信息登記，記錄發(fā)生配伍變化的藥名及案例經(jīng)過，進行統(tǒng)計、分析，防止類似的事件再次發(fā)生，以防發(fā)生藥物浪費現(xiàn)象或不良反應(yīng)。與藥劑師配合，通過臨床觀察及實驗法，探索藥物配伍變化的規(guī)律，發(fā)現(xiàn)常用輸液條件下藥物的化學反應(yīng)性、溶解度、酸堿度和溫度、光線等影響藥物穩(wěn)定性的因素，分階段對本院所上報的連續(xù)用藥引起的體外配伍變化現(xiàn)象開展RCA分析。

4.2 完善流程，改進配制方法

曾有作者報道：在兩種藥物混合后，乳酸環(huán)丙沙星的pH值升至5.5～6.5時可析出結(jié)晶，但當pH值再升高時，則結(jié)晶復(fù)溶[7]。因此在同時使用兩種pH值相差較大的藥物時，兩種藥物間應(yīng)用20 mL生理鹽水或5%葡萄糖注射液隔開，待輸液皮管內(nèi)藥液沖洗干凈后再換瓶，以防止兩種藥液直接接觸出現(xiàn)沉淀或變色等反應(yīng)。如果不能確認連續(xù)用藥的兩組藥液是否存在體外配伍變化，可在輸液前用同量的藥液混合5～10 min后觀察有無理化現(xiàn)象發(fā)生，如有，可采取上述方法用液體隔開。

4.3 配制藥液注意事項

①嚴格審核醫(yī)囑，注意溶媒的選擇是否符合要求。②單獨使用中成藥注射液，在西藥滴注完之后，要用溶媒?jīng)_洗后再換中成藥注射液。③平時藥液配制時每樣藥物須單用注射器，以免注射器內(nèi)殘留藥液與另外藥液相接觸時引起配伍變化。④配藥時先加高濃度藥物，再加低濃度的藥物，可降低藥物配伍變化的發(fā)生。⑤如有多種藥物混合配制，一次加一種，等混勻之后才可再加注另一種藥物。⑥有顏色藥液盡量最后加入，有利于發(fā)現(xiàn)藥液中的細小沉淀等變化。⑦避免配伍禁忌藥物間的直接接觸，提高患者對用藥的信任度[8]。⑧常用輸液條件下配伍中的安全用藥也應(yīng)引起重視，在臨床配伍使用時，要嚴密注意配伍藥物、配伍溫度和貯存時間，這樣才能做到安全、合理、有效地用藥[9]。

4.4 發(fā)生藥物配伍變化后處理

須讓患者認知輸液相互作用的復(fù)雜性，不合理的藥物連續(xù)使用可出現(xiàn)體外配伍變化，甚至導致嚴重后果，護士在臨床工作中，連續(xù)用藥時應(yīng)參照個案報道及院內(nèi)警示，及時采取相關(guān)措施。如果未管理好接瓶順序，會出現(xiàn)沉淀、氣泡、變色等，從而改變藥物性質(zhì)，影響療效[10]。因此，在臨床工作中須加強靜脈輸液管理，對發(fā)生異常反應(yīng)的患者及時采取積極的護理干預(yù)，立即停止靜脈輸液，及時更換輸液皮管及當前液體，通知臨床醫(yī)師，觀察患者不良反應(yīng)，如癥狀較輕可根據(jù)醫(yī)囑改變藥物配伍或單藥注入。另外，封存更換下來的藥液及輸液皮管，存放2～10℃冰箱內(nèi)，如有需要，可作檢測。同時登記發(fā)生配伍變化的藥名、生產(chǎn)日期、劑量、批號、生產(chǎn)廠家等資料，院內(nèi)網(wǎng)上24 h內(nèi)上報ADR。

4.5 全院醫(yī)務(wù)人員培訓

建立提高用藥安全的品管圈進行持續(xù)質(zhì)量改進，由于臨床上新藥應(yīng)用增多，不少藥物在配伍禁忌表上無法查到。我院在2012年初建立新藥學習本，早會上組織學習每種新藥說明書。目前我院對藥物知識的培訓分院內(nèi)專家授課及科內(nèi)培訓兩種，每年組織全院性大課1～2次，將院內(nèi)發(fā)生的連續(xù)用藥過程中發(fā)生的體外配伍變化事件共享，降低類似案例的發(fā)生率，減少用藥相關(guān)的護理不良事件。

5 小結(jié)

RCA分析改變了我們的慣性思維，避免了傳統(tǒng)的僅解決單一事件、治標不治本的局限性，通過頭腦風暴法，尋找在工作流程、管理制度與系統(tǒng)上的缺陷，從中發(fā)現(xiàn)引發(fā)事件的根本原因，制訂護理對策，預(yù)見性防范連續(xù)用藥時產(chǎn)生的體外配伍變化事件。通過運用RCA分析進行本課題的研究，我院在連續(xù)用藥過程中導致的體外配伍變化事件明顯減少，達到了用藥安全質(zhì)量的持續(xù)改進，在一定程度上促進了藥物配伍變化研究的進程，為PASS系統(tǒng)的進一步完善及臨床藥物配伍禁忌表的修訂提供了更有價值的信息。

[參考文獻]

[1] 喬艷，紀成蓮. 根本原因分析法在不良事件中的應(yīng)用[J]. 護理管理雜志，2010，10（10）：747-748.

[2] 張英. 兒科病房存在配伍禁忌的常用藥物[J]. 全科護理，2010，8（10）：929.

[3] Nolan TW. System changes to improve patient safety[J]. BMJ，2000，320（7237）：771-773.

[4] 王青. 護理安全管理新進展[J]. 當代護士，2010，2：8-10.

[5] 葛鳳英. 根本原因分析（RCA）在護理不良事件分析中的臨床應(yīng)用研究[J]. 實用心腦肺血管病雜志，2012，10（20）：1669-1670.

[6] 李蔓玲，黃枝優(yōu). 復(fù)方丹參注射液與環(huán)丙沙星、氧氟沙星注射液存在配伍禁忌[J]. 中國藥師，2002，5（11）：659.

[7] 毛淑芬，舒英，郭銀花. 喹諾酮類藥與常用注射劑的配伍禁忌及預(yù)防[J]. 海峽藥學，2005，17（5）：181.

[8] 姚敏，閆雙銀，王麗芳. 左氧氟沙星注射液與其他藥物的配伍穩(wěn)定性[J]. 中國臨床藥學雜志，2006，15（4）：252-253.

[9] 黃玉斌，李革輝. 臨床輸液中藥物在輸液管中的配伍變化[J]. 中國藥師，2002，3（5）：137.

[10] 楊彩虹，張淑彩. 投藥前要查對藥品的屬性[J]. 國外醫(yī)學：護理學分冊，2000，19（11）：522.

（收稿日期：2013-08-20）