循證護理應用于經(jīng)皮冠狀動脈介入患者圍術期的效果評價

[摘要] 目的 探討循證護理經(jīng)橈動脈穿刺冠狀動脈造影及支架置入的患者圍術期的效果。 方法136例患者隨機分為干預組和對照組各68例，對照組采用傳統(tǒng)護理干預，干預組采用循證護理干預，比較兩組術后24 h、48 h、72 h舒適度及并發(fā)癥和護理滿意度。 結果 術后24 h、48 h、72 h干預組GCQ各維度評分及總分均顯著高于對照組（P均<0.05）。干預組腰痛、尿潴留、低血壓的發(fā)生率顯著低于對照組（P < 0.05）。干預組患者對護理的滿意度顯著高于對照組（P < 0.05）。結論 循證護理可有效提高經(jīng)皮冠狀動脈介入患者圍術期的護理技能和針對性，減少腰痛、尿潴留和低血壓的發(fā)生，顯著提高患者術后舒適度和護理滿意度，值得推廣。

[關鍵詞] 循證護理；冠心??；冠狀動脈腔內(nèi)成形術；圍術期

[中圖分類號] R473.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）33-0116-03

經(jīng)橈動脈穿刺進行冠狀動脈介入手術治療冠心病是目前常用的一種微創(chuàng)手術，成功率高，安全性好。但術后患者臥床制動期舒適度較低，需要進一步優(yōu)化圍術期護理方案，實施更優(yōu)質(zhì)的護理干預[1]。循證護理是基于證據(jù)的一種護理方式，通過循證方法發(fā)現(xiàn)問題，制定解決方案，實施干預達到提高護理水平的目的。本文對比循證護理和傳統(tǒng)護理方式對患者舒適度、并發(fā)癥和滿意度的影響，評價其臨床應用價值。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2012年3月～2013年2月我院收治的行經(jīng)橈動脈穿刺冠狀動脈腔內(nèi)成形及支架置入的患者136例，其中男79例，女57例，年齡29～85歲，平均（56.39±9.42）歲，排除意識、精神及語言能力障礙。教育程度：小學及以下22例，初中49例，高中45例，大專及以上20例。采用隨機數(shù)字表法分為干預組和對照組各68例，兩組的性別、年齡、教育程度、手術方式及術后用藥等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。

1.2護理方法

對照組采用傳統(tǒng)護理干預，干預組在傳統(tǒng)護理基礎上實施循證護理干預。

1.3循證階段

1.3.1循證準備 由護長、2名主管護師、2名護師、3名護士組成循證小組，接受循證護理培訓，學習文獻檢索及對文獻進行科研方法和結論可靠性評價。

1.3.2循證問題 提出問題是循證護理的基礎，結合患者及家屬的護理需求根據(jù)臨床經(jīng)驗及文獻內(nèi)容，由小組討論提出健康教育、穿刺導致血管損傷、腰痛、尿潴留、低血壓等5個問題作為冠心病介入圍術期護理的主要循證內(nèi)容。

1.3.3循證方法 小組成員應用中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）及Pubmed數(shù)據(jù)庫檢索2007年～2012年近5年相關文獻，檢索詞：冠心病、冠狀動脈、介入治療、動脈穿刺、并發(fā)癥、護理等，以主題詞擴展檢索為主要途徑獲取中國科技論文統(tǒng)計源期刊收錄及中文核心期刊要目總覽收錄的中文文獻及外文期刊文獻，總共檢索出273篇文獻，通過閱讀總結關于循證問題的護理措施，并統(tǒng)一對護理人員進行培訓，提高護理技能。

1.4循證護理應用

1.4.1健康教育 經(jīng)橈動脈穿刺冠狀動脈腔內(nèi)成形及支架置入需經(jīng)患者橈動脈穿刺置入導管達冠狀動脈進行操作，即使手術微創(chuàng)，患者仍會由于對穿刺及冠狀動脈操作的恐懼而產(chǎn)生明顯焦慮情緒。術前對患者及家屬進行冠心病、冠狀動脈造影和支架植入術相關知識的教育，使患者在了解手術的基礎上消除恐懼和擔憂；并介紹術后并發(fā)癥及處理、康復措施、飲食注意、運動療法等，使患者對術后康復保有信心；以成功案例鼓勵患者積極面對手術，配合治療和康復；術后責任護士增加查房、巡回次數(shù)，及時關注患者心理波動和護理需求。

1.4.2 Allen實驗 橈動脈穿刺前先行Allen實驗，該試驗最早由美國醫(yī)生 Edgar Van Nuys Allen 于1929年提出，要求同時壓住橈動脈和尺動脈，并阻塞動脈流通后，患者舉起手攥拳30 s。持續(xù)阻塞橈動脈和尺動脈時，要求患者張開手掌，手掌顏色應表現(xiàn)為蒼白。解除尺動脈壓力，繼續(xù)壓住橈動脈，手掌顏色在數(shù)秒內(nèi)恢復。如果5 s內(nèi)恢復，Allen實驗為陰性（正常），橈動脈穿刺是安全的。如果5 s內(nèi)顏色沒有恢復正常，Allen 實驗為陽性（異常），在這種情況下到手掌的側支循環(huán)不充分，應取消橈動脈穿刺，需行其他部位的穿刺。

1.4.3穿刺導致血管損傷 包括出血、血腫、假性動脈瘤等，根據(jù)循證結果橈動脈穿刺時操作者注意在切脈部位中指按壓住橈動脈并作小切口，并穿刺針穿刺見回血后用導絲向橈側方向推，順著導絲進入導管，成功率高。

1.4.4腰痛 術后長時間臥床是患者出現(xiàn)腰痛的主要原因，長時間強制體位加劇患者心理應激，導致肌肉僵硬、痙攣，出現(xiàn)腰背酸痛；冠心病患者以中老年人為主，常伴有脊椎退行性病變等病癥，長時間臥床加重原有腰部癥狀。根據(jù)循證結果，協(xié)助家屬對患者肢體及腰部進行適當按摩，主要以按、壓、揉為主；術后逐漸解除臥床制動，協(xié)助患者更換體位，對側臥和平臥交替，術后6 h內(nèi)在病情穩(wěn)定的情況下即可下床活動。

1.4.5尿潴留 穿刺側肢體制動、臥床體位、環(huán)境改變、心理障礙等出現(xiàn)排尿困難是導致尿潴留的主要原因，老年男性患者可能伴有前列腺肥大等病癥，排尿困難的情況加重。根據(jù)循證結果，在術前2 d健康教育階段進行床上排尿、排便訓練，并充分尊重患者隱私，排尿時給予遮擋；出現(xiàn)尿潴留時給予心理疏導，排除由于緊張、焦慮誘發(fā)的神經(jīng)反射性癥狀；膀胱區(qū)熱敷、按摩，減少探視人員，促進排尿；嚴重者行導尿術并留置尿管。

1.4.6低血壓 術前長時間禁飲食、造影劑產(chǎn)生的高滲性利尿、術中失血、過迷走神經(jīng)反射等是導致術后低血壓的主要原因。根據(jù)循證結果適當縮短禁飲食時間，可縮短至術前2 h禁飲；非當日首臺手術的患者可延遲術前禁飲食的時間；避免過熱或過度緊張導致患者出汗、蒸發(fā)增加量而導致體液減少；術后1 h可少量飲水；術后3 h后增加飲水量，少量多次，每次量≤200 mL；術后4 h后再增加飲水量，每次可達500～1 000 mL，逐漸補充血容量，加速造影劑排除，防治過迷走神經(jīng)反射。

1.4.7橈動脈穿刺并發(fā)癥和處理 ①痙攣：主要預防措施包括雞尾酒：NTG（硝酸甘油，300 mcg）和Verapamil（維拉帕米，3 mg），在進入鞘管之前注射到動脈內(nèi)；鎮(zhèn)靜，讓患者放松；鞘管拔出前重復NTG；使用親水鞘；輕拉鞘管出血管。②橈動脈穿孔：主要由于橈動脈走行迂曲或成袢；橈動脈痙攣；如果懷疑進行血管造影。③觀察手臂是否腫脹，手指顏色是否正常。一旦發(fā)現(xiàn)及時拔出導管，腫脹手臂彈力繃帶加壓包扎。④術畢加壓包扎橈動脈穿刺部位，松緊度以壓迫橈動脈止血為度，手指有時會發(fā)紺，說明壓力過大，適當松開。

1.5療效評價

采用Kolcaba研制的舒適狀況量表（General Comfort Questionnaire ，GCQ）[2]評價兩組患者術后24、48、72 h的舒適狀況，包括生理、心理精神、社會文化及環(huán)境4個維度，共30個條目，每個條目30分，總分30～120分，得分越高舒適度越高。觀察術后并發(fā)癥發(fā)生情況，并在患者出院前采用問卷進行護理滿意度評價，分為滿意、一般和不滿意[3]。

1.6統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)應用SPSS16.0軟件進行分析，計數(shù)資料采用χ檢驗、計量資料采用t檢驗、方差分析，P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組舒適度比較

術后24 h、48 h、72 h干預組GCQ各維度評分及總分均顯著高于對照組（P均<0.05），術后24 h、48 h、72 h干預組（F = 9.932，P < 0.05）和對照組（F = 7.625，P < 0.05）GCQ量表總分均顯著提高，干預組舒適度改善更顯著，見表1。

2.2兩組并發(fā)癥情況比較

干預組腰痛、尿潴留、低血壓的發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05），見表2。

3討論

隨著社會人口老齡化，冠心病的發(fā)病率逐年升高，并呈年輕化趨勢，其病死率高是威脅人們生命健康的主要疾病，成為社會公共衛(wèi)生問題[4]。經(jīng)橈動脈穿刺冠狀動脈腔內(nèi)成形及支架置入是治療冠心病的主要手段，在臨床得到廣泛應用，治療效果好、創(chuàng)傷小、恢復快；操作方便、患者易接受、穿刺成功率高、臥床時間短、采血效果優(yōu)于股動脈采血法。

循證護理是循證醫(yī)學發(fā)展衍生出的護理問題解決方式，將臨床遇到的護理問題采用更有效的知識支持方式獲取解答。隨著科技的發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)檢索大大方便了文獻的檢索和獲取，應用專業(yè)的醫(yī)學數(shù)據(jù)庫，可以獲知最新專業(yè)資訊和可靠的科學證據(jù)，并開拓護理人員的視野，豐富護理知識，為提高護理技能提供參考，是一種經(jīng)驗與臨床實踐結合的工作方式[5]。循證護理基于專業(yè)文獻的證據(jù)，通過匯集各家經(jīng)驗和結論，總結適合本科室臨床的方案和措施，有針對性地解決臨床護理常見和棘手的問題，使臨床護理更科學、更規(guī)范、更可靠。同時，文獻檢索的學習和應用是提高臨床護士自我素質(zhì)的途徑，在解決問題中更新知識，提高技能，更好地完成臨床護理工作，推動整體醫(yī)療服務水平的提高[6]。

本文中應用循證護理的思路，將冠心病介入相關的最主要的問題設為主要的循證內(nèi)容，通過文獻檢索循證均得到了較好的解決方案。健康教育可穩(wěn)定圍術期患者心理狀態(tài)，提高患者應對手術及術后康復的能力，傳統(tǒng)護理方式的健康教育隨意性大，缺乏系統(tǒng)科學的內(nèi)容和時間的規(guī)劃。通過循證，明確健康教育內(nèi)容必須包括介入治療、并發(fā)癥及康復相關知識，使患者及其家屬對治療有整體認知，包括床上排尿和排便的訓練也是術前健康教育的主要內(nèi)容，術前應盡早開始訓練；循證文獻中認為榜樣教育對患者心理和生理的狀態(tài)有正向影響，可提供心理支持，穩(wěn)定情緒，提高依從性[7]。循證小組針對冠心病介入術后主要的并發(fā)癥包括穿刺導致血管損傷、腰痛、尿潴留、低血壓，通過循證也證明此為術后較為普遍出現(xiàn)的癥狀，分別制定了解決方案，每個方案都包括預防和處理。橈動脈穿刺相對于股動脈穿刺更簡單可行，更易為患者接受，且不易產(chǎn)生血腫；偱證結果術中注意穿刺側手臂是否腫脹，避免橈動脈損傷；拔管后立即加壓包扎、松緊以壓迫橈動脈出血部位止血；術畢拔管后加壓包扎橈動脈穿刺部位、松緊度以壓迫橈動脈止血，手指有時會發(fā)紺，說明壓力過大，適當松開。其中不僅有腰部疾病的老年患者出現(xiàn)腰痛不適，一些年輕患者也可能出現(xiàn)明顯的腰背酸痛癥狀，主要是受到制動和心理因素的影響，循證結果中認為在加用軟墊等常規(guī)處理方式基礎上，可以視患者病情給予早期解除制動，尤其是對年輕、病情穩(wěn)定的患者，在醫(yī)生允許下逐漸更換體位，下床活動，臨床實踐可靠性較高[8]。住院臥床對于很多患者都是首次經(jīng)驗，環(huán)境的陌生感和床上排泄方式的不適應是引起患者排尿困難的主要原因，循證結果認為首先應在術前充分進行床上排尿的心理和行為適應，術后出現(xiàn)排尿困難時應給予心理護理，解除心理因素的影響，再進行輔助排尿處理[9]。冠心病介入屬有創(chuàng)治療，麻醉需要術前禁食，術中可能存在失血、術后造影劑代謝及迷走神經(jīng)反應等情況，這些都是導致患者血容量減少的原因，循證認為術前禁食的時間可視手術時間而縮短，減輕患者不適感，術后開始飲水的時間可以提前，逐漸加量以避免由于體液損失導致循環(huán)血量降低出現(xiàn)低血壓[10，11]，通過實踐證實此措施安全性較高，不會增加患者術后的胃腸道反應。

本研究結果顯示，干預組在采用循證護理后術后72 h內(nèi)GCQ量表各項舒適狀況維度及總分均高于對照組，術后恢復快，舒適度提高明顯，其中生理和心理的精神維度與對照組的差異最顯著，表明循證護理通過有針對性的切口護理、體位護理、飲食護理等措施，減輕了各種因素導致的患者不適，患者滿意度也隨之提高，干預組對護理滿意度顯著高于對照組。在改善患者舒適度的同時，循證護理有效預防了術后的并發(fā)癥發(fā)生，干預組腰痛、尿潴留、低血壓發(fā)生率顯著低于對照組，提前解除制動也并沒有增加切口出血或血腫的發(fā)生。

綜上所述，循證護理應用與冠心病介入患者圍術期護理能有效改善患者舒適度以及預防并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者滿意度，促進護理服務水平改進。

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（收稿日期：2013-06-14）