大動脈粥樣硬化型缺血性腦血管病的搭橋手術(shù)策略

[摘要] 目的 探討顳淺動脈-角回動脈搭橋術(shù)（STA-AAG bypass）治療大動脈粥樣硬化型缺血性腦血管病的策略。 方法 回顧性分析2010年1月～2013年6月9例實(shí)施顳淺動脈-角回動脈搭橋術(shù)的大動脈粥樣硬化型缺血性腦血管病患者的資料，包括術(shù)前及術(shù)后數(shù)字減影血管造影（DSA）顯示的腦血管情況、計(jì)算機(jī)斷層掃描灌注成像（CTP）顯示的腦血流動力學(xué)情況、術(shù)中所見、隨訪結(jié)果。 結(jié)果 術(shù)前DSA顯示頸內(nèi)動脈和（或）大腦中動脈粥樣硬化性重度狹窄和（或）閉塞，后循環(huán)和（或）頸外動脈和（或）對側(cè)前循環(huán)部分代償，術(shù)中多普勒檢測顳淺動脈-角回動脈吻合處血流通暢。術(shù)后DSA示顳淺動脈-角回動脈吻合通暢，CTP各項(xiàng)參數(shù)較術(shù)前明顯改善。隨訪3～20個月，無新發(fā)腦缺血事件及死亡。 結(jié)論 顳淺動脈-角回動脈搭橋術(shù)是治療大動脈粥樣硬化型缺血性腦血管病的有效方法，術(shù)前及術(shù)后需DSA全面評估顱內(nèi)外血管情況及CTP評估腦血流動力學(xué)情況，可取得良好效果。

[關(guān)鍵詞] 顳淺動脈-角回動脈搭橋術(shù)；大動脈粥樣硬化；缺血性腦血管病

[中圖分類號] R651.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）33-0094-03

大動脈粥樣硬化型缺血性腦血管病是缺血性卒中的病因之一。目前臨床上以藥物治療為主，仍有較高的致死率和致殘率；對于血流動力學(xué)低灌注的顱內(nèi)大動脈粥樣硬化性狹窄或閉塞，顱外-顱內(nèi)血管搭橋術(shù)（extracranial-intracranial bypass，EC-IC bypass）是有效的外科治療手段，其中的顳淺動脈-角回動脈搭橋術(shù)（superficial temporal artery-artery of angular gyrus bypass STA-AAG bypass）因?yàn)椴僮飨鄬唵?、供血和受血動脈阻斷時間較短、且無需全身抗凝等優(yōu)點(diǎn)，近年來備受重視。盡管已有不少學(xué)者報(bào)道了關(guān)于顱外內(nèi)血管搭橋術(shù)的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，但對大動脈粥樣硬化型缺血性腦血管病患者進(jìn)行STA-AAG bypass治療的報(bào)道較少[1]。本研究回顧性分析了9例接受STA-AAG bypass治療患者的治療情況，探討其策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月～2013年6月浙江省立同德醫(yī)院神經(jīng)外科共為9例大動脈粥樣硬化型缺血性腦血管病患者實(shí)施STA-AAG bypass手術(shù)。本組病例男女比例為5∶4，年齡51～70歲，平均（62.5±5.1）歲。卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)符合全國第四屆腦血管會議確定的各類腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.2 資料收集

1.2.1 影像學(xué)檢查 （1）核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）和（或）計(jì)算機(jī)斷層掃描（computered tomography，CT）明確腦梗死（cerebral infarction，CI）部位。（2）數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）評價顱內(nèi)外血管病變程度及代償情況，包括頸內(nèi)動脈（internal carotid artery，ICA）、頸外動脈（external carotid artery，ECA）、大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）、顳淺動脈（superficial temporal artery，STA）、大腦后動脈（posterior cerebral artery）等血管，觀察椎基底動脈和對側(cè)頸內(nèi)動脈代償情況以及顳淺動脈的走行路徑。（3）計(jì)算機(jī)斷層掃描灌注成像（computer tomography perfusion，CTP）評價術(shù)前及術(shù)后腦血流動力學(xué)情況。

1.2.2 手術(shù)方法 患者全身麻醉，取側(cè)臥位，頭架固定。根據(jù)STA路徑行發(fā)際內(nèi)馬蹄形切口，沿顳淺筋膜間隙分離皮肌瓣。然后游離肌瓣并打開骨窗，骨窗直徑約4 cm。剪開硬膜并懸吊固定后，取顯微剪刀銳性剪開蛛網(wǎng)膜，暴露側(cè)裂周圍角回動脈直徑約1 mm的皮層支。首先分離顳淺動脈的額支或頂支，臨時阻斷夾阻斷STA根部，然后用肝素水沖洗血管腔后，將其與兩端臨時阻斷的角回動脈行端側(cè)吻合。吻合使用10-0的縫線縫合6針，松開臨時阻斷夾觀察吻合口情況，如滲血明顯，可加縫1～2針，術(shù)中多普勒檢測吻合處血流通暢情況，若吻合處血流不暢，可行即時修正，必要時可同時行硬膜翻轉(zhuǎn)+顳肌貼附術(shù)。

1.3 術(shù)后影像學(xué)情況

（1）術(shù)后2周內(nèi)復(fù)查DSA觀察吻合口通暢情況。（2）術(shù)后3～10個月CTP評價腦血流動力學(xué)情況，測量手術(shù)側(cè)及非手術(shù)側(cè)MCA供血區(qū)域腦血流量（cerebral blood flow，CBF）、腦血容量（cerebral blood volume，CBV）、平均通過時間（mean transit time，MTT）（對比劑通過觀測區(qū)即毛細(xì)血管的平均時間）及達(dá)峰時間（time to peak，TTP）（對比劑首次通過腦組織觀測區(qū)至峰值的時間）四個參數(shù)值。

1.4 術(shù)后情況及隨訪觀察

觀察并發(fā)癥發(fā)生情況；通過術(shù)后觀察及術(shù)后定期隨訪，對STA-AAG bypass治療大動脈粥樣硬化型缺血性腦血管病的療效進(jìn)行評估。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果

①CT和（或）MRI示2例為中動脈深穿支梗塞，7例為分水嶺腦梗死。②DSA示頸內(nèi)動脈和（或）大腦中動脈粥樣硬化性重度狹窄和（或）閉塞，后循環(huán)和（或）頸外動脈和（或）對側(cè)前循環(huán)部分代償。③CTP示病變區(qū)域CBF和（或）CBV較對側(cè)下降，MTT（CBV/CBF）和TTP較對側(cè)延長。見封三圖4。

2.2 術(shù)中所見

術(shù)中發(fā)現(xiàn)顳淺動脈血供良好，吻合后受血血管充盈良好，術(shù)中多普勒檢測吻合處血流通暢。見封三圖5。

2.3 術(shù)后影像學(xué)情況

①術(shù)后DSA復(fù)查示所有吻合口均通暢，大腦中動脈供血狀況較術(shù)前明顯改善。②術(shù)后CTP示病變區(qū)域CBF和（或）CBV較術(shù)前明顯升高，MTT和TTP較術(shù)前明顯縮短。

2.4 術(shù)后情況及隨訪結(jié)果

術(shù)后所有患者未出現(xiàn)偏癱、顱內(nèi)感染、腦脊液漏等并發(fā)癥。隨訪3～20個月，所有患者無新發(fā)腦缺血、出血事件及死亡。見表1。

3 討論

3.1 STA-AAG bypass的術(shù)前評估

STA-AAG搭橋術(shù)適應(yīng)證需結(jié)合臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查綜合評價。對于以下患者可考慮行手術(shù)治療[3]：①短暫性腦缺血發(fā)作、可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損反復(fù)發(fā)作，認(rèn)知功能障礙，或已恢復(fù)的患者再次發(fā)生卒中，但無嚴(yán)重的偏癱、失語等神經(jīng)功能障礙。本組患者術(shù)前均無偏癱、失語等嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙，是達(dá)到良好手術(shù)效果的基礎(chǔ)。②內(nèi)科治療無效，且不適合采用頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)或支架介入治療的患者。③經(jīng)DSA明確診斷為ICA或MCA等顱內(nèi)大動脈閉塞或嚴(yán)重狹窄，且病變血管遠(yuǎn)端頸外動脈、對側(cè)頸內(nèi)動脈及椎基底動脈代償不佳的患者。④CT、MRI檢查多表現(xiàn)為典型的分水嶺腦梗死或腔隙性腦梗死，甚至完全正常，無大面積腦梗死。梗死部位應(yīng)選擇MCA皮層支或大腦、小腦半球淺表范圍的梗死區(qū)域，深穿支區(qū)域的梗死采用此術(shù)式效果差。⑤CTP、MR灌注成像或者單光子發(fā)射體層攝影（single photon emission computerized tomography，SPECT）、正電子發(fā)射體層攝影（position emission tomography，PET）等腦血流動力學(xué)檢查，顯示與臨床癥狀相關(guān)區(qū)域的靜態(tài)或應(yīng)激狀態(tài)下腦血流儲備功能減退或喪失。⑥腦血流動力學(xué)指標(biāo)提示MTT、TTP延長，CBV、CBF正?；蛳陆?，為缺血前期及缺血齊微循環(huán)改變，適合進(jìn)一步行外科搭橋術(shù)治療[4]。⑦整體健康狀況良好，無嚴(yán)重內(nèi)科疾病，且年齡不宜過大，周身血管硬化相對不嚴(yán)重，整體血管條件較好。

3.2 橋血管通暢率的評價

①術(shù)中評估橋血管通暢程度能對吻合情況進(jìn)行及時修正。術(shù)中血管造影能夠顯示搭橋血管通暢情況以及狹窄部位。一項(xiàng)研究聲稱通過使用術(shù)中血管造影，將搭橋通暢率從90%提高到98%[5]。另一項(xiàng)研究顯示，在41例手術(shù)中使用血管造影的搭橋手術(shù)的患者，通暢率達(dá)100%[6]。但術(shù)中血管造影需要一個專門的團(tuán)隊(duì)以及手術(shù)室特定設(shè)備，并且將顯著延長手術(shù)時間。最近，吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）造影術(shù)成為確定EC-IC搭橋手術(shù)的通暢程度的新方法。經(jīng)過在靜脈注射ICG后，紅外激發(fā)光照射手術(shù)區(qū)域血管內(nèi)的熒光，從而可以顯示搭橋血管通暢情況[7]。此外，術(shù)中超聲多普勒流量速度的測量結(jié)果可以用來作為一個快速和可靠的方法來評估流速在皮質(zhì)MCA分支以及STA的變化。②術(shù)后早期DSA是評價橋血管通暢程度的金標(biāo)準(zhǔn)。DSA檢查既可以明確橋血管的通暢情況，同時可以對頸外動脈、對側(cè)頸內(nèi)動脈及椎基底動脈的代償情況進(jìn)行復(fù)查，并與術(shù)前代償情況進(jìn)行比較，進(jìn)一步了解搭橋手術(shù)后腦血流動力學(xué)的改變，間接評估手術(shù)效果。搭橋術(shù)后早期（3個月內(nèi)），CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）或磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）也是評價術(shù)后橋血管通暢情況的重要方法，由于其無創(chuàng)、便捷，可作為長期隨訪的重要手段。

3.3 術(shù)前及術(shù)后血流動力學(xué)的評估

反映病變血管遠(yuǎn)端局部腦血流動力學(xué)的常用指標(biāo)包括CBF、CBV、MTT、TTP、腦血流儲備功能（cerebral vascular reserve，CVR）。目前，臨床主要應(yīng)用CT、MR灌注成像、SPECT、PET、氙-CT（Xe-CT）等影像學(xué)手段來檢測病變血管遠(yuǎn)端供血區(qū)域的血流動力學(xué)指標(biāo)。CVR是指根據(jù)腦灌注壓的變化，腦血管通過自身調(diào)節(jié)功能維持正常腦血流量的能力，它是腦循環(huán)重要的保護(hù)機(jī)制之一。CVR下降的區(qū)域是潛在發(fā)生腦梗死的區(qū)域，可作為治療的靶目標(biāo)。通過注射乙酰唑胺、吸入高濃度CO2等方法使腦血管興奮、擴(kuò)張，將興奮前后的血流動力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行比較，被認(rèn)為是評估CVR的有效手段[8]。CVR有兩種不同的方法進(jìn)行計(jì)算：一種方法通過以CBF數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的公式計(jì)算：CVR%=[（post-rCBF）-（pre-rCBF）]/（pre-rCBF）×100%，pre-rCBF、post-rCBF 指興奮前和興奮后的CBF[9]。血管閉塞側(cè)較非閉塞側(cè)下降超過10%被認(rèn)為CVR受損。另一方面，CVR以MTT和TTP的延遲為基礎(chǔ)進(jìn)行估算。TTP和MTT值注射乙酰唑胺后增加3.5 s以上，則認(rèn)為CVR下降。由于腦血管舒張等因素的影響，CBV不是判斷腦血管儲備功能的敏感指標(biāo)，但可作為判斷血流動力學(xué)障礙可逆程度的參考。MTT相對于CBF而言，更具有輔助診斷價值，尤其在顯示缺血組織方面較CBF和CBV更敏感[10]。另有研究表明，聯(lián)合MTT和TTP數(shù)據(jù)估算CVR是一種十分有效的方法，準(zhǔn)確率可達(dá)88.8%，與SPECT 相比更具有優(yōu)越性[11]。上述各項(xiàng)指標(biāo)各有其局限性，需聯(lián)合應(yīng)用以提高大動脈粥樣硬化患者腦血流動力學(xué)評估的準(zhǔn)確性。

因此，顳淺動脈-角回動脈搭橋術(shù)是治療大動脈粥樣硬化型缺血性腦血管病的有效方法，術(shù)前及術(shù)后需DSA全面評估顱內(nèi)外血管情況及CTP評估腦血流動力學(xué)情況，可取得良好效果。

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（收稿日期：2013-08-16）