CTU在輸尿管梗阻鑒別診斷中的應(yīng)用

[摘要] 目的 探討CTU在輸尿管梗阻中的診斷價值。 方法 分析本院60例輸尿管梗阻患者CTU圖像，確定其梗阻原因并與術(shù)后病理及臨床診斷比較。 結(jié)果 引起梗阻UPJO 5例，結(jié)石45例，結(jié)核3例，腫瘤3例，輸尿管囊腫1例，炎性狹窄2例，醫(yī)源性狹窄1例，其中一例術(shù)前診斷為炎性狹窄，術(shù)后病理為腫瘤。 結(jié)論 CTU對于輸尿管狹窄有很好的診斷價值，可以評估腎臟分泌功能，能為臨床提供大量信息。

[關(guān)鍵詞] CT尿路成像（CTU）；輸尿管梗阻；鑒別診斷

[中圖分類號] R691.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）33-0091-03

輸尿管梗阻是泌尿科中最常見的疾病，引起輸尿管梗阻的原因很多，對于臨床醫(yī)生來說輸尿管梗阻的部位及原因極為重要，對于臨床下一步治療至關(guān)重要。以前此類患者影像檢查就是彩超、IVP、逆行造影、MRU檢查；隨著CT技術(shù)的發(fā)展，臨床上應(yīng)用越來越廣泛，本文探討CTU在輸尿管狹窄中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2012年1月～2013年6月60例B超檢查輸尿管梗阻患者，其中B超梗阻原因不明15例，男35例，女25例，年齡12～63歲，臨床癥狀腰痛、腰部腫塊、血尿、尿路刺激癥。均行CTU檢查。

1.2 方法

60例患者腎功能均正常，采用西門子SOMATOM Sensation 16螺旋CT掃描，患者當(dāng)日禁食，取仰臥位，膀胱充盈狀態(tài)，掃描范圍從腎上極至膀胱下緣，平掃后再用高壓注射器自前臂靜脈注入碘海醇約80～100 mL、注射速率（3～4） mL/s，掃描參數(shù)：管電壓120 kV、管電流80～220 mA、動脈期30 s、實質(zhì)期100 s、延遲期5 min，如腎積水嚴(yán)重患者5 min腎集合系統(tǒng)未見顯影可適當(dāng)延長直至其顯影；將原始圖像傳至工作站處理，重建方法包括多平面重組（multiplanar reconstruction，MPR）、曲面重建（curved planar recon strution，CPR）、容積再現(xiàn)（volume reconstruction，VR）、最大密度投影（Maximum intensity projection，MIP）。

2 結(jié)果

57例均行手術(shù)治療，其中一例術(shù)前診斷為炎性狹窄，術(shù)后病理為腫瘤，3例輸尿管結(jié)核未行手術(shù)治療，2例結(jié)石患者擬行超聲波碎石，CTU發(fā)現(xiàn)結(jié)石與輸尿管壁粘連后改為手術(shù)治療。

輸尿管結(jié)石45例，其中腎盂輸尿管移行區(qū)20例，越過小骨盆入口處5例，壁內(nèi)段15例，其余5例未位于輸尿管的三個狹窄部位，CT顯示結(jié)石呈等或高密度，橢圓形，沿輸尿管長軸分布，其上段輸尿管擴張，其下段輸尿管正常顯示或顯示不佳；注入造影劑后部分可顯示充盈缺損，部分結(jié)石密度與含造影劑尿液相近而充盈缺損顯示欠清（圖1、2）；2例結(jié)石與輸尿管壁相連，其中一例嵌入輸尿管壁。先天性腎盂輸尿管交界區(qū)狹窄（congenital ureteropelvic junction obstruction，UPJO）5例，腎盂輸尿管移行區(qū)呈鳥嘴樣狹窄，狹窄部管腔內(nèi)未見明顯軟組織密度影，輸尿管壁無明顯增厚，其上段尿路擴張（圖3）。輸尿管囊腫1例，膀胱三角區(qū)見一囊狀影，呈“蛇頭征”，輸尿管全程擴張。輸尿管腫瘤4例，本組二例位于腎盂輸尿管移行區(qū)，二例位于輸尿管壁內(nèi)段，均為移行細(xì)胞癌，其中一例術(shù)前診斷為炎性狹窄術(shù)后病理為輸尿管癌，輸尿管壁僵硬破壞、不均勻增厚，見不規(guī)則腫塊，管腔呈偏心性狹窄或閉塞，1例向外及膀胱侵潤（圖4），腫塊明顯強化。輸尿管炎性狹窄1例，輸尿管壁均勻增厚，未見破壞，其上尿路擴張，強化不明顯。醫(yī)源性輸尿管狹窄1例，輸尿管局部狹窄，狹窄段管壁未見明顯增厚及腫塊，上段尿路擴張。輸尿管結(jié)核3例，雙側(cè)輸尿管僵直，不規(guī)則擴張及狹窄，管壁不規(guī)則增厚，腎臟見多發(fā)不規(guī)則破壞區(qū)，腎臟及輸尿管見散在鈣化。

3 討論

3.1 解剖病理

輸尿管位于腹膜后腎周間隙內(nèi)，它上接腎盂，下連膀胱，是一對細(xì)長的管道，管徑平均為0.5～1.0 cm。成人輸尿管全長20～30 cm，沿腰大肌內(nèi)側(cè)的前方垂直下降進(jìn)入骨盆[1]。輸尿管有三個狹窄部：第一個在腎盂與輸尿管移行處（輸尿管起始處）；第二個在越過小骨盆入口處；最后一個在進(jìn)入膀胱壁的內(nèi)壁。這些狹窄是結(jié)石、血塊及壞死組織容易停留的部位。輸尿管梗阻是臨床中常見疾病，而引起輸尿管梗阻的病因有很多，根據(jù)其性質(zhì)可分為機械性梗阻和動力性梗阻。臨床中病因以結(jié)石為最常見病因，輸尿管炎癥、結(jié)核、腫瘤和鄰近器官病變的壓迫或侵犯、輸尿管先天性發(fā)育異常均可造成梗阻。醫(yī)源性輸尿管梗阻多見于盆腔手術(shù)或輸尿管鏡檢查治療時意外損傷輸尿管、盆腔惡性腫瘤術(shù)后放射治療損傷等[2-4]，這就給臨床帶來困難，臨床上要先確定梗阻原因然后制定治療方案。

3.2影像方法比較

輸尿管狹窄患者的影像檢查方法以往選擇超聲、IVP及MRU。超聲檢查是臨床中最常用的影像檢查方法，其優(yōu)點是具有無創(chuàng)性、方便、經(jīng)濟(jì)和可重復(fù)檢查，超聲檢查對于輸尿管上段及未段顯示良好，由于腸氣的干擾，對于輸尿管全長無法顯示，同時超聲無法評估腎臟分泌功能，因此超聲檢查在輸尿管中的應(yīng)用受到限制。IVP是診斷輸尿管結(jié)石最常用的方法，以往被認(rèn)為是輸尿管結(jié)石診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，可全面顯示輸尿管全長，評估腎臟分泌功能，對于結(jié)石顯示很好，但是由于它無法完好觀察輸尿管壁，對于其他原因引起的輸尿管梗阻顯示不佳；它是平面圖像，不像其他影像檢查是斷層圖像，所獲信息量較少，由于CTU的出現(xiàn)，逐步被CTU取代。MR檢查時間長運動偽影大，盡管MRU可為臨床提供尿路成像，但無法評估腎臟分泌功能。常規(guī)CT對于病變顯示良好，但是無法評估雙腎分泌功能，對于病灶血供是否豐富及強化特性無法顯示。CTU是新近發(fā)展的一種技術(shù)，它是多層螺旋CT技術(shù)、三維重建技術(shù)、IVP三者相結(jié)合，檢查時不需要腹部加壓，掃描時間短，行多期掃描（平掃、動脈期、靜脈期、延遲期），一次屏氣下可完成整個泌尿系統(tǒng)掃描，減少運動偽影和小病灶遺漏，它的密度分辨率高，是對于鈣化最敏感的影像檢查方法，可以顯示梗阻的部位，確定病變性質(zhì)及是否對其旁組織侵犯，清晰顯示尿路擴張程度，觀察病變強化方式及評估腎臟分泌功能。對于輸尿管癌患者的分期有重要價值，對于腫塊的大小、范圍、鄰近組織受侵、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的顯示，特別是小淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移顯示較好，以往我們判斷淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)是淋巴結(jié)的大小，以1 cm為標(biāo)準(zhǔn)，但是用這種方法往往不準(zhǔn)，幾毫米的淋巴結(jié)可以是轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，通過本研究發(fā)現(xiàn)，強化方式對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷有很大幫助，環(huán)狀強化的淋巴結(jié)往往有轉(zhuǎn)移[5]。

3.3輸尿管梗阻的CTU表現(xiàn)

①輸尿管結(jié)石：輸尿管結(jié)石往往繼發(fā)于腎結(jié)石，是腎內(nèi)結(jié)石掉入輸尿管，大部分位于輸尿管三個狹窄部位、高密度常見、橢圓形，與輸尿管長軸平行，其上尿路擴張，結(jié)石無強化，充盈造影劑后可顯示充缺，若結(jié)石與輸尿管壁粘連可見與輸尿管壁分界不清并可嵌入輸尿管壁[6]。②輸尿管炎性狹窄：本病好發(fā)于輸尿管中下段，病變范圍大多局限，病變范圍2～15 cm，管壁均勻增厚，狹窄程度較輕，管壁未見破壞，邊緣光整，與正常段呈移行性生長，管壁可出現(xiàn)條帶狀強化而無突入腔內(nèi)軟組織影，上段尿路輕中度擴張[7，8]。③輸尿管囊腫：輸尿管囊腫又稱輸尿管膨出，輸尿管口閉鎖或狹窄，尿流排泄不暢或受阻，輸尿管內(nèi)壓力增高，輸尿管未端擴張形成囊腫，膀胱內(nèi)（輸尿管開口部）見一囊狀影，呈 “蛇頭征”，囊腫大小可以變化[9，10]。④輸尿管移行細(xì)胞癌：輸尿管移行細(xì)胞癌好發(fā)于腎盂輸尿管移行部及輸尿管壁內(nèi)段，輸尿管狹窄突然中斷，狹窄部輸尿管壁僵硬、破壞、不均勻增厚，不規(guī)則軟組織腫塊影，腫塊明顯強化，其上尿路擴張，腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[11-14]。⑤輸尿管結(jié)核：輸尿管壁廣泛增厚，纖維化，輸尿管多發(fā)狹窄及擴張，狹窄與擴張交替存在，管壁多發(fā)鈣化。⑥UPJO：腎盂輸尿管移行區(qū)呈“鳥嘴樣”狹窄，狹窄部輸尿管未見明顯增厚，其上尿路（腎盂腎盞）不同程度擴張，狹窄部位以下輸尿管不擴張，由于狹窄原因，尿液通過受阻，往往顯示欠佳或不顯示[15]。⑦醫(yī)源性輸尿管狹窄：輸尿管狹窄，管壁未見明顯增厚及腫塊，上段尿路擴張，手術(shù)史尤為重要。

綜上所述，MSCTU檢查是靜脈腎盂分泌造影、MRU、CT三維重建技術(shù)的融合，它摒除了MRU檢查時間長所致的運動偽影、靜脈腎盂分泌造影的痛苦、B超檢查腸氣的干擾，能夠清晰全面直觀顯示輸尿管全長，可從不同角度和方位觀察病灶，多平面重組可把彎曲走行的輸尿管顯示在同一平面內(nèi)，同時可評估雙腎分泌功能及病灶血供及強化方式；CTU可給臨床提供最多的信息量，并為臨床診斷和臨床治療方法的選擇及治療前后對比評估提供重要的價值?？傊?，CTU是目前輸尿管狹窄最佳的檢查方法。

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（收稿日期：2013-09-16）