腭裂修復中腭帆提肌吊帶的重建臨床研究

[摘要] 目的 探討腭裂修復中腭帆提肌吊帶的重建術(shù)的臨床療效。 方法 隨機選取2010年1月～2013年7月我院住院手術(shù)的不完全性腭裂病例60例。隨機分為三組，即：兩瓣法組、Furlow法組、提肌吊帶重建組，每組各20例，分別對三組病例的各項評價指標進行評價比較。 結(jié)果 提肌吊帶重建組患者較其他兩組患者具有較高的治愈率（P<0.05），同時形成了良好的腭咽閉合，獲得了良好的語音及吞咽功能， 與其他兩組相比，差異顯著（P<0.01）。 結(jié)論 腭帆提肌吊帶重建術(shù)是一種既能封閉腭部裂隙又能獲得良好的腭咽閉合的有效方法?；颊呷矢?，術(shù)后語音以及腭咽閉合功能得到明顯改善，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 腭裂修復；腭帆提肌吊帶；重建

[中圖分類號] R782.22 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）33-0034-02

腭裂是口腔頜面外科常見的先天性疾病，可單獨發(fā)生，也可與唇裂同時伴發(fā)，造成患兒的多種生理功能障礙以及心理陰影，給患者的日常生活、學習和工作均帶來諸多不利的影響[1-4]。隨著人類社會的進步和生活水平的提高，對腭裂的解剖修復及功能的恢復也提出了更高的要求。因此，尋找既能達到關(guān)閉腭部裂隙，又能較好地恢復患兒的生理功能，形成良好的腭咽閉合，獲得良好地語音及吞咽功能，成為腭裂臨床治療的研究熱點。我院隨機選取于2010年1月～2013年7月收治的20例住院手術(shù)的不完全性腭裂患者進行提肌吊帶重建手術(shù)，取得良好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2010年1月～2013年7月我院住院手術(shù)的不完全性腭裂病例60例。其中，男37例，女23例；年齡0.5～40歲，平均3.2歲；患者均發(fā)育良好，無其他疾病，手術(shù)前后均無呼吸道感染。隨機分為三組：兩瓣法組、Furlow法組、提肌吊帶重建組，每組各20例，見表1。每組患者在性別、年齡、發(fā)育狀況等方面均無顯著差異（P>0.05），具有可比性。手術(shù)主刀醫(yī)師相對固定，均為經(jīng)驗豐富的高年資醫(yī)師。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前評估 完善血常規(guī)、肝腎功能、輸血全套、凝血全套、胸片、心電圖檢查，排除手術(shù)禁忌癥、術(shù)前照相。

1.2.2 提肌吊帶重建術(shù) ①采用經(jīng)口氣管插管全身麻醉；②切口：通常切口取稍偏口腔側(cè)處，于中線處兩側(cè)切口匯合，然后向上延伸至硬腭；③剝離：用小骨膜剝離器自硬腭切口處插入，翻起黏骨膜瓣，使硬腭后緣暴露出來，接著繼續(xù)剝離軟腭口腔層，然后整體翻起口腔黏膜和腺體的組織瓣，腭部肌肉留于鼻腔層，再用小骨膜剝離器仔細剝離硬腭后緣，沿著硬腭裂隙邊緣向前分離鼻腔黏膜在硬腭骨板上的附著物，等到兩側(cè)的鼻腔黏膜層無張力狀態(tài)下時，即可縫合。④暴露腭大神經(jīng)血管束，然后牽開口腔側(cè)組織瓣，切斷神經(jīng)血管束旁的纖維附著。⑤鼻腔側(cè)縫合：用4～0絲線間斷縫合鼻腔側(cè)黏膜層（一般為裂隙緣2 mm寬）。⑥提肌吊帶的剝離：從硬腭后緣處往前用刀直接切至鼻腔黏膜層，從硬腭后緣及后鼻棘處切斷腭腱膜及肌肉組織；⑦口腔層的縫合：于懸雍垂根部，用5～0#可吸收線間斷縫合口腔黏膜層。

1.2.3 評價指標 分別對三組病例的各項評價指標進行評價。（1）預后評價：① 痊愈：術(shù)后半年隨訪期內(nèi)傷口無裂開；② 腭瘺：術(shù)后半年隨訪期內(nèi)腭部發(fā)生裂口。分析比較治愈率。（2）語音檢查：囑患者逐字逐行朗讀漢語普通話測試字表[4]，錄音審聽發(fā)音準確率。（3）腭咽閉合功能檢查：頭顱側(cè)位X線咽腔造影檢查[5]。經(jīng)鼻道注入鋇造影劑1～1.5 mL，囑患者吞咽數(shù)次見咽壁及軟腭有薄層鋇劑涂布后，在頭顱定位裝置下，以FX光機攝取靜止和發(fā)/i/音時的側(cè)位片。用鼻咽纖維鏡觀察并攝錄腭咽圖像，用腭咽圖像分析軟件測定患者發(fā)時腭咽閉合狀況。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件包對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者治愈率的比較

兩瓣法組患者的治愈率為（9/20）45%，F(xiàn)urlow法組的患者的治愈率為（10/20）50%，與其他兩組相比，腭帆提肌吊帶重建組患者治愈率較高，為（17/20）85%，差異顯著（P<0.05），差異有統(tǒng)計學意義，見表2。

3 討論

先天性腭裂是一種最常見口腔頜面部的先天性畸形，會引起除視力以外頜面部多器官形態(tài)以及功能發(fā)生障礙，因此得到人們的廣泛關(guān)注。目前，治療該畸形時外科手術(shù)仍是首選，然而腭裂手術(shù)只能夠封閉患者腭部的裂隙，并不能實現(xiàn)頜面部的形態(tài)與功能的完美統(tǒng)一。近年來，對患者實施腭裂手術(shù)，目的在于盡最大的可能減少甚至避免手術(shù)創(chuàng)傷給上頜帶來的生長抑制等不良影響，同時，讓患者能夠在術(shù)后獲得良好的腭咽閉合功能，從而使患者恢復正常的語音功能。目前，國內(nèi)外學者均認為，患者獲得良好的腭咽閉合功能及恢復正常語音功能的關(guān)鍵，在于對患者施行腭裂修復手術(shù)時重建腭帆提肌吊帶，在延長軟腭的基礎(chǔ)上使其獲得足夠的運動能力；此外，有效地減少和避免腭裂手術(shù)中造成的松弛切口以及如何使裸露骨面的瘢痕盡快愈合亦是腭裂手術(shù)過程中必須注意的問題。因而，防止腭裂患者頜骨生長發(fā)育畸形以及恢復患者的語音功能是臨床醫(yī)生面臨的重要課題。

對腭裂患者手術(shù)修復不僅可以修復腭部的解剖形態(tài)，改善腭部的生理功能，同時還能為患者重建良好腭咽閉合，使之恢復正常吸吮、吞咽、語音、聽力等生理功能[6]。腭裂修復術(shù)后由于硬腭骨面創(chuàng)口的裸露而造成瘢痕和纖維化會使腭裂患者術(shù)后上頜生長受到抑制[7]。目前，如何最大程度地減少由于手術(shù)創(chuàng)傷所導致裸露骨面對上頜生長抑制的不良影響成為臨床關(guān)注的問題[8]。

腭帆提肌（LVP）是扁圓柱狀肌束，從顱底處期延至軟腭，在軟腭中線處，雙側(cè)肌束交聯(lián)于前內(nèi)下方向，因此被稱為“腭帆提肌吊帶”。LVP約占軟腭長度的40%，是完成腭咽閉合以及語音功能的主要功能肌肉，其長度直接影響到腭裂患者術(shù)后語音效果的恢復情況[9]。

腭帆提肌吊帶重建術(shù)是一種既能封閉腭部裂隙又能獲得良好的腭咽閉合的有效方法[10]。該術(shù)把腭帆張肌、腭帆提肌后退到軟腭中后2/3處，恢復正常腭帆提肌的解剖位置，充分發(fā)揮其生理功能。相比于傳統(tǒng)手術(shù)的方法（如兩瓣后推法、反向雙“Z”法），該術(shù)式充分注意到軟腭內(nèi)部各肌肉復雜精細的功能，可以將移位的肌纖維方向重新復位到正常位置，使肌纖維充分發(fā)揮對腭咽閉合的作用。該手術(shù)的關(guān)鍵是重建腭帆提肌，有效延長軟腭的有效長度。同時在硬腭兩側(cè)盡量不做松弛切口，不翻起粘骨膜瓣，極大程度上避免了骨面外露，從而有效地預防了瘢痕的形成，對上頜骨的發(fā)育負面影響較小。此外，肌肉的解剖復位也不涉及到粘骨膜瓣的翻開，同時使腭大神經(jīng)束得到松懈，增加腭瓣的延展性，減少縫合張力，術(shù)中徹底地將腭腱膜、軟腭肌肉從硬腭后緣剝離下來，建立了完全動力軟腭：當腭帆提肌的位置向后移動時，功能區(qū)就會同時隨之后移，這種情況下，軟腭運動時便極易與咽后壁相碰觸，因而獲得較好的腭咽閉合功能，具備了正確發(fā)音的良好結(jié)構(gòu)，使患者的語音功能得到有效地矯正。綜上所述，腭帆提肌吊帶重建時對患者造成的創(chuàng)傷較小，有較好的語音改善效果，最重要的是對上頜骨的生長發(fā)育影響甚微。

本研究在修復腭裂時采用的腭帆提肌吊帶重建術(shù)，既不需做切口的松弛，亦沒必要施行黏骨膜瓣的剝離，相比傳統(tǒng)的修復腭裂術(shù)式，大幅度降低了做切口松弛術(shù)的概率，從而有效減少了硬腭骨面裸露的機會，不會造成由于骨面的裸露而抑制了上頜的生長發(fā)育；該手術(shù)中出血量少，損傷輕微，利于患者的預后。結(jié)果表明，相比于其他兩種傳統(tǒng)術(shù)式，腭帆提肌吊帶重建組的患者痊愈率高，術(shù)后語音以及腭咽閉合功能均得到明顯改善，因此，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2013-08-23）