創(chuàng)傷性腦損傷后進展性顱內出血的相關因素

[摘要] 目的 探討創(chuàng)傷性顱腦損傷后顱內進展型出血患者的臨床特征，并分析其危險因素。 方法 選擇創(chuàng)傷性顱腦損傷患者116例，根據(jù)是否出現(xiàn)顱內進展型出血分為進展性出血組和非進展性出血組。比較兩組患者的年齡、受傷后首次CT的檢查時間、昏迷評分、受傷到第二次CT檢查的時間、凝血功能、首次CT和復查CT出血量等。采用統(tǒng)計學相關性分析方法分析進展性顱內出血的高危因素。 結果 患者年齡大、入院時GCS分數(shù)高、受傷到第一次CT時間短、D-D水平高、FDP水平高、PLT水平高、INR大是創(chuàng)傷性腦損傷后顱內進展型出血的危險因素（P<0.05或<0.01）。 結論 影響創(chuàng)傷性腦損傷后顱內進展型出血的危險因素較多，了解這些因素，做到積極預防和治療，以降低對患者的危害，改善預后。

[關鍵詞] 創(chuàng)傷性顱腦損傷；進展型顱內出血；危險因素

[中圖分類號] R651.15 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）33-0031-03

部分顱腦損傷患者可出現(xiàn)進展型損傷，由初期的輕型顱腦損傷發(fā)展為中、重度顱腦損傷，給臨床診斷和及時治療帶來困難[1]。顱腦創(chuàng)傷性腦損傷后顱腦進展型出血是指在第二次顱腦CT時顱內血腫量較首次頭顱CT明顯增加。顱腦創(chuàng)傷性腦損傷后顱腦進展型出血會造成再次損傷，導致患者病情突然加重，影響患者的預后，因此了解創(chuàng)傷性腦損傷后進展型顱內出血的相關因素，及早預防，對改善患者的預后具有重要的意義。本研究主要分析創(chuàng)傷性顱腦損傷后顱內進展型出血的危險因素，以期為臨床上的及時診斷和治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月～2013年4月在我院治療的顱腦損傷患者116例患者為研究對象，所有納入研究的對象均沒有行急診手術治療，在入院即刻、傷后24 h、傷后72 h分別進行頭顱CT檢查。排除合并嚴重多發(fā)傷患者、未行CT復查的患者以及入院后72 h內死亡的患者。根據(jù)患者頭顱CT復查結果將患者分為進展型出血組和非進展性出血組，進展型出血組共51例，非進展型出血組共65例。

1.2 分析方法

記錄兩組患者的性別、年齡、入院時昏迷評分（采用格拉斯哥昏迷評分量表進行評分[2]）、損傷部位、致傷原因、進展情況、治療、結局等。分析年齡、昏迷評分、首次行CT檢查時間、第二次檢查CT時間、入院時的凝血功能、第一次CT結果和第二次CT結果中血腫量。凝血功能指標包括KPTT（部分凝血活酶時間）、PT（凝血酶原時間）、INR（國際標準化比率）、FDP（纖維蛋白降解產物）、D-D（D二聚體）、PLT（血小板）。血腫量計算：最大橫徑×最大縱徑×出血層數(shù)×π/6。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS12.0統(tǒng)計學軟件。計數(shù)資料采用卡方檢驗；計量資料采用均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗。相關性分析采用Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床資料比較

見表1。單因素分析結果顯示，兩組年齡、入院時GCS評分、受傷到第一次CT時間、第二次血腫量、PT、INR、D-D、FDP、PLT存在差異、出院時GCS評分是創(chuàng)傷性腦損傷后進展性顱內出血的影響因素（P<0.01）。

2.2 相關因素多因素分析

見表2。將以上有意義的因素納入多因素Logistic回歸分析，結果顯示：患者年齡大、入院時GCS分數(shù)高、受傷到第一次CT時間短、D-D水平高、FDP水平高、PLT水平高、INR大是創(chuàng)傷性腦損傷后顱內進展型出血的預測因素（P<0.05或0.01）。

3 討論

創(chuàng)傷性顱腦損傷是影響健康的主要問題，創(chuàng)傷性腦損傷起初可能只是部分性損傷，隨著時間的延長，數(shù)小時至數(shù)天內會出現(xiàn)多種繼發(fā)性損害。研究顯示90%的創(chuàng)傷性腦損傷死亡患者出現(xiàn)缺血性改變，這是導致繼發(fā)性損傷的主要機制。創(chuàng)傷性顱腦損傷早期沒有血腫的急性期患者顱內壓增高大多由細胞毒性水腫導致，少數(shù)是血腦屏障損害導致的血管源性水腫，而腦腫脹的作用相對較小。在急性損傷的后期顱內壓升高的原因主要是血管充血。創(chuàng)傷性進展性顱內出血是顱腦損傷后進展性出血的主要類型之一。通常認為創(chuàng)傷性進展性顱內出血是指首次CT掃描結果已經證實存在顱內血腫，而在數(shù)天后復查結果顯示血腫體積逐漸增大，這與創(chuàng)傷性遲發(fā)性顱內血腫不同，但目前也有學者將創(chuàng)傷性遲發(fā)型顱內血腫歸入創(chuàng)傷性進展性顱內出血[3，4]。因為臨床上這類患者在入院時因臨床癥狀體征及CT結果均支持保守治療，因此大部分患者入院時采取保守治療，在復查CT后結果顯示血腫增加或者患者癥狀、體征惡化，才進行手術治療，并且部分患者在進展性出血后臨床癥狀和體征可能并沒有顯著改變，因此如果不能早期明確診斷，可能導致永久性神經功能損害，影響患者的預后[5，6]。

創(chuàng)傷型腦損傷后顱內進展型出血危險因素較多，患者的個體差異、受傷機制、傷后的治療（例如硬外血腫過度脫水等）均會導致進展性出血[7，8]。進展型腦出血的患者在第二次頭顱CT確診以前，可能在首次CT檢查、神經系統(tǒng)癥狀及體征會出現(xiàn)一些特殊的表現(xiàn)。隨著醫(yī)療條件的發(fā)展，顱腦損傷患者從受傷到首次CT檢查的時間越來越短，而進展性顱內出血的發(fā)現(xiàn)率也明顯提高。通過了解患者在確診前的一些征兆，確定首次CT檢查的最佳時間，對減少進展性顱內出血的延遲診斷具有一定的意義。

在本次調查中，單因素分析結果顯示進展組患者和非進展組患者首次頭顱CT的顱內血腫量并沒有差異，說明首次頭顱CT檢查血腫量的大小不是進展性顱內出血的預測因子。但也有研究者提出，首次CT檢查結果顯示顱內血腫量較大時，提示可能存在較大的靜脈或動脈破損，或者存在多處血管破損，出血不容易自行停止，甚至可能在停止后出現(xiàn)再次出血，因此更容易出現(xiàn)進展型顱內出血。對于首次CT結果顯示顱內存在多種類型血腫、雙側傷、合并腦挫裂傷或蛛網膜下腔出血等表現(xiàn)時，提示患者受到的外力較大，病情復雜、嚴重，更容易出現(xiàn)進展型顱內出血的可能。在本次調查中，兩組的損傷類型沒有差異，可能與本組納入的研究對象較少有關。有研究認為腦挫裂傷是發(fā)生進展型顱內出血的病理基礎。腦挫裂傷可導致腦血管壞死破裂，從而導致進展型顱內出血。研究顯示創(chuàng)傷性顱腦損傷合并蛛網膜下腔出血是影響患者預后的重要因素之一，其獨立性最強。研究也顯示合并蛛網膜下腔出血的顱腦損傷更容易出現(xiàn)進展型顱內出血，預后也較沒有發(fā)生蛛網膜下腔出血的患者更差。本組納入的研究對象中沒有出現(xiàn)合并蛛網膜下腔出血的患者，因此未對此做進一步分析。

在本次分析中，年齡是影響因素之一，年齡越大的患者發(fā)生進展型出血的幾率越大。年齡大的患者更容易合并高血壓、糖尿病等老年人常見病，加上年齡大的患者更容易出現(xiàn)腦血管硬化、腦血管順應性下降等病變，這可能是導致年齡大的患者更容易出現(xiàn)進展型顱內出血的原因。

格拉斯哥昏迷評分（GCS） 是醫(yī)學上評估患者昏迷程度的指標，包括睜眼反應、語言反應和肢體運動三個方面，三個方面的分數(shù)加總即為昏迷指數(shù)，昏迷程度以E、V、M三者分數(shù)加總來評估，得分值越高，提示意識狀態(tài)越好，14分以上屬于正常狀態(tài)，7分以下為昏迷，昏迷程度越重者的昏迷指數(shù)越低分，3分多提示腦死亡或預后極差。輕度昏迷：13～14分，中度昏迷：9～12分，重度昏迷：3～8分。在本次研究中，在入院時GCS評分顯示，進展型出血組平均得分為中度昏迷，非進展型出血組平均得分為輕度昏迷，說明入院時進展型出血組的昏迷指數(shù)普遍較高。研究顯示，GCS評分雖然與患者的死亡率并有直線關系，但是GCS評分與神經功能預后以及死亡率具有相關性。GCS越低說明患者病情越重，就更容易出現(xiàn)進展型顱內出血。在本次研究中，進展型出血組患者出院時的GCS評分也顯著低于非進展組的患者，說明進展型顱內出血加重了患者的病情，預后較差。

D二聚體（D-D）是纖維蛋白單體經活化因子Ⅷ交聯(lián)后，再經纖溶酶水解所產生的一種特異性降解產物，是一個特異性的纖溶過程標記物，來源于纖溶酶溶解的交聯(lián)纖維蛋白凝塊，反映纖維蛋白溶解功能，增高或陽性見于繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能亢進。血小板（blood platelet）是哺乳動物血液中的有形成分之一，在止血、傷口愈合、炎癥反應、血栓形成及器官移植排斥等生理和病理過程中有重要作用。血小板的主要功能是凝血和止血，修補破損的血管。血小板的表面糖衣能吸附血漿蛋白和凝血因子Ⅲ，血小板顆粒內含有與凝血有關的物質。當血管受損害或破 裂時，血小板受刺激，由靜止相變?yōu)闄C能相，迅即發(fā)生變形，表面黏度增大，凝聚成團；同時在表面第Ⅲ因子的作用下，使血漿內的凝血酶原變?yōu)槟?，后者又催化纖維蛋白原變成絲狀的纖維蛋白，與血細胞共同形成凝血塊止血。血小板顆粒物質的釋放，則進一步促進止血和凝血。纖維蛋白（原）降解產物（FDP）是在纖溶亢進時產生的纖溶酶的作用下，纖維蛋白或纖維蛋白原被分解后產生的降解產物的總稱。FDP升高，表示纖溶活性增強，提示體內存在著頻繁的纖維蛋白降解過程。國際標準化比值（INR）是從凝血酶原時間（PT）和測定試劑的國際敏感指數(shù)（ISI）推算出來的，INR的值越高，說明血液凝固所需的時間越長，如果INR值非常高時，就會出現(xiàn)無法控制的出血的風險。PT是凝血系統(tǒng)的一個較為敏感的篩選試驗，主要反映外源性凝血是否正常，反映血漿因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ含量。在本次研究中，進展型出血組的患者D-D、PT、INR、FDP顯著升高，均說明患者處于低凝狀態(tài)，而血小板顯著下降，說明患者抗出血的能力較差，因此更容易出現(xiàn)進展型顱內出血[9，10]。

綜上所述，影響創(chuàng)傷性腦損傷后顱內進展型出血的危險因素較多，了解這些因素，做到積極預防和治療，以降低對患者的危害，改善預后。

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（收稿日期：2013-08-05）