不同時間窗高壓氧治療對顱腦損傷患者預(yù)后及認(rèn)知功能的影響

[摘要] 目的 探討不同時間窗高壓氧對顱腦損傷患者預(yù)后及認(rèn)知功能的影響。 方法 入選的顱腦損傷患者共90例，均于傷后24 h內(nèi)入院，均經(jīng)CT或MRI證實(shí)，均由2010年1月～2013年1月在我院行手術(shù)或者非手術(shù)治療。根據(jù)患者開始進(jìn)行高壓氧治療的時間窗不同分為三組，其中A組30例，為受傷后<7 d內(nèi)應(yīng)用高壓氧輔助治療；B組30例，為受傷后7～30 d應(yīng)用高壓氧輔助治療；C組30例，為受傷30 d以上應(yīng)用高壓氧輔助治療，比較三組顱腦損傷患者治療后預(yù)后情況及三組顱腦損傷患者治療后認(rèn)知功能評分。 結(jié)果 A組患者治療后總有效率達(dá)90.0%，明顯高于B組、C組（P<0.05）。B組、C組的總有效率組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A組、B組患者治療后的認(rèn)知功能各項(xiàng)評分分別較治療前明顯提高（tA=2.364，2.563，2.173，2.369，2.714，2.465， 2.568，2.871，2.613，2.782，tB=2.312，2.475.2.136，2.427，2.683.2.475.2.368，2.874，2563、2.839）。C組患者治療后定向能力、專注能力、復(fù)述能力、記憶能力、計(jì)算能力、類似性得分分別較治療前明顯提高（tA=2.316，2.249，2.132， 2.451，2.470，2.359）。但理解能力、命名能力、結(jié)構(gòu)組織能力、判斷能力各項(xiàng)得分較治療前雖然有所提高，但差異不顯著（P>0.05）。且A組患者治療后的定向能力、專注能力、理解能力、復(fù)述能力、命名能力、結(jié)構(gòu)組織能力、記憶能力、計(jì)算能力得分分別高于B組、C組，而B組與C組治療后的認(rèn)知功能各項(xiàng)評分組間比較，差異不顯著（P>0.05）。 結(jié)論 對顱腦損傷患者輔助HBO治療時間窗越早，患者的認(rèn)知功能改善越明顯，越能提高患者治療后的療效。

[關(guān)鍵詞] 高壓氧；顱腦損傷；認(rèn)知功能

[中圖分類號] R651.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）33-0025-03

認(rèn)知功能屬于大腦皮層的高級活動范疇，包括感覺、知覺、注意力、記憶、理解和思維等[1]，當(dāng)顱腦損傷時患者首先出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙。研究發(fā)現(xiàn)，高壓氧（Hyperbaric oxygen，HBO）治療能提高腦外傷后患者的認(rèn)知功能，對其認(rèn)知功能障礙的恢復(fù)有積極的促進(jìn)作用[2]，但不同時機(jī)應(yīng)用高壓氧對顱腦損傷患者預(yù)后及認(rèn)知功能的影響報(bào)道不多。本研究旨在探討不同時間窗高壓氧治療對顱腦損傷患者預(yù)后及認(rèn)知功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 臨床資料

本組入選的顱腦損傷患者共90例，均于傷后24 h內(nèi)入院，均經(jīng)CT或MRI證實(shí)，均由2010年1月～2013年1月在我院行手術(shù)或者非手術(shù)治療。其中男57例，女33例，年齡 18～59歲，平均（36.2±11.6）歲。致傷原因：交通事故傷47例，重物擊傷30例，墜落傷13例。入院后行手術(shù)治療30例，行非手術(shù)治療60例。根據(jù)患者開始進(jìn)行高壓氧治療的時間窗不同分為三組，其中A組30例，為受傷后<7 d內(nèi)應(yīng)用高壓氧輔助治療；B組30例，為受傷后7～30 d應(yīng)用高壓氧輔助治療；C組30例，為受傷30 d以上應(yīng)用高壓氧輔助治療。三組患者的基線資料比較見表1。三組患者的性別構(gòu)成、平均年齡、顱腦損傷的類型、入院時GCS評分、致傷原因等基線資料比較，差異不具有顯著性（P>0.05）。三組患者傷后均不同程度出現(xiàn)偏癱或肌力減退、二便失禁、失語、反應(yīng)遲鈍、記憶力下降、躁狂、抑郁等癥狀和體征。

1.2 方法

三組患者入院后行手術(shù)治療30例，行非手術(shù)治療60例。根據(jù)患者的病情予脫水劑、抗生素、神經(jīng)營養(yǎng)劑、極化液及其他支持療法，心電監(jiān)護(hù)、吸氧，肺部感染及行氣管切開并根據(jù)病情使用呼吸機(jī)輔助呼吸，同時注意糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，預(yù)防并發(fā)癥等?；謴?fù)期進(jìn)行功能鍛煉和理療。三組患者均予大型或中型多人高壓氧艙氣囊式面罩供氧，急性期或昏迷期選擇高壓氧0.2～0.25兆帕（MPa）下呼吸純氧40 min 2次，中間休息10 min減壓吸氧，每天2次，并依據(jù)艙內(nèi)不同階段選用腦細(xì)胞活化劑及脫水劑等藥物?；謴?fù)期的治療方案改為0.2 MPa下呼吸混合氧（97%O2+≤3%CO2）15 min 2次，中間休息5 min，每天1次。 患者最少治療1個療程（10次），平均3個療程（30次），最多12個療程。行高壓氧治療的時間：A組患者在傷后7 d內(nèi)即行高壓氧治療，B組患者在傷后7～30 d行高壓氧治療；C組患者在傷后30 d以上行高壓氧治療。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

1.3.1 療效評價(jià) 治愈：臨床癥狀、體征基本消失，肌力提高3級或3級以上，生活基本自理；好轉(zhuǎn)：主要癥狀、體征基本消失，肌力提高（1～2）級，生活部分自理；無效：癥狀無改善或呈植物狀態(tài)生存[3]。

1.3.2 認(rèn)知功能評定 采用中文版神經(jīng)行為認(rèn)知狀態(tài)檢查量表NCSE，它包括定向能力、專注能力、理解能力、命名能力、結(jié)構(gòu)組織能力、記憶能力、計(jì)算能力、類似性、判斷能力[4]。

1.4 觀察指標(biāo)

三組顱腦損傷患者治療后預(yù)后情況；三組顱腦損傷患者治療后認(rèn)知功能評分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究三組資料數(shù)據(jù)的處理均應(yīng)用SPSS12.0軟件進(jìn)行，其中計(jì)量資料組間比較以（x±s）表示，分別采用t檢驗(yàn)或進(jìn)行方差分析，其中計(jì)數(shù)資料組間比較采用行×列χ2檢驗(yàn)，P<0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組顱腦損傷患者治療后預(yù)后情況比較

見表2。A組患者治療后總有效率達(dá)90.0%，明顯高于B組、C組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.343，5.248，P<0.05）。B組、C組的總有效率組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 三組顱腦損傷患者治療后認(rèn)知功能評分比較

見表3。A組、B組患者治療后的認(rèn)知功能各項(xiàng)評分分別較治療前明顯提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（tA=2.364，2.563， 2.173，2.369，2.714，2.465，2.568，2.871，2.613，2.782，tB=2.312，2.475， 2.136，2.427，2.683.2.475.2.368，2.874，2.563，2.839）。C組患者治療后定向能力、專注能力、復(fù)述能力、記憶能力、計(jì)算能力、類似性得分分別較治療前明顯提高（tA=2.316，2.249，2.132， 2.451，2.470， 2.359）。但理解能力、命名能力、結(jié)構(gòu)組織能力、判斷能力各項(xiàng)得分較治療前雖然有所提高，但差異不顯著（P>0.05）。且A組患者治療后的定向能力、專注能力、理解能力、復(fù)述能力、命名能力、結(jié)構(gòu)組織能力、記憶能力、計(jì)算能力得分分別高于B組、C組，而B組與C組組間比較，差異不顯著（P>0.05）。

3 討論

顱腦損傷病情危重、病情變化快、并發(fā)癥多、病死率高。腦損傷后繼發(fā)腦水腫、顱內(nèi)壓增高是其病死率較高的重要原因，因此，控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，是提高重型顱腦損傷救治率、減低致殘率的關(guān)鍵[5]。顱腦損傷后由于血腦屏障破壞，腦組織缺血缺氧，腦細(xì)胞發(fā)生水腫、腫脹，顱內(nèi)壓急劇升高繼發(fā)腦疝而危及生命。高壓氧可以糾正腦組織缺氧狀態(tài)，促進(jìn)腦組織恢復(fù)，緩解腦損傷導(dǎo)致的腦血管痙攣，改善顱腦損傷患者的預(yù)后[3]。陸小妮等[8]研究證實(shí)，顱腦損傷后，腦水腫一般在顱腦損傷后2～3 d達(dá)高峰期，輕者持續(xù)2周左右，重者持續(xù)1個月余，腦水腫發(fā)生后可引起顱內(nèi)高壓壓迫腦組織，導(dǎo)致顱內(nèi)靜脈回流障礙，甚至阻礙顱內(nèi)動脈血供，加重腦組織的缺血、缺氧，因此，顱腦損傷后有效地控制腦水腫的發(fā)生與發(fā)展，是影響其預(yù)后的關(guān)鍵因素之一。本研究表2結(jié)果顯示，A組患者在傷后7 d輔助應(yīng)用高壓氧治療后的總有效率達(dá)90%，明顯高于B組（73.3%）、C組（70.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明越早輔助高壓氧治療，越能提高顱腦損傷患者治療后的療效，從而改善患者的預(yù)后，與王曉莉等[9]報(bào)道的觀點(diǎn)是相符的。顱腦損傷后患者不僅僅肢體運(yùn)動功能障礙，且一部分患者伴有語言、認(rèn)知、心理、個人活動能力等多方面障礙，其中認(rèn)知功能障礙最常見，包括注意力下降，推理能力和記憶力減退，智力退化以及運(yùn)動速度減慢等[10]。顱腦損傷患者的記憶力、注意力、邏輯思維能力、理解能力等不同程度上降低，對患者的遠(yuǎn)期影響較大，使患者難于適應(yīng)和感知外界環(huán)境，而影響患者的生活和社會交往[11]。高壓氧治療除了上述增加腦組織的有氧代謝、降低顱內(nèi)壓和減輕腦水腫作用外，還具有調(diào)節(jié)神經(jīng)營養(yǎng)物質(zhì)，通過降低膠質(zhì)細(xì)胞源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（glial cell line-derived neurotrophic factor，GDNF）和一氧化氮合酶（nitric oxide synthetase，NOS）的水平來抑制神經(jīng)細(xì)胞的凋亡，同時促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞再生與重塑作用，增加腦干網(wǎng)狀系統(tǒng)供血量，提高上行性網(wǎng)狀系統(tǒng)的興奮性，促使蘇醒，從而改善患者的認(rèn)知功能障礙[12]。本研究表3結(jié)果顯示，A組、B組患者治療后的認(rèn)知功能各項(xiàng)評分分別較治療前明顯提高。且A組患者治療后的定向能力、專注能力、理解能力、復(fù)述能力、命名能力、結(jié)構(gòu)組織能力、記憶能力、計(jì)算能力得分分別高于B組、C組，而B組與C組組間比較差異不顯著（P>0.05），說明高壓氧治療對顱腦損傷患者的定向力、記憶力、計(jì)算力及近期記憶均有康復(fù)作用，能明顯改善患者的認(rèn)知功能障礙[13]。雖然高壓氧治療是一種比較安全的治療，但應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，顱內(nèi)高壓沒有得到有效控制的患者不宜行高壓氧治療，以免在氧艙中腦疝發(fā)作，危及生命[14-16]。

綜上，我們認(rèn)為，對顱腦損傷患者輔助HBO治療時間窗越早，患者的認(rèn)知功能改善越明顯，越能提高患者治療后的療效，但本研究樣本量較小，仍需大樣本、多中心對照研究，以進(jìn)一步探討高壓氧治療顱腦損傷最合理的治療時機(jī)，從而提高高壓氧治療的療效。

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（收稿日期：2013-09-26）