重癥急性胰腺炎患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對腹內(nèi)壓影響的研究

[摘要] 目的 探討SAP患者實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對其IAP的影響。 方法 回顧性分析2008年6月～2013年5月期間來我院就診的120例重癥急性胰腺炎患者的臨床資料，以是否進行早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持進行分組，觀察組、對照組各60例，分別實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持、全胃腸外營養(yǎng)。 結(jié)果 （1）治療第1天觀察組與對照組比較IAP值較高，治療第4、5天降低（P<0.05）；與各組入院當日的APACHEⅡ評分、NB值比較，觀察組治療第3天以后、對照組治療第6天后均出現(xiàn)明顯的降低（P<0.05）。（2）觀察組與對照組比較，腹痛緩解時間明顯較短，行胰腺壞死組織清創(chuàng)術比率明顯較低（P<0.05）。（3）IAP值明顯正相關于APACHEⅡ評分值、腹痛緩解時間及胰腺清創(chuàng)術比率，負相關于NB值（P<0.05）。 結(jié)論 SAP患者預后的判斷中IAP是一項重要指標，SAP患者實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持具有明顯的治療效果可能是因為其能夠降低SAP患者的IAP。

[關鍵詞] 重癥急性胰腺炎；早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持；腹內(nèi)壓

[中圖分類號] R657.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）33-0022-03

重癥急性胰腺炎（SAP）是急性胰腺炎（AP）中病情較重的類型，多合并感染性休克、心肺功能不全等全身性并發(fā)癥，多預后不理想[1]。患者的腹內(nèi)壓（IAP）會受到SAP的影響出現(xiàn)升高，而持續(xù)升高會加大發(fā)生腹腔隔室綜合征（ACS）的風險，而并發(fā)ACS的SAP患者具有較高的病死率。SAP患者的營養(yǎng)狀態(tài)可以通過合理的早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持得到顯著的改善，對腸道屏障功能具有較好的保護作用，使腸道細菌移位的作用減少，促進患者的恢復，使預后得到明顯的改善[2]。本文回顧性分析2008年6月～2013年5月期間來我院就診的120例重癥急性胰腺炎患者的臨床資料，進一步探討其IAP能否通過早期的腸內(nèi)營養(yǎng)支持得到顯著降低，使患者的預后得到改善，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2008年6月～2013年5月期間來我院就診的120例重癥急性胰腺炎患者臨床資料。其中男53例，女67例，最小年齡22歲，最大年齡74歲，平均（53.1±9.4）歲。所有患者的CTSI評分、APACHEⅡ評分、ACS發(fā)生率及SAP嚴重程度分級患者例數(shù)的統(tǒng)計、IAP值的測量均在入院當日進行。以患者是否進行早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持進行分組，觀察組、對照組各60例，兩組患者在性別、年齡等一般資料方面差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

1.2 研究方法

所有研究對象均給予AP早期常規(guī)治療。為了達到促進SAP患者早期胃腸復蘇的目的，兩組患者均給予大承氣湯（大黃10 g、芒硝10 g、川樸10 g、枳殼10 g、赤芍10 g、炒萊菔子10 g）100 mL保留灌腸2 h，從入院后第1天即開始進行。觀察組在征得患者本人及家屬同意后放置華瑞公司液囊空腸營養(yǎng)管，待其腹脹癥狀出現(xiàn)明顯改善，腸鳴音及肛門排氣排便均恢復后，將3 mL泛影葡胺注入空腸營養(yǎng)管液囊內(nèi)，液囊需在腹部X線下確認進入空腸，之后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持經(jīng)空腸營養(yǎng)管開始，本次研究中以能全力作為腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，為了使腸道更好的適應及對腸道運動進行刺激，開始灌注時使用500 mL 5%的葡萄糖溶液，觀察患者反應，如果不存在不適反應，則以500 mL的能全力持續(xù)灌注，輸注速度采用復爾凱輸注泵進行控制，以患者的反應為速度調(diào)整的依據(jù)，將速度控制在（20～150）mL/h范圍內(nèi)。為了降低腹瀉等不良反應的發(fā)生率，在腸內(nèi)營養(yǎng)劑灌注的同時將培菲康2 g/d及精氨酸10 g/d由空腸管內(nèi)注入。對照組在征得患者及家屬同意的情況下給予全胃腸外營養(yǎng)（TPN），兩組患者的營養(yǎng)支持時間均為7 d。IAP值的監(jiān)測從入院當日到治療第7天每天進行2次，為了使患者IAP情況得到準確的反映，測量值取其平均值。

1.3 統(tǒng)計學處理

使用SPSS 17.0軟件，以均數(shù)±標準差（x±s）的形式表示計量資料，采用配對t檢驗對組內(nèi)各時間點的數(shù)據(jù)進行處理，采用兩樣本均數(shù)比較的t檢驗對兩組間相同時間點的數(shù)據(jù)進行處理；采用χ2檢驗對計數(shù)資料進行處理；采用Logistic回歸分析進行不同因素間的相關分析。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者的IAP值、APACHEⅡ評分及NB值比較

由表2可見，治療第1天觀察組與對照組比較IAP值明顯較高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），治療第4、5天觀察組與對照組比較明顯降低，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；與各組入院當日的IAP值比較，觀察組治療第4、5、6、7天出現(xiàn)明顯降低，而對照組治療第6、7天出現(xiàn)明顯的降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療第3、4、5天觀察組與對照組比較APACHEⅡ評分明顯較低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），與各組入院當日的APACHEⅡ評分比較，觀察組治療第3天以后、對照組治療第6天以后均出現(xiàn)明顯的降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。與各組入院當日的NB值比較，觀察組治療第3天以后、對照組治療第6天以后均出現(xiàn)明顯的升高，差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），呈現(xiàn)正氮平衡。兩組在呈正氮平衡后的NB值經(jīng)統(tǒng)計學分析差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.2 兩組治療效果比較

由表3可見，觀察組患者與對照組比較，腹痛緩解時間明顯較短，胰腺壞死組織清創(chuàng)術比率明顯較低，兩組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），ACS發(fā)生率明顯較低，但是差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.3 IAP值與各項指標的相關性分析

由表4可見，IAP值明顯正相關于APACHEⅡ評分值、腹痛緩解時間及胰腺清創(chuàng)術比率，負相關于NB值（P<0.05），與ACS發(fā)生率無明顯相關性（P>0.05）。

3討論

SAP患者常伴有嚴重的代謝功能紊亂，合成代謝降低，蛋白質(zhì)分解增強，機體出現(xiàn)負氮平衡，因此對于SAP患者實施合理的營養(yǎng)支持具有非常重要的意義[3]。其一，早期的腸內(nèi)營養(yǎng)支持能夠?qū)颊叽嬖诘拇x紊亂進行糾正確保能量的供給，SAP患者的營養(yǎng)狀態(tài)可因?qū)嵤┰缙谀c內(nèi)營養(yǎng)支持得到顯著的改善，為患者提供足夠的營養(yǎng)，避免額外的分解，可以對SAP導致的營養(yǎng)物異常代謝進行糾正，為機體提供合理的營養(yǎng)底物[1，4，5]。其二，能夠確保腸道黏膜結(jié)構及功能的完整性，正常情況下整個胃腸道結(jié)構及功能的完整性是細胞間通過緊密連接達到的，而腸道如果有短暫的功能性腸道活動減退出現(xiàn)就破壞了其完整性。其三，在支持腸內(nèi)新陳代謝的途徑中早期腸內(nèi)營養(yǎng)是最為有效的一種。

本次研究中為了使患者達到早期胃腸復蘇的目的，均給予大承氣湯，與以往治療比較，患者胃腸道功能恢復時間明顯縮短。研究結(jié)果表明，與各組入院當日的NB值比較，觀察組治療第3天以后、對照組治療第6天以后均出現(xiàn)明顯的升高，差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），呈現(xiàn)正氮平衡。結(jié)果提示對觀察組患者實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持能夠顯著縮短患者出現(xiàn)正氮平衡出現(xiàn)的時間。觀察組患者與對照組比較，腹痛緩解時間明顯較短，胰腺壞死組織清創(chuàng)術比率明顯較低，兩組間差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組與對照組比較APACHEⅡ評分明顯較低，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），與各組入院當日的APACHEⅡ評分比較，觀察組治療第3天以后、對照組治療第6天以后均出現(xiàn)明顯的降低，差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。以上均提示SAP患者實施早期的腸內(nèi)營養(yǎng)支持后具有較好的治療效果，能夠顯著的改善患者預后[6]。

本次研究結(jié)果表明，治療第1天觀察組與對照組比較IAP值明顯較高，治療第4、5天與對照組比較明顯降低，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；與各組入院當日的IAP值比較，觀察組治療第4天后、對照組治療第6天后均出現(xiàn)明顯的降低，差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)果提示SAP患者實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持能夠顯著降低其IAP值。相關報道表明，患者的IAP值會受到SAP的影響出現(xiàn)升高，加大ACS的發(fā)生風險，導致患者具有較高的死亡率[7]。重癥急性胰腺炎患者實施早期的腸內(nèi)營養(yǎng)支持具有兩方面的作用，其一，能夠?qū)δc道黏膜起到保護作用，使腸道屏障增強，細菌易位有效減少，SIRS明顯減輕，腹腔感染程度顯著的改善，最終起到抑制IAP升高的作用[8]；其二，避免大量輸液的情況下使SAP患者的營養(yǎng)狀態(tài)得到改善，對器官組織的水腫滲出程度進行緩解，起到抑制IAP水平升高[9-11]。早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持時以上兩個方面的作用共同發(fā)揮可能是使SAP患者IAP顯著降低的主要原因。

本次研究中對IAP值與治療結(jié)果指標的相關性進行分析，結(jié)果表明，IAP值明顯正相關于APACHEⅡ評分值、腹痛緩解時間及胰腺清創(chuàng)術比率，負相關于NB值（P<0.05）。結(jié)果提示在SAP的治療中IAP是一個重要的指標，能夠準確的反映治療效果及患者的預后，對IAP值進行監(jiān)測，如果出現(xiàn)降低則表明SAP患者具有較好的治療效果及預后較為理想。因此，本文認為早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持能夠使SAP患者的IAP及ACS發(fā)生率得到顯著降低，使患者的治療效果得到顯著提高，明顯改善預后可能是通過改善患者營養(yǎng)狀態(tài)及炎癥感染程度達到的，也可能是SAP患者實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持具有較好治療效果的一個重要的原因。

[參考文獻]

[1] 呂驥，陳啟龍. 重癥急性胰腺炎早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的研究進展[J]. 實用醫(yī)學雜志，2009，25（22）：3902-3903.

[2] 丁巖冰，鄧彬，肖煒明，等. 重癥急性胰腺炎早期腸內(nèi)營養(yǎng)應用時機的臨床對照研究[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志，2008，25（5）：261-262.

[3] 歐陽一鳴，王昆華，龔昆梅，等. 早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對急性胰腺炎患者康復效果的影響[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47（2）：18-19.

[4] 何友釗，顧元龍，翟年寬. 早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療對重癥急性胰腺炎自然病程的影響[J]. 山東醫(yī)藥，2011，51（20）：69-70.

[5] 唐夏玉. 腸內(nèi)外營養(yǎng)支持治療重癥急性胰腺炎的效果研究[J]. 中國當代醫(yī)藥，2013，20（6）：68-69.

[6] 惠娟. 早期腸內(nèi)營養(yǎng)在重癥急性胰腺炎（SAP）中的應用療效[J]. 求醫(yī)問藥，2012，10（9）：259-260.

[7] 李筱妍，劉虹. 早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持在重癥急性胰腺炎的臨床觀察[J].中國藥物與臨床，2010，10（6）：723-724.

[8] 唐中建，符宜龍，王金龍，等. CRRT聯(lián)合限制性液體復蘇對重癥急性胰腺炎患者腹內(nèi)壓的影響[J]. 海南醫(yī)學，2011，22（6）：12-14.

[9] 張鳴杰，張國雷，魏云海，等. 早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對重癥急性胰腺炎患者腹內(nèi)壓的影響[J]. 肝膽胰外科雜志，2012，24（6）：455-458.

[10] 許志偉，陳勝，朱堅，等. 生長抑素治療對重癥急性胰腺炎患者腹內(nèi)壓的影響[J]. 肝膽胰外科雜志，2013，25（1）：69-71.

[11] 孟悅. 腸內(nèi)外營養(yǎng)聯(lián)合應用治療重癥急性胰腺炎的體會[J]. 基層醫(yī)學論壇，2013，5（12）：554-555.

（收稿日期：2013-07-05）