瘢痕子宮妊娠中晚期引產(chǎn)方法的研究進(jìn)展

[摘要] 引產(chǎn)是產(chǎn)科臨床常用的方法，近年來(lái)越來(lái)越多的引產(chǎn)方法應(yīng)用于臨床。引產(chǎn)的適應(yīng)證及操作規(guī)范在臨床使用過(guò)程中非常重要，若不能很好掌握將嚴(yán)重危害母兒健康。本文就瘢痕子宮中晚期相關(guān)引產(chǎn)方法進(jìn)行綜述。

[關(guān)鍵詞] 引產(chǎn)；催產(chǎn)素；前列腺素；米索前列醇；水囊；人工破膜；瘢痕子宮

[中圖分類號(hào)] R719.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）33-0015-03

瘢痕子宮是指子宮既往曾經(jīng)歷如剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)及子宮畸形矯治術(shù)等手術(shù)，子宮上可見(jiàn)手術(shù)后組織修復(fù)形成的瘢痕。近年來(lái)剖宮產(chǎn)率逐年升高，瘢痕子宮的發(fā)生率也逐漸升高[1]。國(guó)內(nèi)外尚沒(méi)有相關(guān)發(fā)病率的報(bào)道。由于瘢痕子宮妊娠后，若行引產(chǎn)術(shù)子宮極有可能發(fā)生破裂，故瘢痕子宮或剖宮產(chǎn)術(shù)后2年內(nèi)被列為孕中晚期引產(chǎn)的禁忌證[2-4]。故以往只能采用剖宮取胎術(shù)終止中期妊娠，小剖宮術(shù)終止晚期妊娠。但在臨床工作中，孕中晚期不能繼續(xù)妊娠的孕婦對(duì)此手術(shù)不易接受。20世紀(jì)70年代以后臨床輔助手段不斷提高，例如通過(guò)B超了解子宮瘢痕厚度及連續(xù)性，預(yù)測(cè)先兆子宮破裂及子宮破裂的發(fā)生；且剖宮產(chǎn)手術(shù)不斷改良，術(shù)后有效抗炎，子宮瘢痕愈合良好，故選擇陰道試產(chǎn)者逐年增加。國(guó)內(nèi)外大量研究表明，只要術(shù)前充分評(píng)估、術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，瘢痕子宮妊娠引產(chǎn)是相對(duì)安全及可行的[5-7]。本文就瘢痕子宮中晚期相關(guān)引產(chǎn)方法進(jìn)行綜述。

1 瘢痕子宮妊娠引產(chǎn)的可行性

研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后2 h子宮切口周邊膠原束碎片與纖維蛋白束粘合，形成肉芽組織；72 h后，平滑肌細(xì)胞開(kāi)始再生，形成大量新生血管及淋巴管；術(shù)后4～5 d，切口部位纖維母細(xì)胞產(chǎn)生膠原，宮腔內(nèi)瘢痕處形成內(nèi)膜腺體，修復(fù)黏膜上皮；術(shù)后10～12 d，瘢痕部位開(kāi)始肌肉化，一般術(shù)后2～3年瘢痕肌肉化程度最佳[8]。Davide等[9]利用磁共振成像（MRI）研究人類剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合情況發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個(gè)月切口瘢痕開(kāi)始愈合，至術(shù)后6個(gè)月基本完成。病理檢查發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)術(shù)后半年內(nèi)，僅少部分切口瘢痕肌肉化；此后瘢痕需要較長(zhǎng)的時(shí)間逐漸恢復(fù)。術(shù)后1年，切口瘢痕主要由肉芽組織、纖維母細(xì)胞構(gòu)成，期間可見(jiàn)平滑肌細(xì)胞；手術(shù)3年后，切口瘢痕肌肉化將開(kāi)始退化。因此，目前建議瘢痕子宮再次妊娠選擇時(shí)間為瘢痕恢復(fù)期，即術(shù)后2～3年，這段時(shí)間是子宮切口愈合的最佳時(shí)期。此后子宮瘢痕肌肉化的程度減退，瘢痕組織失去彈性，子宮破裂可能性增大，故剖宮產(chǎn)術(shù)后10年以上的產(chǎn)婦屬于極高危人群[10]。

目前評(píng)估切口瘢痕愈合情況主要有賴于超聲檢查。切口瘢痕的厚度及肌層的連續(xù)性與預(yù)測(cè)子宮切口狀況具有重要價(jià)值。Rozenberg等[11]將診斷標(biāo)準(zhǔn)定為子宮瘢痕愈合良好且子宮下段厚度≥3 mm，目前國(guó)內(nèi)也多采用后者作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。如子宮下段肌層連續(xù)性欠佳或子宮下段厚度≤3 mm應(yīng)考慮其他方式終止妊娠，如剖宮取胎術(shù)。

2 常見(jiàn)引產(chǎn)方法

2.1 手術(shù)引產(chǎn)

2.1.1 鉗刮術(shù)是采用鉗夾和負(fù)壓吸宮術(shù)結(jié)合的方法，適用于妊娠10～14周[12]。這種方法的優(yōu)勢(shì)是出血及感染機(jī)會(huì)較低，且無(wú)需特殊手術(shù)器械。隨著妊娠周數(shù)增加，風(fēng)險(xiǎn)也逐漸增加。術(shù)前充分地?cái)U(kuò)張宮頸，可以提高手術(shù)的成功率及安全系數(shù)[13]。對(duì)于瘢痕子宮妊娠的婦女，行鉗夾術(shù)時(shí)尤其要注意瘢痕處穿孔和大出血的風(fēng)險(xiǎn)[14]。

2.1.2 剖宮取胎術(shù)屬于有創(chuàng)操作，且并發(fā)癥較多。隨著其他引產(chǎn)方法的增多，這種方法僅適用于無(wú)法采用其他引產(chǎn)方法或在其他方法引產(chǎn)過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重問(wèn)題，需要馬上終止妊娠者。

2.2 藥物引產(chǎn)

2.2.1 引產(chǎn)前預(yù)處理 目前引產(chǎn)前最常用的預(yù)處理是口服米非司酮（Mifepristone）。它是一種甾體類抗孕激素藥物，通過(guò)阻斷孕酮與孕酮受體結(jié)合，破壞孕激素穩(wěn)定子宮的作用，打破雌激素與孕激素的平衡，使蛻膜組織變性、壞死，引起內(nèi)源性前列腺素釋放，同時(shí)能大大提高妊娠子宮對(duì)前列腺素的敏感性。它可以引起滋養(yǎng)細(xì)胞凋亡，導(dǎo)致蛻膜與絨毛膜板分離，胎盤(pán)胎膜易于完全分離。具體服用方法是口服包括頓服或分次口服。禁忌證：腎上腺疾病、糖尿病等內(nèi)分泌疾病或與甾體激素有關(guān)的腫瘤；肝腎功能異常；血液疾病和血管栓塞病史。

2.2.2 米非司酮配伍米索前列醇 米索前列醇是一種前列腺素E1類似物。米索前列醇具有價(jià)格便宜、室溫下穩(wěn)定、易保存較長(zhǎng)時(shí)間的優(yōu)點(diǎn)。米索前列醇作用機(jī)制是藥物使宮頸結(jié)締組織釋放多種蛋白酶，加強(qiáng)膠原纖維分解，軟化宮頸，同時(shí)引起妊娠子宮收縮而發(fā)動(dòng)分娩[15]。米非司酮配伍米索前列醇協(xié)同促進(jìn)宮頸成熟，而且外源性米索前列醇能誘發(fā)宮縮同時(shí)軟化宮頸，這樣就可以讓宮縮和宮頸擴(kuò)張同時(shí)進(jìn)行，明顯增加瘢痕子宮引產(chǎn)的安全性和有效性。米索前列醇可口服給藥或陰道給藥，劑量200～600 μg，根據(jù)宮縮情況重復(fù)給藥，日總量不超過(guò)1800 μg。國(guó)外報(bào)道67例瘢痕子宮中期引產(chǎn)病例，引產(chǎn)第1天給予米非司酮600 mg，第2天給予海藻棒擴(kuò)宮，第3天給予200 μg米索前列醇口服，每3小時(shí)一次直至分娩。其引產(chǎn)成功率高達(dá)95.5%，應(yīng)用米索前列醇后到分娩的平均時(shí)間為4 h 20 min，子宮破裂發(fā)生率為4.8%，認(rèn)為米非司酮配伍米索前列醇用于瘢痕子宮中期引產(chǎn)成功率高，子宮破裂發(fā)生率低[16]。米索前列醇陰道給藥，經(jīng)陰道黏膜吸收，首先它可以直接作用于靶器官，與前列腺素受體結(jié)合，激活宮頸膠原纖維酶，降解宮頸結(jié)締組織中的膠原纖維，從而在短時(shí)間內(nèi)軟化宮頸，興奮子宮，達(dá)到引產(chǎn)的目的；其次這種給藥方式無(wú)肝臟首過(guò)消除效應(yīng)，其生物利用度比口服提高3倍，效果好，不良反應(yīng)少[17]。

2.2.3 米非司酮配伍卡前列甲酯 卡前列甲酯栓商品名為卡孕栓，是前列腺素F2的衍生物。它通過(guò)刺激子宮頸纖維細(xì)胞，加速宮頸膠原的分解，促進(jìn)宮頸軟化和成熟。另外，前列腺素對(duì)子宮平滑肌也有直接收縮作用，并同時(shí)刺激產(chǎn)生內(nèi)源性前列腺素，增強(qiáng)子宮收縮。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，卡孕栓陰道用藥對(duì)于瘢痕子宮孕婦中晚期引產(chǎn)是安全的，24 h內(nèi)分娩率高達(dá)94%[18]。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道吉美前列素在瘢痕子宮中晚期妊娠中安全有效，并發(fā)癥發(fā)生率較低[19，20]。但卡孕栓的缺點(diǎn)如價(jià)格貴、需冰箱保存以及只能陰道給藥。文獻(xiàn)報(bào)道卡孕栓與米索前列醇配伍米非司酮兩組的流產(chǎn)率，引流產(chǎn)時(shí)間及不良反應(yīng)均相似[21]，故卡孕栓和吉美前列素逐漸被米索前列醇代替。

由于米索前列醇和卡前列甲酯均是前列腺素制劑，故應(yīng)用時(shí)有明顯的消化道反應(yīng)，如惡心、嘔吐或腹瀉。此外有心臟病、肝腎功能疾病、青光眼、哮喘及癲癇病患者禁用。

2.2.4 利凡諾 利凡諾又名依沙吖啶，是一種強(qiáng)力殺菌劑，其作用機(jī)制是通過(guò)宮縮、殺死胎兒、胎盤(pán)組織變性壞死等機(jī)制達(dá)到引產(chǎn)效果。其主要優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單、價(jià)格低廉、安全有效、嚴(yán)重并發(fā)癥少，成功率高、感染率低等。其主要用藥途徑是羊膜腔內(nèi)注射。常用劑量是100 mg。目前國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究均支持利凡諾用于瘢痕子宮中期引產(chǎn)的安全性及有效性[22，26]。利凡諾羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)屬于一項(xiàng)侵入性操作，有導(dǎo)致感染的風(fēng)險(xiǎn)，此外可以引起子宮體部收縮過(guò)強(qiáng)，而宮頸擴(kuò)張相對(duì)緩慢，如發(fā)生在瘢痕子宮就有子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，并增加了宮頸裂傷的風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)槭澜缧l(wèi)生組織的毒理學(xué)審議小組基于利凡諾對(duì)動(dòng)物的急性毒性作用，否決了WHO資助的關(guān)于利凡諾的臨床試驗(yàn)。近些年利凡諾的使用逐漸減少[27]。

2.3 水囊引產(chǎn)術(shù)

水囊引產(chǎn)術(shù)的具體使用方法：將內(nèi)含一定量的生理鹽水（200～350 mL）的水囊放置于子宮壁和胎膜之間。使子宮膨脹，宮內(nèi)壓增加，誘發(fā)和引起子宮收縮，達(dá)到引產(chǎn)目的。水囊引產(chǎn)的機(jī)制：①機(jī)械刺激作用。水囊直接刺激子宮壁引起宮縮，機(jī)械擴(kuò)張宮頸可以逐漸軟化宮頸。②Ferguson效應(yīng)。注入生理鹽水的水囊引起垂體后葉素、縮宮素釋放增加，誘發(fā)宮縮。③前列腺素作用。水囊使胎膜剝離，誘發(fā)前列腺素產(chǎn)生及釋放。曹澤毅主編的《中華婦產(chǎn)科學(xué)》將瘢痕子宮引產(chǎn)列為水囊引產(chǎn)方法禁忌[4]，但根據(jù)其作用機(jī)制，對(duì)子宮下段和宮頸成熟、軟化作用效果更為明顯，在瘢痕子宮中期引產(chǎn)中也可以謹(jǐn)慎應(yīng)用。國(guó)外曾有學(xué)者比較了用Foley尿管制成的水囊和陰道用PGE2栓劑在足月剖宮產(chǎn)孕婦中引產(chǎn)的作用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者均安全、簡(jiǎn)便和有效，但Foley尿管制成水囊由于其價(jià)格低廉、可逆性好可能導(dǎo)致宮縮過(guò)強(qiáng)及子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)較低受到了研究者的青睞[28]。

近年來(lái)，伴隨著婚育年齡的后延及腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)（laparoscopic myomectomy，LM）的開(kāi)展，瘢痕子宮的育齡婦女相應(yīng)增加，對(duì)有LM史的孕產(chǎn)婦，晚期妊娠引產(chǎn)也是醫(yī)務(wù)工作者關(guān)注的問(wèn)題之一。文獻(xiàn)報(bào)道分析了希臘婦科內(nèi)鏡中心1998～2011年的LM術(shù)后妊娠時(shí)子宮破裂的病例，85.7%是發(fā)生在妊娠34周之后，14.3%發(fā)生在分娩期，且認(rèn)為L(zhǎng)M應(yīng)該由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行，且術(shù)中避免使用雙擊電凝止血及應(yīng)在肌壁間肌瘤和黏膜下肌瘤術(shù)中貫穿縫合來(lái)降低妊娠期子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)[29]。因此，對(duì)于有LM史的孕婦晚期妊娠引產(chǎn)與否應(yīng)慎重選擇，詳細(xì)了解手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況，評(píng)價(jià)子宮瘢痕愈合狀況，在密切監(jiān)護(hù)下可考慮選擇縮宮素引產(chǎn)[30]。

近年來(lái)瘢痕子宮的中晚期引產(chǎn)安全性明顯提升，但仍需十分謹(jǐn)慎。引產(chǎn)前務(wù)必使用超聲了解胎盤(pán)位置、子宮瘢痕部位、瘢痕厚度及瘢痕連續(xù)性。引產(chǎn)過(guò)程中需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，特別注意觀察宮縮強(qiáng)度及子宮放松情況、陰道流血情況、子宮瘢痕處是否有壓痛等。時(shí)刻警惕先兆子宮破裂及子宮破裂。一旦出現(xiàn)子宮先兆破裂跡象時(shí)，應(yīng)立即行急診剖宮取胎術(shù)。

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（收稿日期：2013-10-22）