產(chǎn)科急癥子宮切除相關(guān)因素回顧性分析

[摘要] 目的 分析產(chǎn)科急癥子宮切除的相關(guān)因素。 方法 回顧性分析40例產(chǎn)科急癥子宮切除術(shù)患者的臨床資料，包括患者的一般資料、孕產(chǎn)史、孕周等異常情況以及相關(guān)的處理，分析產(chǎn)科急癥子宮切除的相關(guān)因素。 結(jié)果 導(dǎo)致陰道分娩產(chǎn)后出血的原因主要是子宮破裂和宮縮乏力。胎盤植入、胎盤早剝、凝血異常、DIC、術(shù)后出血量是剖宮產(chǎn)急癥導(dǎo)致子宮切除的相關(guān)危險因素。 結(jié)論 剖宮產(chǎn)急癥子宮切除的高危因素主要有胎盤因素、子宮破裂、凝血指標(biāo)異常、DIC、產(chǎn)后出血量增加，聯(lián)用宮縮劑有一定保護(hù)作用。

[關(guān)鍵詞] 產(chǎn)科；急癥；子宮切除；相關(guān)因素

[中圖分類號] R719 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）33-0001-03

產(chǎn)科子宮切除主要用于產(chǎn)科急癥，包括頑固性出血，是挽救孕產(chǎn)婦生命重要方法。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的升高，產(chǎn)后頑固性出血的發(fā)病率也隨之增加。子宮切除術(shù)雖然能夠有效控制產(chǎn)后頑固性出血，但是子宮切除術(shù)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。一方面子宮本身是一個內(nèi)分泌器官，子宮切除會導(dǎo)致卵巢功能受到影響，一方面子宮切除后也會給產(chǎn)婦造成心理上的打擊，影響其心理健康[2]。因此嚴(yán)格把握適應(yīng)證尤為重要。本研究分析產(chǎn)科子宮切除術(shù)相關(guān)的危險因素，以期為臨床降低產(chǎn)科急癥子宮切除提供理論基礎(chǔ)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月～2013年3月在我院因產(chǎn)科急癥而行子宮切除術(shù)的患者40例，回顧性分析其臨床資料。導(dǎo)致子宮切除原因中陰道分娩12例，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切除28例。另外選擇同期在我院行剖宮產(chǎn)術(shù)并發(fā)生產(chǎn)后出血但未進(jìn)行子宮切除術(shù)的患者30例進(jìn)行對照。

1.2 分析方法

回顧性分析納入研究對象的臨床資料，包括患者年齡、孕產(chǎn)史、孕周、孕期異常情況、孕期并發(fā)癥、凝血功能狀況、血常規(guī)、剖宮產(chǎn)指征、產(chǎn)時產(chǎn)程、胎盤異常、產(chǎn)時出血量（院內(nèi)分娩以容量法+稱重法計算，院外分娩以目測法+血紅蛋白檢測+休克指數(shù)）、產(chǎn)道損傷、休克指數(shù)等及產(chǎn)后情況、出血情況、搶救治療方法、子宮切除指征、切除方式、結(jié)局等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，多因素分析采用二分類Logistic回歸分析，P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 陰道分娩產(chǎn)后出血導(dǎo)致子宮切除情況回顧性分析

共12例陰道分娩后產(chǎn)婦產(chǎn)科出血導(dǎo)致子宮切除，平均孕周（39.3±1.4）周，平均年齡（29.1±4.2）歲，其中初產(chǎn)婦1例，經(jīng)產(chǎn)婦11例。12例患者中家庭分娩5例，本院內(nèi)分娩7例，無死亡病例。其中導(dǎo)致產(chǎn)后出血的原因中子宮破裂3例（瘢痕子宮1例，內(nèi)倒轉(zhuǎn)臀牽引術(shù)1例，不明原因1例），宮縮乏力5例，胎盤植入2例，胎盤殘留、羊水栓塞各1例。平均失血量3 200～6 100 mL，5例患者出現(xiàn)DIC。

2.2 剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血導(dǎo)致子宮切除患者及剖宮產(chǎn)產(chǎn)后未子宮切除患者情況分析

2.2.1 兩組一般情況 剖宮產(chǎn)子宮切除組28例，平均年齡（31.3±4.2）歲，平均孕周（38.2±1.3）周，其中早產(chǎn)9例，足月產(chǎn)19例，初產(chǎn)婦12例，經(jīng)產(chǎn)婦16例，術(shù)前有宮縮10例；剖宮產(chǎn)子宮未切組30例，平均年齡（29.7±5.2）歲，平均孕周（38.9±1.6）周，其中早產(chǎn)8例，足月產(chǎn)22例，初產(chǎn)婦13例，經(jīng)產(chǎn)婦17例，術(shù)前有宮縮11例。兩組間一般資料比較差異不明顯（P > 0.05）。

2.2.2 兩組術(shù)前的病理因素 兩組術(shù)前的病例因素見表1。剖宮產(chǎn)子宮切除組患者胎盤早剝12例，均為Ⅲ度，剖宮產(chǎn)未子宮切除組胎盤早剝2例，均為Ⅱ度，剖宮產(chǎn)子宮切除組患者凝血異常22例，包括1例血小板減少性紫癜，剖宮產(chǎn)無子宮切除組凝血異常4例，剖宮產(chǎn)子宮切除組胎盤早剝以及凝血異常的比例顯著多于剖宮產(chǎn)未子宮切除組，兩組比較差異顯著（P < 0.05）。兩組前置胎盤和子宮破裂比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），但剖宮產(chǎn)子宮切除組前置胎盤和子宮破裂的病理嚴(yán)重程度較剖宮產(chǎn)子宮未切除組重（P < 0.05），16例子宮切除組前置胎盤患者中，14例完全性前置胎盤，1例部分性前置胎盤，1例邊緣性前置胎盤；14例子宮未切除組前置胎盤中，5例完全性前置胎盤，4例部分性前置胎盤，5例邊緣性前置胎盤。剖宮產(chǎn)子宮切除組子宮完全破裂4例，不完全破裂1例；剖宮產(chǎn)子宮未切除組無完全子宮破裂的病例，3例患者子宮不完全破裂。兩組其他術(shù)前病理因素?zé)o明顯差異。見表1、2。

2.2.5 剖宮產(chǎn)子宮切除的時機(jī)和方式分析 剖宮產(chǎn)急癥導(dǎo)致子宮切除的患者共28例，其中子宮全切13例，次全切15例，術(shù)中切除22例，術(shù)后切除6例，其中3例在術(shù)后2 h內(nèi)實施子宮切除，1例在術(shù)后2～4 h，1例在術(shù)后4～6 h，1例在術(shù)后6～12 h。1例術(shù)中子宮切除患者在行次全切除術(shù)后因殘端出血，開腹后行宮頸切除術(shù)。

2.2.6 剖宮產(chǎn)急癥導(dǎo)致子宮切除相關(guān)危險因素二分類Logistic回歸分析 受到樣本量的限制，對以上剖宮產(chǎn)子宮切除組和非剖宮產(chǎn)子宮未切組各可能的影響因素進(jìn)行二分類Logistic回歸分析，結(jié)果見表5。胎盤植入、胎盤早剝、凝血異常、子宮肌瘤、DIC、術(shù)后出血量、未聯(lián)用縮宮劑是剖宮產(chǎn)急癥導(dǎo)致子宮切除的相關(guān)危險因素。

3 討論

我國孕產(chǎn)婦死亡的主要原因是產(chǎn)科出血[3]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展以及圍產(chǎn)期保健的發(fā)展，產(chǎn)科出血導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡率逐漸下降。但產(chǎn)科出血仍是孕產(chǎn)婦死因的首位原因，占40.5%。因此有效降低產(chǎn)科出血死亡率，對降低孕產(chǎn)婦死亡率具有重要的意義。臨床上當(dāng)嚴(yán)重產(chǎn)科出血經(jīng)過保守治療達(dá)不到有效止血而危及到孕產(chǎn)婦的生命時，常需要切除子宮以挽救孕產(chǎn)婦的生命，子宮切除術(shù)是阻斷產(chǎn)科急癥大出血的重要的有效的措施[4-6]。經(jīng)陰道分娩產(chǎn)科急癥而導(dǎo)致子宮切除率顯著低于剖宮產(chǎn)導(dǎo)致的產(chǎn)科急癥子宮切除率。近年來，因多種原因剖宮產(chǎn)率逐漸升高，也相應(yīng)造成剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血及子宮切除率的升高。產(chǎn)科急癥，尤其是剖宮產(chǎn)急癥子宮切除仍然是困擾產(chǎn)科的一個重要臨床問題。雖然子宮切除可以有效控制出血，挽救孕產(chǎn)婦的生命，但是對于生育期婦女來說，子宮切除是一個生理和心理的雙重打擊，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦術(shù)后的生活質(zhì)量[7，8]。子宮除了產(chǎn)生月經(jīng)和孕育胎兒外，也是女性一個重要的內(nèi)分泌器官，特別是子宮內(nèi)膜具有多種分泌功能，能分泌生物活性物質(zhì)和激素，例如前列腺素、內(nèi)皮素、泌乳素、細(xì)胞因子、一氧化氮合成酶、間質(zhì)金屬蛋白酶等，這些物質(zhì)在調(diào)節(jié)子宮功能狀態(tài)、生殖平衡及全身生理協(xié)調(diào)方面起著重要的作用[9]。子宮分泌的泌乳素能促進(jìn)卵泡發(fā)育。子宮動脈上行支分出的卵巢支供給50%～70%卵巢的血供，子宮切除切斷了來自子宮的卵巢血供，導(dǎo)致卵巢營養(yǎng)不足，卵泡退化，激素分泌下降，功能衰退。切除子宮后，卵巢功能會受到影響，部分患者還會伴有性功能障礙[10]。子宮切除術(shù)后，容易并發(fā)盆腔、卵巢周圍炎癥，甚至粘連，從而影響卵巢的正常功能，導(dǎo)致卵泡發(fā)育障礙，甚至不排卵，有可能是導(dǎo)致卵巢殘留綜合征的主要原因。在臨床工作中，如果放寬切除子宮的指征，必然會對患者造成一定的傷害，但是如果不能準(zhǔn)確判斷，及時作出決策，從而導(dǎo)致失去手術(shù)時機(jī)，可危及患者的生命。

剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)用于治療產(chǎn)科嚴(yán)重出血，挽救孕產(chǎn)婦生命，具有重要的作用。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，臨床產(chǎn)科在各個方面均有了巨大的發(fā)展，產(chǎn)科急癥子宮切除的指征也在發(fā)生變化。Wi1son等曾系統(tǒng)地提出剖宮產(chǎn)急癥子宮切除的指征：感染、子宮出血、子宮肌瘤、子宮破裂、宮頸癌、胎盤植入、宮頸及陰道狹窄、絕育等。我國曾以子宮破裂、胎盤早剝、產(chǎn)時感染作為剖宮產(chǎn)急癥子宮切除的指征，后來以宮縮乏力、植入性胎盤、子宮肌瘤作為主要指征。近年來，隨著治療宮縮乏力等相關(guān)藥物的發(fā)展，及介入栓塞治療的發(fā)展、新式手術(shù)子宮背帶式縫合術(shù)的有效應(yīng)用，產(chǎn)科急癥全子宮切除率有所下降。但子宮切除在治療產(chǎn)科急癥時的臨床意義仍然重要。剖宮產(chǎn)作為解決難產(chǎn)及高危妊娠的有效方法，本身也存在著許多不安全的因素，其中最明顯的是產(chǎn)后出血。國內(nèi)文獻(xiàn)報道剖宮產(chǎn)子宮切除率高于陰道分娩23倍甚至更高。

產(chǎn)科急癥子宮切除的時機(jī)、指征、風(fēng)險預(yù)測是產(chǎn)科臨床的一個重要的課題。胎盤因素是導(dǎo)致產(chǎn)科急癥子宮切除術(shù)的主要原因之一。在陰道分娩中，胎盤原因?qū)е碌淖訉m切除3例，占25%，而在剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)中胎盤因素作為指征的共16例，占57.1%。前置胎盤與胎盤植入與引產(chǎn)、人流、剖宮產(chǎn)及性傳播疾病增加有關(guān)。引產(chǎn)、人流、剖宮產(chǎn)及性傳播疾病損傷子宮內(nèi)膜基底層，局部內(nèi)膜菲薄，再次妊娠后，蛻膜營養(yǎng)不良，供血不足，導(dǎo)致胎盤代償性擴(kuò)大到子宮下段，甚至遮蓋子宮內(nèi)口，導(dǎo)致胎盤前置。蛻膜發(fā)育不良或者缺如，也可導(dǎo)致絨毛侵入肌層，導(dǎo)致胎盤植入。剖宮產(chǎn)子宮切除組和剖宮產(chǎn)子宮未切組比較也顯示，剖宮產(chǎn)子宮切除組胎盤前置的程度顯著重于剖宮產(chǎn)子宮未切除組，也說明胎盤植入是影響剖宮產(chǎn)急癥子宮切除的主要因素之一。

宮縮乏力是產(chǎn)后出血最常見的原因，剖宮產(chǎn)術(shù)中的宮縮乏力也非常常見。宮縮乏力受多種相關(guān)因素影響，包括孕產(chǎn)婦產(chǎn)前精神過度緊張、術(shù)中過多使用麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑、產(chǎn)后精神壓抑、糖尿病、子宮發(fā)育不良、雙胎、巨大兒、羊水過多、合并子宮肌瘤、瘢痕子宮、妊高征、妊娠合并癥、嚴(yán)重貧血、胎盤早剝、多產(chǎn)、急產(chǎn)或產(chǎn)程延長、應(yīng)用子宮松弛劑、絨毛膜羊膜炎、對宮縮劑不敏感、手術(shù)操作不良導(dǎo)致胎兒娩出過快等。

藥物治療無效后給予宮腔填紗、子宮動脈結(jié)扎或者髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)等保守性手術(shù)治療，如果效果仍然不好，則行子宮切除術(shù)。宮腔填塞紗條是治療剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)后出血的一種經(jīng)典的方法，具有快速、簡潔、有效的優(yōu)點，但是容易引起感染，但是有部分患者效果差。盆腔動脈血管結(jié)扎術(shù)降低局部血管內(nèi)壓，減慢血流，要求操作技術(shù)較高，避免損傷輸尿管和髂外動脈。隨著技術(shù)的發(fā)展，目前常有的手術(shù)方法有血管介入栓塞術(shù)、氣囊壓塞術(shù)、B-Lynch及改良式的B-Lynch子宮背帶式縫合術(shù)等多種處理方法。

有研究顯示妊娠合并子宮肌瘤是導(dǎo)致產(chǎn)科急診子宮切除的危險因素。剖宮產(chǎn)術(shù)中切除子宮肌瘤，手術(shù)難度并沒有明顯增加，但會增加術(shù)中出血量，但是子宮對縮宮素的敏感性增加，不會引起相應(yīng)的并發(fā)癥。近年來，隨著圍產(chǎn)期保健工作的開展，難產(chǎn)導(dǎo)致的子宮破裂減少，因剖宮產(chǎn)率的升高，瘢痕子宮導(dǎo)致子宮破裂逐漸增多，成為產(chǎn)科急癥子宮切除的主要原因之一。本研究中陰道分娩的患者有3例因子宮破裂而導(dǎo)致子宮切除，剖宮產(chǎn)中有5例發(fā)生子宮破裂，4例為子宮切除的指征。多因素分析結(jié)果顯示子宮破裂是導(dǎo)致剖宮產(chǎn)子宮切除的危險因素。

產(chǎn)科多種致病因素激活凝血系統(tǒng)，從而導(dǎo)致全身微血栓形成、凝血因子被大量消耗、繼發(fā)纖溶亢進(jìn)引起全身出血，導(dǎo)致DIC，患者導(dǎo)致出血、溶血，導(dǎo)致多臟器功能障礙，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。本次研究中DIC是導(dǎo)致剖宮產(chǎn)子宮切除的高危因素之一。DIC的發(fā)生有一定過程，患者多出現(xiàn)凝血功能異常。提示在臨床工作中及時發(fā)現(xiàn)凝血功能異常，及時采取措施，預(yù)防DIC的發(fā)生，也減少子宮切除的幾率。

產(chǎn)后出血量越大，導(dǎo)致子宮切除的幾率就越大，在本次的研究中，剖宮產(chǎn)子宮切除組產(chǎn)后出血量顯著高于剖宮產(chǎn)子宮未切組，Logistic回歸分析結(jié)果也顯示，產(chǎn)后出血量是子宮切除的危險因素之一。產(chǎn)后出血危及患者生命時，子宮切除是一項有效的方法。

綜上所述，導(dǎo)致陰道分娩產(chǎn)后出血的原因主要是子宮破裂和宮縮乏力。胎盤植入、胎盤早剝、凝血異常、DIC、術(shù)后出血量是剖宮產(chǎn)急癥導(dǎo)致子宮切除的相關(guān)危險因素。臨床上，加強(qiáng)圍產(chǎn)期保健，圍分娩期應(yīng)作準(zhǔn)備充分，出現(xiàn)產(chǎn)科失血性休克時積極搶救，必要時適時切除子宮。

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（收稿日期：2013-07-09）