甲氧明泵注對(duì)腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)血流動(dòng)力學(xué)的影響

[摘要] 目的 觀察剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉后甲氧明微量泵變速輸注產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)的變化。 方法 將40例產(chǎn)婦隨機(jī)分為甲氧明組（A組）和麻黃堿組（B組），每組20例。甲氧明組腰麻后開(kāi)始變速微量泵輸注，輸注過(guò)程中酌情加用麻黃堿；麻黃堿組當(dāng)患者麻醉成功平臥后靜注麻黃堿，維持產(chǎn)婦收縮壓100 mmHg以上。 結(jié)果 麻醉后兩組DBP在T4時(shí)間點(diǎn)上差異有顯著性（P<0.05）。兩組HR在T2、T3、T4、T5時(shí)間點(diǎn)上差異有顯著性（P<0.01），F(xiàn)=3.943，P=0.006<0.01，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)論 甲氧明微量泵變速輸注聯(lián)合小劑量麻黃堿用于處理產(chǎn)科麻醉中的低血壓可以提供更加穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)。

[關(guān)鍵詞] 甲氧明；麻黃堿；腰硬聯(lián)合麻醉；血流動(dòng)力學(xué)；剖宮產(chǎn)

[中圖分類號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）27-0092-03

腰硬聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉（CSEA）由于其效果確切，起效快，安全性好，是目前應(yīng)用于剖宮產(chǎn)手術(shù)最廣泛的麻醉方法。但是麻醉后低血壓的發(fā)生率較高，給產(chǎn)婦及胎兒帶來(lái)不良影響，危及到產(chǎn)婦和胎兒的安全。麻醉后主要依靠預(yù)充容量等預(yù)防低血壓或在出現(xiàn)低血壓后給予麻黃堿升壓處理，但這些方法效果均有局限性，因此預(yù)防和處理麻醉后低血壓一直是產(chǎn)科麻醉關(guān)注的重點(diǎn)。甲氧明是一種強(qiáng)力的α受體興奮劑，我們采用麻醉后甲氧明微量泵輸注，必要時(shí)給予小劑量麻黃堿的方法，觀察產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)的變化?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇足月單胎妊娠行擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)患者40例，ASA I～I(xiàn)I 級(jí)，年齡24～35歲，體重56～88 kg，孕38～41周。所有產(chǎn)婦沒(méi)有高血壓或心臟病等合并癥。

1.2麻醉方法

40例產(chǎn)婦入手術(shù)室后用18G留置針開(kāi)放上肢靜脈，輸注羥乙基淀粉130/0.4或復(fù)方氯化鈉；采用邁瑞（PM-9000）多功能監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度、血壓、心率和心電圖。產(chǎn)婦入室10 min后測(cè)量記錄血壓、心率和脈搏血氧飽和度值作為基礎(chǔ)值。

所有患者均取右側(cè)臥位，取L2～3或L3～4間隙進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，見(jiàn)腦脊液后，給予0.5%布比卡因2 mL蛛網(wǎng)膜下腔注射?；颊哐雠P，麻醉面罩4L/min吸氧，同時(shí)快速同步負(fù)荷液體。麻醉上平面達(dá)T6～T1，分別記錄麻醉前T0、平臥后T1、切開(kāi)子宮前T2、胎兒取出后T3、關(guān)腹時(shí)T4、手術(shù)結(jié)束時(shí)T5的血壓及心率變化等情況。麻醉手術(shù)期間每3 min測(cè)量產(chǎn)婦的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）及脈搏血氧飽和度值。

將40例產(chǎn)婦隨機(jī)分為兩組：甲氧明組（A組）和麻黃堿組（B組），每組各20例。甲氧明組用生理鹽水稀釋至50 μg/mL，腰麻注藥后開(kāi)始微量泵輸注，采取45 mL/h的劑量，到手術(shù)縫合子宮時(shí)改為30 mL/h，子宮縫合后改為20 mL/h，關(guān)腹時(shí)停止輸注。在胎兒娩出前泵注過(guò)程中收縮壓降低至100 mmHg以下時(shí)酌情加用麻黃堿6 mg/次，直至收縮壓高于100 mmHg。麻黃堿組當(dāng)患者麻醉成功平臥后靜注麻黃堿10～15 mg預(yù)防低血壓發(fā)生，以后根據(jù)血壓情況酌情追加，維持產(chǎn)婦收縮壓100 mmHg以上。甲氧明采用遠(yuǎn)大醫(yī)藥（中國(guó)）有限公司產(chǎn)品（國(guó)藥準(zhǔn)字H42021934，批號(hào)：120401）；麻黃堿采用東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司產(chǎn)品（國(guó)藥準(zhǔn)字H21022412，批號(hào)：120505-2）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，組間均數(shù)采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組產(chǎn)婦的年齡、身高、體重、麻醉平面、術(shù)中輸液量、手術(shù)時(shí)間等差異無(wú)顯著性（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者SBP、DBP及HR在不同時(shí)間點(diǎn)的變化

麻醉前SBP、DBP和HR兩組差異無(wú)顯著性（P>0.05），麻醉后兩組SBP在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)上差異無(wú)顯著性（P>0.05），DBP在T4時(shí)間點(diǎn)上差異有顯著性（P<0.05）。兩組HR在T2、T3、T4、T5時(shí)間點(diǎn)上差異有顯著性（P<0.01），F(xiàn)=3.943，P=0.006<0.01，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

3 討論

椎管內(nèi)阻滯麻醉（尤其是腰麻）行剖宮產(chǎn)手術(shù)，低血壓是最常見(jiàn)的并發(fā)癥。腰麻后產(chǎn)婦比非產(chǎn)科的患者更容易發(fā)生低血壓，低血壓的程度更加嚴(yán)重，產(chǎn)婦可出現(xiàn)不良反應(yīng)和不適的癥狀，嚴(yán)重低血壓可引發(fā)循環(huán)驟停，同時(shí)低血壓也引起胎兒缺血缺氧等不良影響。

已采用子宮側(cè)位放置、麻醉前預(yù)擴(kuò)容或同步擴(kuò)容等許多措施用來(lái)防治產(chǎn)婦的麻醉后的低血壓，然而都不是絕對(duì)有效，為了使產(chǎn)婦的循環(huán)更加穩(wěn)定，需要預(yù)防性或治療性給予血管收縮藥物來(lái)維持麻醉后的血壓。

麻黃堿已經(jīng)在產(chǎn)科麻醉中使用幾十年，它是一種非特異的腎上腺素受體激動(dòng)劑，主要是通過(guò)激動(dòng)心臟的β受體增加心輸出量引起血壓升高，其次是間接通過(guò)刺激交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素引起血管收縮來(lái)實(shí)現(xiàn)。由于子宮胎盤循環(huán)大多缺乏直接交感神經(jīng)支配，所以對(duì)麻黃堿的縮血管效應(yīng)相對(duì)不敏感，因而麻黃堿對(duì)子宮胎盤血流的影響非常小，并且能有效地恢復(fù)胎兒的血流動(dòng)力學(xué)。麻黃堿增加心率和心肌收縮力的同時(shí)會(huì)增加心肌氧的需要量，心率的顯著增快可引起產(chǎn)婦心動(dòng)過(guò)速、心悸以及房性或室性異位節(jié)律；麻黃堿的使用與胎兒pH和堿剩余的下降有相關(guān)性，并且有一定的劑量依賴性。

去氧腎上腺素對(duì)維持產(chǎn)婦血壓和新生兒酸堿狀態(tài)更好，并可作為預(yù)防和治療腰麻后剖宮產(chǎn)低血壓的一線用藥。美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)產(chǎn)科麻醉指南指出，椎管內(nèi)麻醉時(shí)，靜脈應(yīng)用去氧腎上腺素和麻黃堿治療低血壓均是可行的。在沒(méi)有母體心動(dòng)過(guò)緩的情況下，去氧腎上腺素更適用，因?yàn)榭梢愿纳迫焉锾旱乃釅A平衡狀態(tài)。治療低血壓時(shí)，應(yīng)避免使用大劑量的麻黃堿，因?yàn)闀?huì)增加胎兒酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)，聯(lián)合應(yīng)用麻黃堿和去氧腎上腺素更佳[1]。去氧腎上腺素可引起反射性心率減慢，對(duì)胎兒呼吸系統(tǒng)和代謝有益，小劑量麻黃素和去氧腎上腺素聯(lián)合使用能使產(chǎn)婦的心率更穩(wěn)定[2]。甲氧明的作用與去氧腎上腺素相似，但其作用時(shí)間較長(zhǎng)[3]。甲氧明一方面興奮α受體可使小動(dòng)脈收縮，全身血管阻力增加，主動(dòng)脈舒張壓增高，提高冠脈灌注壓和心肌血流；另一方面它對(duì)心肌無(wú)興奮作用，不增加心肌耗氧量，并且通過(guò)提高血壓反射性使心率減慢，降低心肌氧耗，有利于心臟的保護(hù)和心肌缺氧的改善。觀察兩組HR在T2、T3、T4、T5時(shí)間點(diǎn)上差異有顯著性（P<0.01），F(xiàn)=3.943，P=0.006 <0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但可能導(dǎo)致反射性心動(dòng)過(guò)緩甚至影響手術(shù)順利進(jìn)行。在臨床實(shí)踐中，發(fā)現(xiàn)甲氧明引起心率減慢的幅度和速度與給藥方式、推注速度等相關(guān)。

縮宮素促進(jìn)子宮收縮，使子宮肌層創(chuàng)面的血竇迅速關(guān)閉，減少出血，但同時(shí)可引起低血壓、心動(dòng)過(guò)速等不良反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致心跳驟停[4]。由低血壓引起代償性心動(dòng)過(guò)速或心律失常及ST改變，常使產(chǎn)婦惡心、嘔吐發(fā)生率增高[5]。本文觀察甲氧明組胎兒娩出后縮宮素靜滴引起的心率增快的時(shí)間和幅度較麻黃素組明顯短小，可能與甲氧明升高血壓使心率反射性減慢相關(guān)。

腰麻剖宮產(chǎn)預(yù)防性應(yīng)用血管收縮藥物的時(shí)機(jī)一般在腰麻注藥時(shí)開(kāi)始，至切開(kāi)子宮時(shí)停止，也有至手術(shù)結(jié)束時(shí)停藥。我們采用根據(jù)患者的手術(shù)時(shí)間段微量泵變速給藥，麻醉后至縫合子宮前甲氧明45 mL/h泵注，以快速達(dá)到有效血藥濃度，也可以減少縮宮素引起低血壓、心律失常及ST改變的發(fā)生及發(fā)作的持續(xù)時(shí)間。隨著補(bǔ)液量的增加，甲氧明輸注速度逐步降低。胎兒取出前收縮血壓下降低于100 mmHg則給予麻黃堿6 mg/次，直至收縮血壓大于100 mmHg。兩組SBP在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)上差異無(wú)顯著性（P>0.05），DBP在T4時(shí)間點(diǎn)上差異有顯著性（P<0.05），與甲氧明持續(xù)輸注維持血壓穩(wěn)定有關(guān)。羅剛健等[6]發(fā)現(xiàn)在剖宮產(chǎn)腰麻后靜脈注射甲氧明，與注射麻黃堿比較，甲氧明2～4 mg可降低低血壓的發(fā)生率，但同時(shí)也出現(xiàn)明顯劑量依賴性的反射性心率減慢。牛犇等[7]將小劑量甲氧明（1 mg）與麻黃堿合用，在心率穩(wěn)定的同時(shí)，研究結(jié)果顯示其維持血壓的效果較單用麻黃堿更為有效。甲氧明通過(guò)迷走神經(jīng)反射性地使心率減慢，可有效地減少剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦心率增快的不良反應(yīng)。由于采用可控性高的泵注藥物方式，本觀察中甲氧明泵注組手術(shù)麻醉過(guò)程中無(wú)心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生。

綜上所述，甲氧明變速泵注聯(lián)合小劑量麻黃堿靜脈注射與單獨(dú)采用麻黃堿都可以有效糾正產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中的低血壓，但甲氧明泵注聯(lián)合麻黃堿可使產(chǎn)婦的心率更加平穩(wěn)，減少胎兒酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)用甲氧明微量泵變速輸注聯(lián)合小劑量麻黃堿用于處理產(chǎn)科麻醉中的低血壓可以提供更穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)。

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（收稿日期：2013-06-14）