腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)的臨床應用

[摘要] 目的 旨在探討腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)（LAVH）的臨床應用，并與腹式子宮切除術(shù)（TAH）進行比較。方法 將2009年1月～2010年12月在我院進行子宮切除術(shù)的162例患者設立為研究對象，隨機分為兩組，其中行LAVH 81例，設立為觀察組，余81例行TAH，設立為對照組，觀察記錄兩組患者手術(shù)期間手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后患者肛門排氣時間及住院時間以及術(shù)后發(fā)熱、應用止痛藥物率等。 結(jié)果 觀察組術(shù)后發(fā)熱5例，應用止痛藥物8例，對照組術(shù)后發(fā)熱16例，術(shù)后應用止痛藥物74例，兩組術(shù)后發(fā)熱率（6.17% vs 19.75%）及應用止痛藥物率（9.88% vs 91.36%）比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05或P<0.01）。觀察組手術(shù)時間 （114.38±12.39）min，與對照組比較無明顯差異，觀察組術(shù)中出血量（90.5±12.6）mL，明顯少于對照組，觀察組患者術(shù)后排氣時間（19.3±5.2）h，明顯快于對照組，觀察組患者住院時間（5.2±1.1） d，明顯短于對照組，差異具有顯著性（P<0.05）。 結(jié)論 腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，值得推廣和應用。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)；腹式；比較

[中圖分類號] R713.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）27-0152-02

隨著醫(yī)學技術(shù)的迅速發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)已越來越多地應用于婦產(chǎn)科各領(lǐng)域中，其中腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)（1aparoscopic assisted vaginal hysterectomy，LAVH）以創(chuàng)傷小、出血少、恢復快、美學效果確切等優(yōu)點而被廣泛應用于臨床，也成為治療婦產(chǎn)科子宮切除的常見術(shù)式之一[1，2]。本研究旨在探討腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)的臨床應用，并與腹式子宮切除術(shù)進行比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

將2009年1月～2010年12月在我院進行子宮切除術(shù)的162例患者設立為研究對象，術(shù)前均經(jīng)婦檢及B超確定子宮大小、腫瘤位置、數(shù)目及子宮內(nèi)膜、附件情況，術(shù)前均行常規(guī)檢查、宮頸細胞學檢查，疑宮頸疾病的行宮頸組織活檢，疑宮腔疾病者先行診斷性刮宮。年齡最小39歲，最大58歲，平均（48.2±5.20）歲，其中子宮肌瘤92例，子宮腺肌病43例，CINⅢ7例，功能失調(diào)性子宮出血4例，子宮內(nèi)膜重度不典型增生16例。162例患者中行LAVH 81例，設立為觀察組，其余81例行TAH，設立為對照組，將兩組患者的年齡、體重、病史等一般資料進行比較，無顯著性差異（P>0.05），見表1。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 觀察組 于臍部穿刺建立CO2氣腹，在左右下腹臍與兩側(cè)髂前上棘連線中外1/3處分別插入5 mm、5 mm Trocar，雙極電凝鉗電凝切斷子宮圓韌帶、輸卵管及卵巢固有韌帶；剪開闊韌帶前葉，打開膀胱子宮返折腹膜，鈍性下推膀胱至宮頸外口，剪開闊韌帶前后葉并分離宮旁疏松結(jié)締組織至骶韌帶水平；由助手經(jīng)陰道用手指上舉陰道后穹窿，單極鉗貼近宮頸在上舉的陰道組織處做一小切口，延長至約2 cm，轉(zhuǎn)行陰道手術(shù)；膀胱附著于宮頸下約0.5 cm處環(huán)宮頸1周切開陰道黏膜，銳性分離膀胱宮頸筋膜，上推膀胱、宮頸及直腸間組織達盆腔。鉗夾、切斷、縫扎主韌帶、骶韌帶及子宮血管。若子宮肌瘤大影響手術(shù)操作，可視子宮肌瘤的部位操作：若肌瘤在子宮體部，在腹腔鏡下先剝除肌瘤；若肌瘤部位在子宮下段或?qū)m頸處，即在陰道內(nèi)行肌瘤剝除，再行子宮切除。若子宮肌瘤無影響操作，經(jīng)陰道完整取出子宮。1個0薇喬線連續(xù)內(nèi)翻縫合陰道殘端及腹膜。再次充氣，探查腹、盆腔各臟器，檢查各殘端有無出血，沖洗腹腔，完成手術(shù)。

1.2.2 對照組 在患者下腹部正中行一縱形切口，長度根據(jù)子宮肌瘤大小而定。按步驟行全子宮切除術(shù)。

1.3 觀察指標

觀察記錄兩組患者手術(shù)期間手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后患者肛門排氣時間及住院時間以及術(shù)后發(fā)熱、應用止痛藥物率等。

1.4 統(tǒng)計學分析

應用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件進行分析，其中計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P<0.05代表差異存在顯著性。

2 結(jié)果

兩組均無術(shù)中大出血、副損傷等并發(fā)癥發(fā)生，切口均為甲級愈合。觀察組術(shù)后發(fā)熱5例，應用止痛藥物8例，對照組術(shù)后發(fā)熱16例，術(shù)后應用止痛藥物74例，兩組術(shù)后發(fā)熱率（6.17% vs 19.75%）及應用止痛藥物率（9.88% vs 91.36%）比較，差異均具有顯著性或極其顯著性（P<0.05或P<0.01）。表2結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間（114.38±12.39）min，與對照組無明顯差異，觀察組術(shù)中出血量（90.5±12.6） mL，明顯少于對照組，觀察組患者術(shù)后排氣時間（19.3±5.2）h，明顯快于對照組，觀察組患者住院時間（5.2±1.1） d，明顯短于對照組，差異具有顯著性（P<0.05）。

3 討論

LAVH是指先在腹腔鏡下處理子宮圓韌帶、附件，分離宮旁組織，下推膀胱，盆腔粘連者則在腹腔鏡下行盆腔粘連松解術(shù)，合并卵巢囊腫或輸卵管積水等在腹腔鏡下給予相應的處理，然后轉(zhuǎn)入陰道手術(shù)取出子宮或附件[3]。LAVH輔助陰式子宮切除術(shù)不僅擴大了陰式子宮切除術(shù)的范圍，還彌補了陰式子宮切除術(shù)的不足[4]。LAVH 手術(shù)視野清晰，在腹腔鏡直視下下推膀胱，為陰道手術(shù)操作創(chuàng)造了有利條件，簡化了手術(shù)步驟[5]?？p合陰道斷端后，再次腹腔充氣探查有無盆腔出血及臟器損傷，降低了陰式子宮切除的并發(fā)癥的發(fā)生率，避免了陰道手術(shù)處理附件的困難，同時可以對盆腔情況可以進行全面評估[6]。通過腹腔鏡安全分離子宮附件與周圍臟器的粘連，剔除子宮內(nèi)膜異位灶。

另外，LAVH 手術(shù)可行單側(cè)或雙側(cè)附件切除或剔除卵巢囊腫（保留卵巢）等，擴大了單純陰式手術(shù)的適應證[7]。對多發(fā)性子宮肌瘤或體積增大如大于孕12周子宮，在腹腔鏡下電凝、電切處理各韌帶后，可將漿膜下肌瘤從蒂部電切，如子宮均勻性增大，可將陰道內(nèi)鉗夾宮頸向外牽拉，用電刀分次切割[8]。

本研究表2結(jié)果顯示，與開腹組比較，腹腔鏡組對腸管干擾少，術(shù)后胃腸功能恢復快[術(shù)后排氣時間（19.3±5.2）h]；術(shù)后疼痛輕（術(shù)后應用止痛藥物率僅9.88%），下床活動快，住院時間短[（5.2±1.1） d]，切口小、愈合好，且腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)符合微創(chuàng)技術(shù)應用原則，可以減輕患者痛苦，減少醫(yī)療費用。但子宮大小超過16周妊娠、有廣泛致密粘連、合并卵巢惡性腫瘤等不宜使用[9-12]。

綜上，腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，值得推廣和應用。但LAVH須綜合考慮子宮的大小、活動度、肌瘤部位、陰道彈性等，對陰道狹窄、嚴重的子宮內(nèi)膜異位癥患者和盆腔嚴重粘連者及有惡性病變需擴大手術(shù)者應選擇開腹手術(shù)。

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（收稿日期：2013-08-01）