不同方法治療老年頸動脈粥樣硬化的療效觀察

[摘要] 目的 探討不同方法治療老年頸動脈粥樣硬化及心和腦血管事件的療效。 方法 156例頸動脈粥樣硬化的患者隨機(jī)分為3組，A組54例采用辛伐他汀片聯(lián)合阿司匹林腸溶片和尼莫地平片治療，B組52例采用辛伐他汀片和阿司匹林腸溶片治療，C組50例采用尼莫地平片和阿司匹林腸溶片治療，6個月為1療程，治療4個療程，治療前和治療12個月后檢測頸動脈內(nèi)膜-中層厚度（IMT）和斑塊面積及血脂的變化，治療3年內(nèi)觀察心和腦血管事件的情況。 結(jié)果 治療后，A組血清總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、三酰甘油比治療前下降，高密度脂蛋白膽固醇比治療前升高，優(yōu)于C組（P < 0.05）；A組頸動脈 IMT 變薄及斑塊面積減少優(yōu)于B組和C組（P < 0.05）。治療3年內(nèi)，A組心腦血管事件的發(fā)生率低于B組和C組（P < 0.05）。 結(jié)論 辛伐他汀片聯(lián)合阿司匹林腸溶片和尼莫地平片對老年頸動脈粥樣硬化有較好的治療作用，并能降低心和腦血管事件的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 三種療法；老年人；頸動脈硬化；心和腦血管事件

[中圖分類號] R543.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）27-0041-03

頸動脈粥樣硬化與心和腦血管病之間有密切的關(guān)系，積極防治頸動脈粥樣硬化可以降低心和腦血管事件的發(fā)生。本院自2010年1月～2013年1月采用三種不同的治療方法治療老年頸動脈粥樣硬化患者156例，分別觀察其治療老年頸動脈粥樣硬化的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

156例均為我院門診或住院的患者，均經(jīng)彩色多普勒超聲檢查而確診為頸動脈粥樣硬化，排除有心絞痛史，心肌梗死病史，冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）病史及經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）病史者；肌酸激酶 （CK）超過正常上限3倍者；對羥甲基戊二酰輔酶A（HMG-COA）還原酶過敏者；仍服調(diào)脂藥者；仍服尼莫地平片者；仍服阿司匹林腸溶片者；腦出血，腦梗死；惡性腫瘤；消化道潰瘍病者；急性肝、腎功能損害者。其中男96例，女60例，年齡60～89歲。合并高血壓78例，糖尿病25例，高血壓和糖尿病10例，雙側(cè)頸動脈病變92 例，單側(cè)頸動脈病變64 例；伴高脂血癥93 例。156例患者隨機(jī)分成三組，三組病例的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 A組，54例予口服辛伐他汀片（上海信宜萬象藥業(yè)股份有限公司，批號： 080903） 10 mg/次，qn，阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批號： BCA7R52） 0.1g/次，qd，尼莫地平片（鄭州瑞康制藥有限公司，批號：20080709） 20 mg/次，Bid。B組，52例予口服辛伐他汀片10 mg/次，qn，阿司匹林腸溶片0.1g/次，qd。C組，50例予口服尼莫地平片20 mg/次， Bid，阿司匹林腸溶片0.1g/次，qd。6個月為1個療程，治療4個療程。

1.2.2 頸動脈超聲檢查 所有病例于治療前、治療后 12 個月進(jìn)行頸動脈超聲檢查。使用德國西門子X300型超聲診斷儀，檢查部位包括雙側(cè)頸總動脈（CCA）、頸內(nèi)動脈（ICA）和頸動脈分叉（CB）的橫軸及縱軸實(shí)時二維圖像，測量頸總動脈內(nèi)膜-中層（IMT）厚度，共測量5次IMT，取10次左右側(cè)測量值的平均值即為平均頸總動脈IMT。 斑塊測定：斑塊定義為局限性回聲結(jié)構(gòu)突出管腔（回聲可不均勻或伴聲影），厚度≥1.3 mm。斑塊面積計算方法：分別測量每個斑塊的三條直徑，選擇數(shù)值最大的兩條徑線作為長、寬相乘計算斑塊面積[1-2]。

1.2.3 實(shí)驗室指標(biāo)測定 分別于治療前及治療12 個月后清晨空腹抽取靜脈血，測定血清總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）。采用酶法用全自動生化分析儀（BS-220）測定，試劑由深圳邁瑞生物醫(yī)療電子有限公司提供。

1.2.4 心和腦血管病事件發(fā)生率調(diào)查 所有患者于治療開始至3年進(jìn)行隨訪，調(diào)查三組患者發(fā)生腦血管?。═IA、急性腦梗死、腦出血）和心絞痛、心肌梗死、心源性猝死的例數(shù)，計算心和腦血管事件的發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

計量資料以（x±s）表示，組間比較采用兩樣本的t檢驗，三組間比較進(jìn)行方差分析，計數(shù)資料比較χ2檢驗，P < 0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組治療前后血脂變化情況

見表 1。治療后，A組血清總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、三酰甘油比治療前下降，高密度脂蛋白膽固醇比治療前升高，且優(yōu)于C組（t = 2.642，P < 0.05）；三組間治療前TC、TG、LDL-C、HDL-C比較未見明顯差異，治療后三組間的TC、TG、LDL-C、HDL-C比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。

2.2 三組治療前后頸動脈 IMT、斑塊面積變化情況

見表2。A組頸動脈IMT變薄及斑塊面積減少優(yōu)于B組和C組（F = 3.236，P < 0.05）。

2.3 3年內(nèi)三組心血管事件發(fā)生率比較

A組發(fā)生心絞痛2例，心肌梗死1例，心血管事件發(fā)生率 5.6%，B組發(fā)生心絞痛7例，心肌梗死4例，心血管事件發(fā)生率 21.2%，C組發(fā)生心絞痛4例，心肌梗死6例，心血管事件發(fā)生率 20%。A組與B組、C組心血管事件發(fā)生差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.62、4.95，均P < 0.05）；B組與C組心血管事件發(fā)生差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.021，P >0.05）。

2.4 3年內(nèi)三組腦血管事件發(fā)生率比較

A組發(fā)生腦出血1例，腦梗死 1 例，腦血管事件發(fā)生率 3.7%，B組發(fā)生短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）1 例，腦梗死 4 例，腦出血4例，腦血管事件發(fā)生率 17.3%，C組發(fā)生TIA 2 例，腦梗死 5 例， 腦出血3例，腦血管事件發(fā)生率 20%，A組與B組、C組腦血管事件發(fā)生差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.27、6.76，均P < 0.01）；B組與C組腦血管事件發(fā)生差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.001，P > 0.05）。

3 討論

動脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）局部病變有動脈內(nèi)膜增厚及/或纖維斑塊的形成，而斑塊的實(shí)質(zhì)即是內(nèi)膜增厚、不光滑，隨著病情進(jìn)展即為機(jī)化的血栓、組織內(nèi)出血或脂質(zhì)沉積、纖維化、鈣化。AS除累及冠狀動脈、腦動脈外，還常累及全身的外周動脈如頸動脈等多處動脈。人體較大的淺表血管是頸動脈，頸總動脈內(nèi)中膜的增厚，必然同時存在包括冠狀動脈在內(nèi)的全身大中動脈內(nèi)壁的增厚，是早期動脈粥樣硬化的標(biāo)志，也是導(dǎo)致臨床心腦血管病事件的獨(dú)立危險因素[3]。

鈣拮抗劑能明顯增加大動脈順應(yīng)性和擴(kuò)張性，逆轉(zhuǎn)大動脈肥厚，抑制內(nèi)皮素Ⅰ對血管平滑肌的作用，抑制血管平滑肌增生，增加動脈彈性，改善內(nèi)皮功能，增強(qiáng)NO效應(yīng)，具有抗粥樣硬化和抗氧化作用，增加血管壁的滲透性和液體濾過，抑制動脈粥樣硬化的發(fā)生[4]。研究發(fā)現(xiàn)尼莫地平有顯著抗氧化作用，能抑制泡沫細(xì)胞的形成，延緩動脈粥樣硬化斑塊的形成，還能消退已形成的動脈粥樣硬化斑塊[5]。尼莫地平是目前脂溶性最高的鈣離子阻滯藥，可抑制血小板和白細(xì)胞聚集、黏附，降低紅細(xì)胞剛性和血液黏滯性，防止血小板聚集后釋放5-羥色胺、花生四烯酸等血管活性物質(zhì)引起的血管收縮，擴(kuò)張血管、增加血流，從而有效抑制動脈粥樣斑塊形成。

AS是多種致病因素引起的一種慢性炎癥性、全身性自身免疫性疾病，與冠心病、腦梗死、腦出血均顯著相關(guān)。血管內(nèi)皮功能的減退是動脈粥樣硬化發(fā)展的重要驅(qū)動因素，炎癥和免疫功能異常是其發(fā)病的重要機(jī)制，其中脂代謝異常，即血漿TC、TG、LDL-C水平升高和HDL-C水平降低在動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展過程中起著很重要的作用，被公認(rèn)為是冠心病的危險因素，所以調(diào)節(jié)血脂在正常范圍，可以改善AS嚴(yán)重程度[6]。

他汀類調(diào)脂藥物辛伐他汀為甲基羥戊二酰輔酶A（HMG-COA）還原酶抑制劑，能夠抑制內(nèi)源性膽固醇的合成，通過受體途經(jīng)促進(jìn)肝臟對LDL-C的攝取，升高HDL-C，促進(jìn)斑塊內(nèi)膽固醇逆向轉(zhuǎn)運(yùn)，減少斑塊內(nèi)脂質(zhì)成分和炎性細(xì)胞，減輕炎癥反應(yīng)，防止斑塊基質(zhì)降解，促進(jìn)膠原纖維增生，通過調(diào)脂作用及調(diào)脂外作用多途徑對抗動脈粥樣硬化，并可以穩(wěn)定和消退動脈粥樣硬化斑塊，延緩動脈粥樣硬化的進(jìn)程[7]。

國外報道，20%～30%的腦卒中是由于頸動脈顱外段狹窄性病變進(jìn)行性加重所致。同時，頸動脈粥樣硬化附壁血栓脫落或小斑塊脫落可以成為大面積腦梗死或腔隙性腦梗死的原因[8]。阿司匹林抗血小板作用機(jī)制主要是通過抑制血小板環(huán)氧化酶，阻止花生四烯酸代謝合成血栓素（TXA2），選擇性抑制通過TXA2途徑誘導(dǎo)的血小板聚集。阿司匹林大劑量也可抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞環(huán)氧化酶，使前列環(huán)素（PGI2）合成減少，抑制血管壁PGI2的合成，從而抑制血小板聚集，防止血栓形成。另外，阿司匹林可能還有抗感染和保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞等機(jī)制，從而減輕血管內(nèi)膜的炎癥反應(yīng)，抗過氧化，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，抑制斑塊進(jìn)展。

本研究發(fā)現(xiàn)采用辛伐他汀片聯(lián)合阿司匹林腸溶片和尼莫地平片治療老年頸動脈粥樣硬化更有效，并能降低心、腦血管事件的發(fā)生，可能由于聯(lián)合用藥能協(xié)同使血清總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、三酰甘油水平下降，高密度脂蛋白膽固醇水平升高，達(dá)到改善血管內(nèi)皮功能，抑制平滑肌細(xì)胞增殖、促進(jìn)細(xì)胞凋亡，進(jìn)而使大動脈的僵硬度得到改善，防治動脈粥樣硬化，并穩(wěn)定和清除粥樣斑塊，使IMT變薄和動脈斑塊面積縮小或消失，延緩動脈粥樣硬化的進(jìn)展，減少新的病變和新的完全閉塞，抑制血栓形成，降低心和腦血管事件的發(fā)生，所以用辛伐他汀片聯(lián)合阿司匹林腸溶片和尼莫地平片對老年頸動脈粥樣硬化及心和腦血管事件的治療方法確實(shí)有效，可作為老年AS患者的二級預(yù)防治療的方法。

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（收稿日期：2013-05-14）