尿路感染372份尿液標(biāo)本病原菌分離情況及耐藥性分析

[摘要] 目的 了解我院尿路感染的病原菌分離情況及其耐藥現(xiàn)狀，為臨床合理選用抗菌藥物提供理論依據(jù)。 方法 收集我院2010年1月～2013年1月送檢的尿路感染的尿液標(biāo)本372份，進(jìn)行病原菌分離鑒定和檢測藥物敏感性，同時(shí)進(jìn)行ESBLs細(xì)菌、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）、高耐慶大霉素腸球菌（HLAR）檢測。 結(jié)果 共分離鑒定出135株病原菌，檢出率為36.29%；其中大腸埃希菌占據(jù)了較大比重，共分離出63株，占46.67%，其次為假絲酵母菌屬、血漿凝固酶陰性葡萄球菌。特殊菌株的檢出情況為ESBLs細(xì)菌（71.43%）、耐甲氧西林葡萄球菌（16.67%）、高耐慶大霉素腸球菌（30.00%），未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素腸球菌。大腸埃希菌對亞胺培南、厄他培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢替坦、阿米卡星敏感性較好。假絲酵母菌對大多數(shù)抗菌藥物均有良好的敏感性，腸球菌對萬古霉素、呋喃妥因、利福平具有較高敏感率。 結(jié)論 大腸埃希菌為我院尿路感染的最主要病原菌，假絲酵母菌感染率升高和特殊耐藥菌株的出現(xiàn)，給臨床抗菌藥物的選用帶來了很大困難，臨床必須重視抗菌藥物的耐藥性監(jiān)測，慎重合理選用抗菌藥物，控制耐藥菌株的流行發(fā)展。

[關(guān)鍵詞] 尿路感染；病原菌；耐藥性

[中圖分類號] R446.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）23-0030-04

尿路感染是社區(qū)和醫(yī)院內(nèi)常見的感染性疾病[1]，為了解我院尿路感染主要病原菌的分布及耐藥性情況，本研究對我院2010年1月～2013年1月門診及住院的尿路系感染患者372例尿標(biāo)本分離的細(xì)菌及其耐藥性資料進(jìn)行分析，旨在為臨床合理用藥提供科學(xué)依據(jù)，以控制耐藥菌株的流行發(fā)展。

1 材料與方法

1.1 菌株來源

收集我院2010年1月～2013年 1月372例門診及住院尿路感染患者的尿液標(biāo)本，其中男108例，女264例。標(biāo)本的采集、送檢及分離鑒定均參照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行[2]。藥敏試驗(yàn)質(zhì)控菌株采用金黃色葡萄球菌（ATCC25923）、大腸埃希菌（ATCC25922）、白色假絲酵母菌（ATCC90028）、糞腸球菌（ATCC29212），所有質(zhì)控菌株均購自衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心。

1.2培養(yǎng)基和藥敏紙片

所有分離培養(yǎng)基、藥敏培養(yǎng)基、藥敏紙片均購自浙江杭州天和微生物試劑有限公司。

1.3細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)

細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)采用湖南天地人微生物分析系統(tǒng)及其配套的藥敏測試卡。假絲酵母菌鑒定用科瑪嘉顯色瓊脂，藥敏試驗(yàn)采用改良Shadomy瓊脂。

1.4 耐甲氧西林葡萄球菌檢測

按常規(guī)紙片擴(kuò)散法在 M-H 平板上涂布好待檢菌，貼苯唑西林紙1 μg/片，35℃孵育24 h。金黃色葡萄球菌抑菌圈直徑<10 mm；凝固酶陰性葡萄球菌抑菌圈直徑<17 mm判定為陽性。

1.5耐萬古霉素腸球菌（VRE）檢測

按常規(guī)紙片擴(kuò)散法在 M-H 平板上涂布好待檢菌，貼萬古霉素30 μg/片，35℃孵育24 h。抑菌圈直徑≤14 mm判定為耐藥。

1.6高耐慶大霉素腸球菌（HLAR） 檢測

按常規(guī)紙片擴(kuò)散法在 M-H 平板上涂布好待檢菌，貼慶大霉素120 μg/片，35℃孵育24 h。無抑菌圈判定為耐藥。

1.7 產(chǎn)ESBLs菌株臨床表型檢測

1.7.1初篩試驗(yàn) 按常規(guī)紙片擴(kuò)散法在 M-H 平板上涂布好待檢菌，貼頭孢曲松 30 μg/片、頭孢噻肟 30 μg/片、頭孢他啶30 μg/片、氨曲南 30 μg/片、頭孢泊肟 10 μg/片；35℃孵育 18～20 h。結(jié)果判斷：頭孢泊肟≤17 mm，頭孢他啶≤22 mm，氨曲南≤27 mm，頭孢噻肟≤27 mm，頭孢曲松≤25 mm，檢測菌對任何一種抗生素出現(xiàn)上述情況，提示可能產(chǎn)生 ESBLs，需要進(jìn)一步作確證試驗(yàn)確認(rèn)。

1.7.2確證試驗(yàn) 按標(biāo)準(zhǔn)紙片擴(kuò)散法藥敏試驗(yàn)，將菌液涂布到M-H 平板后，分別貼頭孢他啶（30 μg）和頭孢他啶/克拉維酸（30 μg/ 10 μg） 紙片，或頭孢噻肟（30 μg） 和頭孢噻肟/克拉維酸（30 μg/ 10 μg） 紙片（確證實(shí)驗(yàn)需要同時(shí)使用頭孢他啶和頭孢噻肟，單獨(dú)和聯(lián)合克拉維酸復(fù)合試劑），各紙片之間的間距≥24 mm。35℃ 孵育 18～20 h ，觀察結(jié)果。兩個(gè)藥物中有任何一個(gè)在加入克拉維酸后，抑菌圈直徑與不加克拉維酸的抑菌圈相比，增大值≥5 mm 時(shí)，即判定為產(chǎn)生ESBLs。質(zhì)控菌株采用肺炎克雷伯菌ATCC700603（陽性） ，大腸埃希菌ATCC25922（陰性），購自衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心。

1.8統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有原始數(shù)據(jù)用WHO細(xì)菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)提供的WHONET5.3軟件進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1尿路感染病原菌分布情況

本次檢測共分離鑒定出135株病原菌（剔除同一患者重復(fù)檢測標(biāo)本），檢出率為36.29%，其中男性標(biāo)本42株，占31.11%；女性標(biāo)本93株，占68.89%。分離出的病原菌中，革蘭陰性桿菌93株，占68.89%：其中以大腸埃希菌居多，檢出63例，占67.74%，占總檢出病原菌的46.67%，其次為肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、奇異變形桿菌。假絲酵母菌25株，占18.52%：其中以白色假絲酵母菌和光滑假絲酵母菌為主。革蘭陽性（G+）菌17株，占12.59%：其中以腸球菌屬為主，共檢出10株，占總檢出病原菌的7.40%；其次為血漿凝固酶陰性葡萄球菌。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌也檢出1株。見表1。

2.2 產(chǎn)ESBLs菌株檢測情況

共分離出63株大腸埃希菌，其中產(chǎn)ESBLs 45株，檢出率為71.43%；共分離出20株克雷伯菌，其中ESBLs菌8株，檢出率為40.00%。

2.3 MRS、VRE、HLAR的檢測情況

從10株腸球菌屬中分離出HLAR 2株，占20.00%， 從6株血漿凝固酶陰性葡萄球菌分離出1株耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌，檢出率為16.67%，未分離到VRE。

2.4 病原菌對抗菌藥物的敏感性

主要革蘭陰性桿菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果見表2；主要革蘭陽性球菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果見表3；主要假絲酵母菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果見表4。

3 討論

通過對我院可疑尿路感染患者病原菌的分析發(fā)現(xiàn)，女性感染率為68.89%，明顯高于男性，與趙建平等[3]報(bào)道一致，其原因可能與女性泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)有關(guān)[4]，女性尿道短，且與肛門距離近，其周圍有細(xì)菌寄居，這些細(xì)菌大多來自糞便污染。分離出的病原菌中，以革蘭陰性桿菌為主，占68.89%，其次為假絲酵母菌和腸球菌，分別占18.52%和7.40%。革蘭陰性桿菌中以大腸埃希菌居多；假絲酵母菌中以白色假絲酵母菌和光滑假絲酵母菌居多；革蘭陽性菌中以腸球菌和凝固酶陰性葡萄球菌居多。由此可見我院目前尿路感染主要病原菌為大腸埃希菌、假絲酵母菌、腸球菌，與喻華等[5]報(bào)道不太一致。病原菌感染的類型多屬于腸道菌群導(dǎo)致的內(nèi)源性感染，其原因可能為多種基礎(chǔ)疾病使機(jī)體免疫功能下降，菌群移位于人體的其他組織與臟器大量繁殖。另外還分離鑒定出1株耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，經(jīng)追蹤其為膿毒血癥患者，血培養(yǎng)分離出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，藥敏試驗(yàn)結(jié)果也與該株細(xì)菌一致，由此可知該株細(xì)菌為血行感染所致。本文認(rèn)為引起醫(yī)院內(nèi)獲得性尿路感染與長時(shí)期不合理使用抗菌藥物存在著很大關(guān)系，因而預(yù)防醫(yī)院內(nèi)獲得性尿路感染必須慎重合理使用抗菌藥物、嚴(yán)格規(guī)范無菌操作、增強(qiáng)易感者的抗感染能力。

ESBLs是由質(zhì)粒介導(dǎo)的，對第三代頭孢菌素及單胺類抗菌藥物氨曲南和青霉素類耐藥的一類酶。臨床不合理使用抗菌藥物導(dǎo)致ESBLs細(xì)菌的大量產(chǎn)生，凡產(chǎn)生ESBLs細(xì)菌不論體外藥敏試驗(yàn)是否耐藥，均應(yīng)報(bào)告對所有β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥[6]。ESBLs最易在大腸埃希菌和克雷伯菌中檢出[7]，而大腸埃希菌又是泌尿感染的最常見細(xì)菌。因此對分離檢測出的感染菌株進(jìn)行ESBLs檢測是非常必要的。我院大腸埃希菌ESBLs檢出率為71.42%，克雷伯菌ESBLs檢出率為40.00%，遠(yuǎn)高于趙建平等的報(bào)道，說明我院抗菌藥物的選擇已經(jīng)面臨著巨大的挑戰(zhàn)，必須引起臨床的重視。藥敏實(shí)驗(yàn)方面，大腸埃希菌和克雷伯菌對亞胺培南、厄他培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢替坦、阿米卡星敏感性較好，對第一、二、三代頭孢類、青霉素類、氨曲南、喹諾酮類藥物不產(chǎn)ESBLs株的敏感率要遠(yuǎn)高于產(chǎn)ESBLs株。陰溝腸桿菌和奇異變形桿菌對亞胺培南、厄他培南均具有很好的敏感性，其中奇異變形桿菌對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢替坦、阿米卡星也有良好的敏感性。但是兩種細(xì)菌對常用于尿路感染的藥物呋喃妥因全部耐藥，而對第一、二、三代頭孢類、青霉素類、氨曲南、喹諾酮類藥物也表現(xiàn)了很大程度上的耐藥，這是否與產(chǎn)生ESBLs有關(guān)，由于未作ESBLs檢測，暫時(shí)無法考證。

假絲酵母菌尿路感染屬于特殊類型的尿路感染，常為醫(yī)院獲得性感染，其發(fā)病率僅占尿路感染的0%～4.8%[8]。而我院實(shí)際感染率已達(dá)18.52%，較文獻(xiàn)報(bào)道[8]高出許多，說明我院假絲酵母菌感染已呈嚴(yán)重上升趨勢。追蹤患者病史，這些患者大多存在下列易感因素：①長期大量使用激素、免疫抑制劑；②腫瘤行放療或（和）化療；③留置導(dǎo)尿管、尿路畸形等；④慢性嚴(yán)重疾病致使體質(zhì)極度虛弱；⑤糖尿病患者。但由于抗真菌藥物平時(shí)使用不多，且大多數(shù)是單一用藥，因此實(shí)驗(yàn)結(jié)果除克柔假絲酵母菌對氟康唑天然耐藥外，大多數(shù)抗菌藥物都敏感。這說明抗菌藥物的選擇機(jī)會(huì)多，是個(gè)利好的消息。但是其高感染率必須引起臨床的重視。

葡萄球菌中，耐甲氧西林菌株感染是現(xiàn)在臨床醫(yī)學(xué)面臨的一個(gè)重要問題，文獻(xiàn)報(bào)道檢出率很高[3，5]。根據(jù)NCCLS規(guī)定，耐甲氧西林葡萄球菌對所有β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥，即使體外藥敏試驗(yàn)敏感，臨床上也應(yīng)報(bào)告耐藥；腸球菌對頭孢菌素、克林霉素、甲氧芐啶-磺胺甲惡唑、氨基糖苷類（篩選高水平耐藥除外）可以在體外顯示活性，但臨床上治療無效，也應(yīng)報(bào)耐藥。我院耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌分離率較低，為16.67%，對萬古霉素全部敏感，無耐藥株，對克林霉素和呋喃妥因也具有良好的敏感性；腸球菌對高濃度慶大霉素敏感率為80.00%，說明聯(lián)合用藥機(jī)會(huì)高，并且無萬古霉素耐藥株，抗菌藥物還存在很大的選擇空間。盡管如此，臨床還是應(yīng)予以關(guān)注，因?yàn)殡S著該藥物在MRS菌感染中頻繁使用，其耐藥性必然會(huì)增加，因此臨床醫(yī)生在抗菌治療中一定要把握好萬古霉素的使用適應(yīng)證，以延長其使用壽命，提高感染治療效果。

綜上所述，我院尿路感染的病原菌呈現(xiàn)多樣性，假絲酵母菌感染率升高和特殊耐藥菌株的出現(xiàn)，給臨床抗菌藥物的選用帶來了很大困難，臨床必須重視抗菌藥物的耐藥性監(jiān)測，慎重合理選用抗菌藥物，控制耐藥菌株的流行發(fā)展。

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（收稿日期：2013-05-02）