肺結(jié)節(jié)病5例報道并文獻復(fù)習(xí)

[摘要] 目的 探討肺結(jié)節(jié)病的臨床特點和診斷方法。 方法 回顧性分析我院自2001年3月～2012年11月經(jīng)病理學(xué)確診結(jié)節(jié)病患者5例的臨床及影像學(xué)資料。 結(jié)果 男3例，女2例，年齡35～56歲。2例有胸悶氣促，另3例無臨床癥狀。胸部X線、CT掃描檢查顯示：肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大，2例伴兩肺病變。經(jīng)氣管鏡或縱隔鏡縱隔淋巴結(jié)活檢是臨床確診主要方法。 結(jié)論 結(jié)節(jié)病臨床表現(xiàn)無特異性，部分有胸悶氣短癥狀，臨床易誤診，對肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大的可疑病例，應(yīng)盡早行病理學(xué)檢查以明確診斷。

[關(guān)鍵詞] 結(jié)節(jié)病；診斷

[中圖分類號] R563.9 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）23-0149-02

結(jié)節(jié)病是一種病因未明的可累及多系統(tǒng)臟器的肉芽腫性疾病，尤其以肺和胸內(nèi)淋巴結(jié)好發(fā)，我國自1958年開始報道第一例結(jié)節(jié)病起，隨著對本病認識逐年提高，確診病例數(shù)也逐年增多，因本病臨床癥狀不典型，極易造成臨床漏診及誤診。因此，本課題復(fù)習(xí)2001年3月～2012年11月我院門診確診結(jié)節(jié)病患者5例病歷，結(jié)合文獻對其臨床特征及其胸部影像學(xué)進行分析，以提高對本病的認識。

1 資料與方法

5例結(jié)節(jié)病患者均為我院2001年3月～2012年11月呼吸科門診發(fā)現(xiàn)病例，其中男3例，第1例35歲、第2例38歲，第3例56歲；女2例，第1例51歲，另1例55歲。其中38歲男性結(jié)節(jié)病患者經(jīng)縱隔鏡淋巴結(jié)活檢確診，其余4例結(jié)節(jié)病患者均經(jīng)纖維支氣管鏡下縱隔淋巴結(jié)活檢獲得確診，其中有3例結(jié)節(jié)病患者行強的松口服治療，療程6～12個月，1例結(jié)節(jié)病患者經(jīng)中醫(yī)中藥治療，并間隔6個月門診胸部CT掃描隨診，所有結(jié)節(jié)病患者均給予10～26個月臨床觀察。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀及胸部影像學(xué)改變

2例男性結(jié)節(jié)病患者（35、38歲）無任何臨床癥狀，在我院行常規(guī)健康體檢時查胸部透視發(fā)現(xiàn)縱隔及雙肺門淋巴結(jié)增大，另1例56歲男性結(jié)節(jié)病患者因急性上呼吸道感染來我院門診行胸部透視檢查提示雙肺門擴大，隨即行胸部CT掃描發(fā)現(xiàn)雙肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大。另外2例女性結(jié)節(jié)病患者均表現(xiàn)為活動后氣短，但無咳嗽、咯痰及喘息癥狀。有3例結(jié)節(jié)病患者胸CT掃描提示雙肺門擴大，縱隔淋巴結(jié)增大，其中2例結(jié)節(jié)病患者同時發(fā)現(xiàn)雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)影，結(jié)節(jié)邊界較清楚。

2.2 治療結(jié)果

臨床醫(yī)師給予35歲男性結(jié)節(jié)病患者口服強的松治療，療程10個月，口服強的松8個月后復(fù)查胸部CT掃描提示雙肺門塊影消失，僅縱膈內(nèi)見小淋巴結(jié)影；38歲男性結(jié)節(jié)病患者因無臨床不適，未予任何藥物治療，發(fā)病5個月后復(fù)查胸部CT掃描提示雙肺門塊影及縱膈淋巴結(jié)影明顯縮小，發(fā)病8個月后復(fù)查胸部CT掃描提示胸部影像學(xué)正常，門診隨訪24個月，胸部影像學(xué)未見異常；56歲男性結(jié)節(jié)病患者給予強的松口服治療12個月，予強的松治療2個月后行胸部CT掃描提示縱隔腫大淋巴結(jié)消失，治療停止后14個月復(fù)查胸部CT掃描提示胸部影像學(xué)恢復(fù)正常；51歲女性結(jié)節(jié)病患者未應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，自服中醫(yī)中藥治療12個月，在發(fā)病12個月后行胸CT掃描提示肺臟病灶開始縮小，發(fā)病24個月后復(fù)查胸CT掃描提示病灶消失；56歲女性結(jié)節(jié)病患者服用強的松治療12個月，服藥8個月后復(fù)查胸部CT掃描提示病灶開始縮小，強的松口服治療12個月后復(fù)查胸部CT掃描提示病灶明顯減小，但病灶未完全恢復(fù)正常。

3 討論

結(jié)節(jié)病本身為少見病，又因本病臨床缺乏特異性，導(dǎo)致臨床早期診斷困難，我院呼吸科門診自2001年3月～2012年11月僅發(fā)現(xiàn)5例結(jié)節(jié)病患者，其中3例結(jié)節(jié)病患者為常規(guī)健康體檢時發(fā)現(xiàn)，另2例結(jié)節(jié)病患者僅有活動后氣短癥狀，所以不易引起臨床醫(yī)師注意，臨床易誤診或漏診。以上5例結(jié)節(jié)病患者具有以下特點：發(fā)病年齡均為中青年，與既往文獻報道相似[1]，多數(shù)結(jié)節(jié)病患者臨床缺乏特異性，僅2例結(jié)節(jié)病患者具有活動后氣短表現(xiàn)，另3例結(jié)節(jié)病患者均為常規(guī)健康體檢發(fā)現(xiàn)，胸CT掃描均提示雙肺門及縱膈淋巴結(jié)腫大，開始均疑診肺癌，最后確診均靠支氣管鏡或縱膈鏡下縱膈淋巴結(jié)活檢[2]。雖然，結(jié)節(jié)病患者胸部影像學(xué)表現(xiàn)有多種多樣形態(tài)，如果中青年人群注重定期健康體檢，多數(shù)結(jié)節(jié)病患者可在臨床癥狀出現(xiàn)前發(fā)現(xiàn)并得以確診。結(jié)節(jié)病可累及肺實質(zhì)、肺間質(zhì)、肺門及縱隔淋巴結(jié)，具有提示臨床診斷意義的影像為雙肺門淋巴結(jié)對稱性馬鈴薯樣腫大[3，4]，并有氣管旁右側(cè)淋巴結(jié)腫大[5]。本研究5例結(jié)節(jié)病患者中發(fā)現(xiàn)3例患者雙肺門淋巴結(jié)腫大，符合以上影像學(xué)改變。

目前結(jié)節(jié)病發(fā)病原因仍不清楚，但多數(shù)學(xué)者認為與以下因素有關(guān)：①遺傳因素：結(jié)節(jié)病可能是一種多基因遺傳病。其中白細胞組織相關(guān)抗原（HLA）與結(jié)節(jié)病密切相關(guān)，因人種不同，其表達型也不同[6]。②免疫學(xué)因素：結(jié)節(jié)病患者存在細胞免疫和體液免疫異常，結(jié)節(jié)病患者外周血T淋巴細胞總數(shù)降低，T淋巴細胞對外來抗原刺激的反應(yīng)性下降，體液免疫異常主要表現(xiàn)為血清免疫球蛋白尤其是抗病毒和支原體的IgG增加和循環(huán)免疫復(fù)合物的增加[7]，T淋巴細胞可通過增殖和趨化至肉芽腫中心的周圍聚集也促進了肉芽腫的形成。③T淋巴細胞受體基因片段AV2s3陽性細胞增多，提示T細胞受體質(zhì)和量的變化也可能與結(jié)節(jié)病發(fā)病有關(guān)[7]。

美國胸科學(xué)會（ATS）與歐洲呼吸學(xué)會（ERS）對結(jié)節(jié)病診斷有以下共識：①原因不明；②多系統(tǒng)受累，尤以肺、眼、皮膚受損居多；③中青年發(fā)病；④病理為非干酪樣上皮樣肉芽腫，排除其他已知原因；⑤免疫特點：皮膚遲發(fā)型過敏反應(yīng)受抑制，病變處Th1反應(yīng)增強[8]。結(jié)節(jié)病患者無癥狀者超過50%，部分結(jié)節(jié)病病例為常規(guī)健康體檢發(fā)現(xiàn)，本次報道5例結(jié)節(jié)病患者，有3例患者為常規(guī)健康體檢時發(fā)現(xiàn)。由于90%以上結(jié)節(jié)病患者有肺侵犯，可有咳嗽、胸痛等呼吸系統(tǒng)癥狀，因此，當(dāng)出現(xiàn)以上呼吸系統(tǒng)癥狀時，應(yīng)警惕結(jié)節(jié)病存在，以減少漏診發(fā)生率。當(dāng)呼吸科患者就診時，患者具備皮膚結(jié)節(jié)性紅斑、發(fā)熱、多關(guān)節(jié)炎及雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大時，此為具有診斷價值的Lofgren綜合征，可在無病理檢查條件下診斷結(jié)節(jié)病，且患者預(yù)后良好[8，9]。

本研究5例結(jié)節(jié)病患者中3例行糖皮質(zhì)激素治療，治療8～12個月后，2例結(jié)節(jié)病患者查胸部影像學(xué)正常。1例結(jié)節(jié)病患者經(jīng)10個月臨床觀察，影像學(xué)明顯改善，提示糖皮質(zhì)激素對結(jié)節(jié)病有一定療效。目前認為糖皮質(zhì)激素是治療結(jié)節(jié)病的首選藥物，由于急性結(jié)節(jié)病（發(fā)熱、結(jié)節(jié)性紅斑和關(guān)節(jié)炎）及無癥狀不伴有胸外結(jié)節(jié)病的Ⅰ期患者，一般均可自然緩解，對以上類型患者暫可不應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。目前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素指征[1]：①Ⅰ期結(jié)節(jié)病患者且有血清高血鈣癥或動態(tài)觀察血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（SACE）仍升高，提示病變活動者。②Ⅱ、Ⅲ期結(jié)節(jié)病有臨床癥狀且肺功能檢查有異常改變或心臟傳導(dǎo)阻滯者。③眼色素層炎。④中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累。⑤脾大發(fā)熱、體重下降、進行性肝臟受累、腎功能不全或同時伴有皮膚改變。目前針對結(jié)節(jié)病應(yīng)用糖皮質(zhì)激素推薦用法：給予強的松或強的松龍口服治療，晨起后一次頓服，劑量為（30～40）mg/d，病情較重者可增加至（40～60）mg/d，開始1個月內(nèi)每周檢查SACE 1次，以后每月復(fù)查1次直至穩(wěn)定，糖皮質(zhì)激素應(yīng)用1個月后，劑量可依據(jù)病情變化遞減，至3個月時約減至10 mg/d，糖皮質(zhì)激素應(yīng)用時間應(yīng)在1年以上。近期有學(xué)者報道，部分國外試驗提示腫瘤壞死因子抑制劑英夫利昔單抗（infliximab，IFX，商品名為Remicade）對結(jié)節(jié)病患者治療有效，與安慰劑組比較肺功能檢查用力肺活量改善，血清血管緊張素轉(zhuǎn)化酶水平下降，但結(jié)節(jié)病患者肺外改變與安慰劑組比較無顯著差異，療效尚需大規(guī)模臨床觀察進一步證實[10]。

綜上所述，結(jié)節(jié)病病因仍不很清楚，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，臨床易漏診或誤診，結(jié)節(jié)病胸部影像學(xué)有其特殊性，支氣管鏡或縱膈鏡下縱膈淋巴結(jié)活檢是主要確診方法，淋巴結(jié)活檢提示非干酪樣肉芽腫，對臨床診斷有重大意義，大部分病例經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療會取得較好效果，近期國外試驗提示IFX對結(jié)節(jié)病治療有一定療效，進一步療效尚需大規(guī)模臨床觀察確定。

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（收稿日期：2013-05-16）