激光閉合聯(lián)合點(diǎn)式剝脫術(shù)與激光閉合聯(lián)合泡沫硬化劑注射術(shù)治療下肢靜脈曲張的臨床療效比較

[摘要] 目的 比較激光閉合聯(lián)合泡沫硬化劑注射術(shù)與激光閉合聯(lián)合點(diǎn)式剝脫術(shù)治療下肢大隱靜脈曲張的療效。 方法 選取大隱靜脈曲張患者380例，采用激光閉合聯(lián)合點(diǎn)式剝脫術(shù)和激光閉合聯(lián)合泡沫硬化劑治療術(shù)。比較手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、CEAP分級及復(fù)發(fā)等指標(biāo)。 結(jié)果 激光閉合聯(lián)合泡沫硬化劑注射術(shù)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后平均恢復(fù)時(shí)間等方面均較激光閉合聯(lián)合剝脫術(shù)有所縮短，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩種手術(shù)方式CEAP分級均較術(shù)前明顯降低，再通率均較低，但組間無顯著差異。 結(jié)論 與激光閉合聯(lián)合剝脫術(shù)相比，激光閉合聯(lián)合泡沫硬化劑注射可以縮短手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥，并且能同樣達(dá)到較好的治療效果。

[關(guān)鍵詞] 激光閉合術(shù)；剝脫術(shù)；泡沫硬化劑療法；靜脈曲張

[中圖分類號] R654.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）23-0158-03

下肢靜脈曲張是臨床的常見病，目前循證醫(yī)學(xué)資料仍然認(rèn)為，外科治療是其首選[1]。大隱靜脈高位結(jié)扎、主干剝脫、穿靜脈點(diǎn)式抽剝術(shù)目前是治療大隱靜脈曲張的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，該手術(shù)的主要缺點(diǎn)是創(chuàng)傷大、術(shù)后創(chuàng)面出血、瘀斑及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長等[2]。隨著近年來各外科領(lǐng)域手術(shù)微創(chuàng)化趨勢，下肢靜脈曲張的治療也有一些微創(chuàng)的方法：射頻、激光、電凝、微波等腔內(nèi)治療以及超聲引導(dǎo)下大隱靜脈主干泡沫硬化劑治療等[3]。注射泡沫硬化劑對大隱靜脈曲張進(jìn)行硬化治療，因簡單、微創(chuàng)、有效而越來越引起重視，在西方國家有較多應(yīng)用[4]。我科從2003年起開展了腔內(nèi)激光閉合以及聯(lián)合點(diǎn)式抽剝術(shù)治療下肢靜脈曲張，取得了一定的經(jīng)驗(yàn)，術(shù)后隨訪也獲得較好的效果[5]，但在降低術(shù)后并發(fā)癥及縮短恢復(fù)時(shí)間等方面仍有待進(jìn)一步改善[6-9]。2010年7月開始我們改進(jìn)手術(shù)方法，部分患者采用激光閉合聯(lián)合泡沫硬化劑注射治療下肢靜脈曲張，近期療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月～2013年1月在我院診斷明確為大隱靜脈曲張需手術(shù)治療患者380例，患肢557條。男183例，女197例，平均年齡57歲（31～77）歲。CEAP分期： 靜脈曲張伴下肢酸脹乏力（C2）58條，同時(shí)有下肢水腫（C3） 127條，伴有肢體皮膚改變（如色素沉著、濕疹、脂質(zhì)硬皮癥等C4）168條，合并已愈合潰瘍（C5）148條，伴有活動(dòng)性潰瘍（C6）56條。所有患肢均行深靜脈彩色超聲檢查證實(shí)隱股靜脈瓣膜處有血液反流，深靜脈血流通暢，無血栓形成。所有患者在性別、年齡分布和術(shù)前CEAP分級等流行病學(xué)資料上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，均于術(shù)前1 d入院，次日行手術(shù)治療。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 激光閉合聯(lián)合點(diǎn)式抽剝術(shù)患者平臥位，于腳踝內(nèi)側(cè)大隱靜脈主干起始處18號套管針穿刺，置入導(dǎo)絲，導(dǎo)管及光纖至腹股溝韌帶下1橫指處，采用不同能量等級激光閉合主干（大腿中上2/3以上，16W；小腿中上1/3以上，14W；小腿中上1/3以下，12 W）；然后于膝下曲張淺表靜脈團(tuán)及穿靜脈處行1 cm沿皮紋切口，采用點(diǎn)式剝脫法抽剝、結(jié)扎曲張靜脈；余曲張小靜脈及色素沉著周圍多點(diǎn)穿刺，10 W激光閉合。

1.2.2 激光閉合聯(lián)合泡沫硬化劑注射 首先行大隱靜脈主干激光閉合（方法同上），然后于曲張成團(tuán)處5號頭皮針多點(diǎn)穿刺，見回血后注入泡沫硬化劑，后于足背小靜脈5號頭皮針穿刺注入少量泡沫硬化劑，閉合細(xì)小曲張靜脈。泡沫硬化劑制備采用Tessari法[8]，準(zhǔn)備10 mL注射器2個(gè)，用三通聯(lián)接，抽取2 mL 1%乙氧硬化醇（Aethoxysklerol，商品名聚桂醇，國藥準(zhǔn)字H20080445，生產(chǎn)廠家陜西天宇制藥有限公司）和8 mL空氣，快速交替推抽兩個(gè)注射器各10次混合，即可得到10 mL泡沫硬化劑。每穿刺點(diǎn)注入1～2 mL，每患者注射總量不超過15 mL。所有手術(shù)均在靜脈全麻下完成，手術(shù)結(jié)束后立刻應(yīng)用彈力繃帶進(jìn)行患肢加壓包扎。術(shù)后24 h更換彈力襪（踝部壓力25～30 mmHg），囑患者術(shù)后1周內(nèi)24 h穿彈力襪，術(shù)后第2周起可只在白天穿，如此至少持續(xù)3周。

1.3 術(shù)后隨訪

術(shù)后記錄手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)，并與術(shù)后3 d、1周、3個(gè)月進(jìn)行三次隨訪記錄，內(nèi)容為病史記錄、查體，了解患者術(shù)后恢復(fù)情況及并發(fā)癥情況。術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)再次進(jìn)行CEAP分級評分。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間與術(shù)后恢復(fù)時(shí)間

380例患者中557條肢體手術(shù)均順利完成。術(shù)后收集隨訪資料，激光閉合聯(lián)合點(diǎn)式剝脫術(shù)手術(shù)時(shí)間為20～60 min，平均（33.70±1.18） min，激光閉合聯(lián)合泡沫硬化劑注射術(shù)手術(shù)時(shí)間為10～45 min，平均（21.38±1.03） min。兩組患者術(shù)后均未給予鎮(zhèn)痛治療，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間定義為術(shù)后患者可進(jìn)行正常生活及工作時(shí)間，由患者記錄和陳述。激光閉合聯(lián)合點(diǎn)式剝脫術(shù)組術(shù)后恢復(fù)時(shí)間為2～10 d，平均（4.72±0.20） d，激光閉合聯(lián)合泡沫硬化劑注射術(shù)組術(shù)后恢復(fù)時(shí)間為2～6 d，平均（3.10±0.10） d，兩組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），兩組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間的比較見表2。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后患者1周隨訪，激光閉合聯(lián)合點(diǎn)式剝脫術(shù)組有159條（60.3%）、激光閉合聯(lián)合泡沫硬化劑注射組99條（33.4%），小腿中下段或腳踝處有皮膚麻木針刺感，但均無行走不便。術(shù)后3個(gè)月隨訪，兩組患者麻木感基本消失。激光閉合聯(lián)合點(diǎn)式剝脫術(shù)組2例因皮膚燙傷致潰瘍形成，予以每日換藥清除壞死物，均于2周后愈合。激光閉合聯(lián)合泡沫硬化劑注射術(shù)組2例因皮下脂肪層較薄術(shù)后注射泡沫硬化劑處出現(xiàn)淺表性靜脈炎，未予特殊處理，1周后痊愈。兩種手術(shù)均無深靜脈血栓、肺栓塞和藥物過敏等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 術(shù)后CEAP分級及超聲檢查隨訪

術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)進(jìn)行CEAP分級，兩種手術(shù)方式CEAP分級均較術(shù)前明顯降低（術(shù)前中位數(shù)均為4，術(shù)后均為1），術(shù)前術(shù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1、表2），組間比較未見明顯差異。術(shù)后3個(gè)月隨訪多普勒超聲，激光閉合聯(lián)合點(diǎn)式剝脫術(shù)組患者主干完全閉塞240條（91.2%），部分閉塞23條（8.8%）；激光閉合聯(lián)合泡沫硬化劑組患者主干完全閉塞266條（90.5%），部分閉塞28條（9.5%），術(shù)后6個(gè)月隨訪超聲兩組均新增3例主干未完全閉塞者，兩種手術(shù)方式隨訪期間均無完全未閉塞發(fā)生，且兩組間無顯著差異。兩組患者從手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥的對比來看，經(jīng)過術(shù)后CEAP分級及超聲檢查隨訪，激光閉合聯(lián)合泡沫硬化劑注射組明顯優(yōu)于激光閉合聯(lián)合點(diǎn)式剝脫術(shù)組。

3 討論

下肢靜脈功能不全是常見病，發(fā)病率男性約為15%，女性約為25%[9]。慢性靜脈功能不全可增加皮膚改變，如水腫、濕疹、色素沉著、脂性硬皮病、潰瘍形成等。目前多種治療方法可供選擇，外科手術(shù)中高位結(jié)扎聯(lián)合剝脫術(shù)仍是金標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)榇蠖鄶?shù)患者不適合手術(shù)或不愿行開放手術(shù)，故微創(chuàng)手術(shù)得到了較快的發(fā)展。

硬化劑（液體）治療靜脈曲張己在臨床應(yīng)用多年，如食管靜脈曲張硬化劑治療，下脛靜脈曲張的靜脈硬化劑治療等。泡沫硬化劑因有獨(dú)特（相對于液體硬化劑）的物理特性而受到重視。首先泡沫的空泡作用使硬化劑分子與血管壁接觸表面積加大，表面的硬化劑分子濃度保持穩(wěn)定；另外泡沫易在血管內(nèi)形成滯留；而且泡沫的超聲影象回聲清晰。泡沫硬化劑的這些優(yōu)勢使其對大隱靜脈主干的硬化治療成為可能。實(shí)踐中，Yamaki T等[10]對比研究超聲引導(dǎo)下的泡沫硬化劑療法和液體硬化劑療法的血液動(dòng)力學(xué)變化，結(jié)果顯示泡沫硬化劑療法比液體硬化劑療法有更好的治療效果。

泡沫硬化劑療法是治療靜脈曲張的有效方法，并有高的患者滿意率，患者的臨床癥狀均可得到明顯緩解，但單純應(yīng)用仍有一定比例的靜脈曲張?jiān)诘?個(gè)月需要接受第2次治療[11]。泡沫硬化劑療法與已經(jīng)在臨床廣泛推廣的腔內(nèi)激光治療術(shù)聯(lián)合應(yīng)用是否會有較好的治療效果，為此我科進(jìn)行了本次研究。

本中心從2003年起開展了腔內(nèi)激光閉合以及聯(lián)合點(diǎn)式抽剝術(shù)治療下肢靜脈曲張，已經(jīng)達(dá)到了相當(dāng)滿意的治療效果，手術(shù)患者4 200例，術(shù)后復(fù)發(fā)率極低，但術(shù)后并發(fā)癥等方面仍有待改善。于2010年7月開始我們改進(jìn)手術(shù)方法，部分患者采用激光閉合聯(lián)合泡沫硬化劑注射治療下肢靜脈曲張，并對兩種手術(shù)方式進(jìn)行了對照研究。結(jié)果顯示，激光閉合聯(lián)合泡沫硬化劑注射術(shù)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間等方面均較激光閉合聯(lián)合點(diǎn)式剝脫術(shù)有所縮短，且兩組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在術(shù)后并發(fā)癥方面，激光閉合聯(lián)合點(diǎn)式剝脫術(shù)組有159條（60.3%）患肢小腿中下段或腳踝處有皮膚麻木針刺感，而激光閉合聯(lián)合泡沫硬化劑注射組則明顯降低，僅有99條（33.9%），但均無行走不便，系因隱神經(jīng)與大隱靜脈伴行，尤其在腳踝附近兩者距離更近，激光閉合主干及多點(diǎn)穿刺激光閉合細(xì)小靜脈時(shí)易損傷隱神經(jīng)。激光閉合聯(lián)合泡沫硬化劑治療術(shù)因泡沫硬化劑注射替代多點(diǎn)穿刺，使得麻木針刺感減少。術(shù)后3個(gè)月隨訪兩組患者麻木感已基本消失。激光閉合聯(lián)合點(diǎn)式剝脫術(shù)組2例因皮膚燙傷致潰瘍形成，每日換藥清除壞死物，均于2周后愈合。激光閉合聯(lián)合泡沫硬化劑注射術(shù)組2例因皮下脂肪層較薄術(shù)后注射泡沫硬化劑處出現(xiàn)淺表性靜脈炎，未予特殊處理，1周后痊愈。兩種手術(shù)均無深靜脈血栓、肺栓塞和藥物過敏等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后3個(gè)月再行CEAP分級，兩種手術(shù)方式CEAP分級均較術(shù)前明顯降低（術(shù)前中位數(shù)均為4，術(shù)后均為1），術(shù)前術(shù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），組間比較未見明顯差異。術(shù)后隨訪多普勒超聲，部分再通率均極低，且均無完全再通出現(xiàn)。術(shù)后6個(gè)月隨訪超聲兩組僅新增3例主干未完全閉塞者，且兩組間無顯著差異?？梢妰煞N手術(shù)方式在治療方面均能達(dá)到滿意的效果，遠(yuǎn)期隨訪無明顯差異。激光閉合大隱靜脈主干聯(lián)合泡沫硬化劑注射細(xì)小曲張靜脈，不僅能顯著降低大隱靜脈損傷并發(fā)癥，而且能明顯縮短手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，減少術(shù)后血腫形成及皮膚燙傷等，在治療靜脈曲張中有較大的應(yīng)用價(jià)值，但應(yīng)注意靜脈炎、深靜脈血栓等并發(fā)癥出現(xiàn)。

綜上，激光閉合聯(lián)合泡沫硬化劑注射可以達(dá)到與激光閉合聯(lián)合剝脫術(shù)相當(dāng)?shù)闹委熜Ч?，且能明顯降低術(shù)后并發(fā)癥，縮短手術(shù)時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，降低手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)。隨訪3個(gè)月后患者癥狀均明顯緩解，再通率較低，均無需再次治療，說明該手術(shù)方式的臨床應(yīng)用價(jià)值較大。

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（收稿日期：2013-05-07）