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    131I治療Graves病個(gè)體化劑量研究

    2013-12-31 00:00:00周新建朱玉蓮趙媛朱迎春魏來
    中國現(xiàn)代醫(yī)生 2013年20期

    [摘要] 目的 研究Craves?。℅D)131I治療個(gè)體化劑量方法。 方法 177例按吸收劑量計(jì)算131I治療劑量的病人,對比其治療前后示蹤和治療劑量的甲狀腺吸碘率(RAIU)和有效半衰期(EHL)的差別,治療前后甲狀腺體積由核素顯像(RI)及B超(BUS)重復(fù)測量,抗體檢測。 結(jié)果 177例中,131I一次治愈144例,占81.4%,甲功正常110例,占62.1%,早發(fā)甲減34例,占19.2%;未愈33例,占18.6%。治療前后24hRAIU(76.9±8.90)%和(73.9±10.9)%(t=2.69,P<0.01)、EHL(5.2±0.8)d(n=177)和(5.0±0.6)d(n=165) (t=2.62,P< 0.01)。 抗體陽性甲減率28.5%高于陰性組12.1 %(χ2=8.2,P<0.01)。 結(jié)論 GD131I治療前質(zhì)量起決定作用;治療劑量131I RAIU和EHL低于示蹤劑量;甲狀腺抗體陽性對療效有影響。

    [關(guān)鍵詞] 格雷夫斯??;碘放射性同位素;劑量學(xué);放射性核素顯像;超聲檢查

    [中圖分類號(hào)] R817.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701(2013)20-0045-02

    甲亢131I治療安全簡便,費(fèi)用低廉,治愈率高[1]。大規(guī)模隨訪報(bào)告,證實(shí)該法的有效性和安全性,距今已逾70年歷史。有研究表明:在甲亢最常見病因Graves?。℅D)的131I、ATD或甲狀腺部分切除術(shù)三種成熟治療方法中,患者隨機(jī)分配至以上任一種治療后長期生活質(zhì)量和滿意度是等同的[2,3]。有關(guān)甲亢的治療方法的選擇和131I治療給藥方面,存在很大差異[3-5]。為此,筆者在現(xiàn)已知條件下充分考慮了甲狀腺質(zhì)量(B超 B-style Ultrasonography,BUS)和核素顯像(radionuclide imaging,RI)、甲狀腺吸碘率(radioactive iodine uptake,RAIU)并測量有效半衰期(effective half-life,EHL),同治療劑量的TUR和EHL做對照,結(jié)合甲狀腺核素顯像,患者的年齡、病史、以及甲狀腺自身抗體含量,按吸收劑量Gy確定131I量以期達(dá)到個(gè)體化治療劑量。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    2003年8月~2010年9月于我科采用131I治療177例確診的GD患者,以共識(shí)作為診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],甲狀腺131I 治療和甲狀腺手術(shù)后未愈患者除外。RAIU開始檢查之前,停止服用ATD 2周以上。測定血清甲狀腺激素及抗體含量:TT3、TT4、FT3、FT4、TSH和甲狀腺球蛋白抗體(TG Ab)、甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)、TSH受體抗體(TRAb);采用電化學(xué)發(fā)光法,試劑由羅氏(上海)公司提供。男52例,女125例,年齡(44±2)歲(27~69)歲,病史(51±6.3)個(gè)月(1~286個(gè)月)。

    1.2 方法

    示蹤和治療劑量131I 代謝動(dòng)力學(xué)測定:(1)示蹤劑量的RAIU和EHL,按我科常規(guī)測量2、4、6、24 hRAIU,使用北京核儀器廠生產(chǎn)的FT604型甲狀腺功能儀。(2)治療后RAIU測量,在口服131I液體24 h進(jìn)行。甲狀腺部位γ計(jì)數(shù)為100%,以甲狀腺部位計(jì)數(shù)除以131I 37 MBq標(biāo)準(zhǔn)源計(jì)數(shù)及口服劑量MBq;EHL, 為治療量TUR測量計(jì)數(shù)下降一半的天數(shù)。為克服機(jī)器的死時(shí)間,在晶體探頭17.5 cm處放置一個(gè)3 cm厚的鉛板,以減低計(jì)數(shù)。甲狀腺體積(質(zhì)量)測算:(1)RI儀器為西門子E.CAM型SPECT儀,低能高分辨準(zhǔn)直器,病人靜脈注射99 mTc-過锝酸鈉(99mTcO-4)74-185 MBq,10~30 min顯像。取仰臥位,頸部伸展,充分暴露甲狀腺。按Allen公式:質(zhì)量(g)=0.32 ×兩葉平均高度(cm) ×表面面積(cm2)測算。(2)BUS儀器為GE公司LOGIQ9超聲儀,仰臥位,頸部伸展,縱掃測量最大長徑,上下橫掃測量最大寬和后徑;尤其注意長徑的測量,從頂?shù)降?,大于一個(gè)截面時(shí)、分開測量并做好銜接,其分界加一個(gè)金屬絲或頭發(fā)作為標(biāo)記,最大時(shí)需要三個(gè)截面銜接。以標(biāo)準(zhǔn)橢圓體公式計(jì)算甲狀腺體積:最大徑的長度(cm)×寬度(cm)×厚度(cm),以π/6校正,左右兩葉和峽部總和以比重1 g/mL換算成質(zhì)量。治療前和治療后6(7)個(gè)月重復(fù)RI和BUS測量。RI及BUS均由專人操作。131I治療劑量計(jì)算:MBq= [甲狀腺質(zhì)量(g)×(50~90)Gy]/[0.45×24hTUR (%)×EHL(d)]。

    1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    計(jì)量資料:示蹤和治療劑量24hRAIU、EHL間t檢驗(yàn),131I治療劑量、前后甲狀腺質(zhì)量間非正態(tài)分布,用四分位數(shù)表示。TGAb (TPOAb)陽性與陰性組計(jì)數(shù)資料間χ2檢驗(yàn)。p <0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    131I治療劑量為 (92.5~1 110.0)MBq,四分位數(shù):25th、50th、75th分別位于44.5、89和133.5,相應(yīng)劑量(122.1、155.4、214.6)MBq。采用液體口服法。隨訪結(jié)果,治療后第2~3個(gè)月隨訪患者,如果痊愈則每12個(gè)月隨訪一次。隨訪(26.0~111.0)(四分位數(shù):33、56、75)個(gè)月。177例中,一次治愈144例(81.4%),甲功正常110例(62.1%),早發(fā)甲減34例(19.2%);未愈33例(18.6%)。

    示蹤和治療劑量24hRAIU(%,x±s)、EHL(d,x±s)比較:24hRAIU示蹤(76.9±8.9,48.5~90.0)(n=177)VS治療(73.9±10.9,39.5%~90.0%)(n=177),t=2.69、P<0.01;EHL示蹤5.2±0.8(3.2~7.5)(n=177)VS治療5.0±0.6(3.0~7.5) (n=165),t=2.62、P<0.01。示蹤和治療劑量RAIU和EHL分別相差3.0%和0.2 d, 校正為(73.9+3)/73.9=1.04和(5.0+0.2)/5.0=1.04,綜合為1.08。另外有8例患者治療24hRAIU(%)僅為(41.9±10.8,29.5~56.1)明顯低于示蹤(76.6±15.5,51.6~90.0),相差(38.1±11.5,21.5~52.7),由于二者差值過大,以治療24hRAIU重新計(jì)算劑量,補(bǔ)131I(72.6±31.1,37.0~129.5)MBq,8例患者均達(dá)到了治愈目的,并且未出現(xiàn)早發(fā)甲減。

    治療前和131I后6(7)個(gè)月甲狀腺質(zhì)量的變化見表1。其中B超測量GD患者甲狀腺的最大長徑11.4 cm,分三個(gè)截面銜接完成。

    表1 131I治療前后甲狀腺質(zhì)量的變化(g)

    注:25th:第25百分位; 50th:中位數(shù);75t:第75百分位

    本組患者治療前檢測TGAb 陽性61例(占34.5%)(正常值 <115 U/mL)伴TPOAb陽性58例(正常值<34 IU/mL),與陰性組116例按甲狀腺功能正常、早發(fā)甲減、未愈分組,兩組間療效比較見表2。

    3 討論

    GD的療效與正確掌握131I劑量有關(guān),上世紀(jì)50年代以來,人們在不斷追求131I治療甲亢劑量的個(gè)體化。在131I代謝動(dòng)力學(xué)方面,仍在沿用固有的RAIU及EHL參數(shù),主要是在甲狀腺質(zhì)量測算方面取得了長足的進(jìn)展。各種免疫學(xué)指標(biāo)的檢測也逐漸開展,并作為計(jì)算劑量的參考。應(yīng)用rad或Gy作單位需明確131I的EHL[6]。

    131I代謝動(dòng)力學(xué)(RAIU和EHL)是計(jì)算劑量的一個(gè)主要參數(shù),一般使用24 hRAIU ,EHL一般測定需5 d左右,有學(xué)者通過計(jì)算碘轉(zhuǎn)換率,測定早期(4或6 h)RAIU并與24 h比較、推測有效半衰期,也能減少劑量誤差[7]。由于示蹤和治療劑量的131I相差達(dá)上萬倍,所以示蹤劑量RAIU和EHL,不能完全等同于治療劑量RAIU和EHL,會(huì)有一些偏差。本組患者綜合影響細(xì)數(shù)為1.08,若在治療前校正做給藥劑量,有望提高治愈率。同時(shí)要縮短示蹤檢查和治療的周期,消除誤食穩(wěn)定性碘的食物或藥物的、而影響131I吸收的可能。另外有8例患者治療24 hRAIU明顯低于示蹤,以治療24 hRAIU重新計(jì)算劑量,補(bǔ)充131I治療,8例患者均達(dá)到了治愈目的,并且未出現(xiàn)甲減。由此說明了測量治療劑量RAIU的意義,對于治療劑量RAIU過低的患者,宜及時(shí)補(bǔ)131I,而達(dá)治愈目的。

    甲狀腺質(zhì)量是計(jì)算131I治療劑量最重要的參數(shù),也是不易準(zhǔn)確測量因素[8]。測算的方法有視觸診估計(jì)法,與醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān),有經(jīng)驗(yàn)的核醫(yī)學(xué)科醫(yī)生對腺體大小的估算可與解剖學(xué)媲美[3],但平均誤差達(dá)40%。較準(zhǔn)確實(shí)用的RI和BUS法,1952年Allen HC和Goodwin WE首先報(bào)道了掃描法計(jì)算甲狀腺質(zhì)量,之后又在此基礎(chǔ)做了多種改進(jìn),由于缺少厚度,平均誤差20%;BUS法誤差7%,是目前應(yīng)用最廣泛的實(shí)用而可靠的方法,但要準(zhǔn)確測量三徑,需要時(shí)尤其注意長徑的測量,從頂?shù)降?,大于一個(gè)截面時(shí)、分開測量并做好銜接,我們測量的最大長徑11.4 cm由三個(gè)截面銜接、分界加金屬絲或頭發(fā)作標(biāo)記,BUS反映組織的解剖結(jié)構(gòu)和體積,不能判定甲狀腺的軟硬度,也不能了解腺體及結(jié)節(jié)功能狀態(tài)。將核素顯像、US和觸診三者結(jié)合起來才能比較準(zhǔn)確地判定甲狀腺質(zhì)量。甲狀腺顯像RI不僅可以用來計(jì)算質(zhì)量,同時(shí)可以反映甲狀腺組織的功能情況,了解有無結(jié)節(jié)及“冷”“熱”性質(zhì),指導(dǎo)131I給藥劑量。而對于多發(fā)或者單發(fā)“自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)”的“熱”結(jié)節(jié),則可以對甲亢的原因進(jìn)行病因?qū)W診斷[9],尤其對于有結(jié)節(jié)的病人。

    面前尚不能監(jiān)測甲狀腺內(nèi)131I的微劑量學(xué)以及個(gè)體對甲狀腺的輻射敏感性。而種族、性別、年齡、抗體含量、病史差異等也有一定影響。

    131I治療前使用ATD會(huì)增加甲狀腺的輻射抵抗、減低甲狀腺細(xì)胞的敏感性、加快131I的代謝“轉(zhuǎn)運(yùn)”,在ATD治療后,增加131I治療劑量可抵消此效應(yīng)[3,10]。有報(bào)道提示使用鋰劑進(jìn)行預(yù)治療可減少131I用量,且可能減少ATD撤藥后甲狀腺激素反跳。有文獻(xiàn)認(rèn)為糖皮質(zhì)激素也明顯降低GD患者的EHL,尤其是大劑量使用的病例,在臨床中要引起注意。

    甲狀腺抗體含量對131I治療效果有一定的影響,當(dāng)GD合并慢性甲狀腺炎時(shí)TGAb、TPOAb含量增高,增加晚發(fā)甲減的發(fā)生率。治療前高含量患者,警惕甲減的出現(xiàn),及時(shí)觀察。

    131I治療引起甲狀腺細(xì)胞的凋亡需要6~18周及更長時(shí)間,明顯療效出現(xiàn)在8~12周,此時(shí)往往出現(xiàn)“甲減”,可視為131I療效的顯現(xiàn),除少數(shù)持續(xù)為臨床甲減外,隨人體出現(xiàn)反應(yīng)、TSH升高,多數(shù)能恢復(fù)正常,有的甚至轉(zhuǎn)向甲亢[3]。當(dāng)甲狀腺功能正常后,建議每年均應(yīng)檢測甲狀腺功能,以監(jiān)測晚發(fā)甲減(一年后出現(xiàn)的甲減),其與131I的初始治療劑量無關(guān)?,F(xiàn)階段提高GD131I治愈率和減少甲減率,是一矛盾體。今后的研究目標(biāo)是發(fā)現(xiàn)內(nèi)在的因素,并考慮其間的交互作用[10],用個(gè)體化劑量治愈甲亢,避免甲減的高發(fā)生率。

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    (收稿日期:2013-03-08)

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