131I治療Graves病個(gè)體化劑量研究

[摘要] 目的 研究Craves?。℅D）131I治療個(gè)體化劑量方法。 方法 177例按吸收劑量計(jì)算131I治療劑量的病人，對比其治療前后示蹤和治療劑量的甲狀腺吸碘率（RAIU）和有效半衰期（EHL）的差別，治療前后甲狀腺體積由核素顯像（RI）及B超（BUS）重復(fù)測量，抗體檢測。 結(jié)果 177例中，131I一次治愈144例，占81.4%，甲功正常110例，占62.1%，早發(fā)甲減34例，占19.2%；未愈33例，占18.6%。治療前后24hRAIU（76.9±8.90）%和（73.9±10.9）%（t=2.69，P<0.01）、EHL（5.2±0.8）d（n=177）和（5.0±0.6）d（n=165） （t=2.62，P< 0.01）。 抗體陽性甲減率28.5%高于陰性組12.1 %（χ2=8.2，P<0.01）。 結(jié)論 GD131I治療前質(zhì)量起決定作用；治療劑量131I RAIU和EHL低于示蹤劑量；甲狀腺抗體陽性對療效有影響。

[關(guān)鍵詞] 格雷夫斯??；碘放射性同位素；劑量學(xué)；放射性核素顯像；超聲檢查

[中圖分類號(hào)] R817.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）20-0045-02

甲亢131I治療安全簡便，費(fèi)用低廉，治愈率高[1]。大規(guī)模隨訪報(bào)告，證實(shí)該法的有效性和安全性，距今已逾70年歷史。有研究表明：在甲亢最常見病因Graves?。℅D）的131I、ATD或甲狀腺部分切除術(shù)三種成熟治療方法中，患者隨機(jī)分配至以上任一種治療后長期生活質(zhì)量和滿意度是等同的[2，3]。有關(guān)甲亢的治療方法的選擇和131I治療給藥方面，存在很大差異[3-5]。為此，筆者在現(xiàn)已知條件下充分考慮了甲狀腺質(zhì)量（B超 B-style Ultrasonography，BUS）和核素顯像（radionuclide imaging，RI）、甲狀腺吸碘率（radioactive iodine uptake，RAIU）并測量有效半衰期（effective half-life，EHL），同治療劑量的TUR和EHL做對照，結(jié)合甲狀腺核素顯像，患者的年齡、病史、以及甲狀腺自身抗體含量，按吸收劑量Gy確定131I量以期達(dá)到個(gè)體化治療劑量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2003年8月～2010年9月于我科采用131I治療177例確診的GD患者，以共識(shí)作為診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，甲狀腺131I 治療和甲狀腺手術(shù)后未愈患者除外。RAIU開始檢查之前，停止服用ATD 2周以上。測定血清甲狀腺激素及抗體含量：TT3、TT4、FT3、FT4、TSH和甲狀腺球蛋白抗體（TG Ab）、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）、TSH受體抗體（TRAb）；采用電化學(xué)發(fā)光法，試劑由羅氏（上海）公司提供。男52例，女125例，年齡（44±2）歲（27～69）歲，病史（51±6.3）個(gè)月（1～286個(gè)月）。

1.2 方法

示蹤和治療劑量131I 代謝動(dòng)力學(xué)測定：（1）示蹤劑量的RAIU和EHL，按我科常規(guī)測量2、4、6、24 hRAIU，使用北京核儀器廠生產(chǎn)的FT604型甲狀腺功能儀。（2）治療后RAIU測量，在口服131I液體24 h進(jìn)行。甲狀腺部位γ計(jì)數(shù)為100%，以甲狀腺部位計(jì)數(shù)除以131I 37 MBq標(biāo)準(zhǔn)源計(jì)數(shù)及口服劑量MBq；EHL， 為治療量TUR測量計(jì)數(shù)下降一半的天數(shù)。為克服機(jī)器的死時(shí)間，在晶體探頭17.5 cm處放置一個(gè)3 cm厚的鉛板，以減低計(jì)數(shù)。甲狀腺體積（質(zhì)量）測算：（1）RI儀器為西門子E.CAM型SPECT儀，低能高分辨準(zhǔn)直器，病人靜脈注射99 mTc-過锝酸鈉（99mTcO-4）74-185 MBq，10～30 min顯像。取仰臥位，頸部伸展，充分暴露甲狀腺。按Allen公式：質(zhì)量（g）=0.32 ×兩葉平均高度（cm） ×表面面積（cm2）測算。（2）BUS儀器為GE公司LOGIQ9超聲儀，仰臥位，頸部伸展，縱掃測量最大長徑，上下橫掃測量最大寬和后徑；尤其注意長徑的測量，從頂?shù)降?，大于一個(gè)截面時(shí)、分開測量并做好銜接，其分界加一個(gè)金屬絲或頭發(fā)作為標(biāo)記，最大時(shí)需要三個(gè)截面銜接。以標(biāo)準(zhǔn)橢圓體公式計(jì)算甲狀腺體積：最大徑的長度（cm）×寬度（cm）×厚度（cm），以π/6校正，左右兩葉和峽部總和以比重1 g/mL換算成質(zhì)量。治療前和治療后6（7）個(gè)月重復(fù)RI和BUS測量。RI及BUS均由專人操作。131I治療劑量計(jì)算：MBq= [甲狀腺質(zhì)量（g）×（50～90）Gy]/[0.45×24hTUR （%）×EHL（d）]。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)量資料：示蹤和治療劑量24hRAIU、EHL間t檢驗(yàn)，131I治療劑量、前后甲狀腺質(zhì)量間非正態(tài)分布，用四分位數(shù)表示。TGAb （TPOAb）陽性與陰性組計(jì)數(shù)資料間χ2檢驗(yàn)。p <0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

131I治療劑量為 （92.5～1 110.0）MBq，四分位數(shù)：25th、50th、75th分別位于44.5、89和133.5，相應(yīng)劑量（122.1、155.4、214.6）MBq。采用液體口服法。隨訪結(jié)果，治療后第2～3個(gè)月隨訪患者，如果痊愈則每12個(gè)月隨訪一次。隨訪（26.0～111.0）（四分位數(shù)：33、56、75）個(gè)月。177例中，一次治愈144例（81.4%），甲功正常110例（62.1%），早發(fā)甲減34例（19.2%）；未愈33例（18.6%）。

示蹤和治療劑量24hRAIU（%，x±s）、EHL（d，x±s）比較：24hRAIU示蹤（76.9±8.9，48.5～90.0）（n=177）VS治療（73.9±10.9，39.5%～90.0%）（n=177），t=2.69、P<0.01；EHL示蹤5.2±0.8（3.2～7.5）（n=177）VS治療5.0±0.6（3.0～7.5） （n=165），t=2.62、P<0.01。示蹤和治療劑量RAIU和EHL分別相差3.0%和0.2 d， 校正為（73.9+3）/73.9=1.04和（5.0+0.2）/5.0=1.04，綜合為1.08。另外有8例患者治療24hRAIU（%）僅為（41.9±10.8，29.5～56.1）明顯低于示蹤（76.6±15.5，51.6～90.0），相差（38.1±11.5，21.5～52.7），由于二者差值過大，以治療24hRAIU重新計(jì)算劑量，補(bǔ)131I（72.6±31.1，37.0～129.5）MBq，8例患者均達(dá)到了治愈目的，并且未出現(xiàn)早發(fā)甲減。

治療前和131I后6（7）個(gè)月甲狀腺質(zhì)量的變化見表1。其中B超測量GD患者甲狀腺的最大長徑11.4 cm，分三個(gè)截面銜接完成。

表1 131I治療前后甲狀腺質(zhì)量的變化（g）

注：25th：第25百分位； 50th：中位數(shù)；75t：第75百分位

本組患者治療前檢測TGAb 陽性61例（占34.5%）（正常值 <115 U/mL）伴TPOAb陽性58例（正常值<34 IU/mL），與陰性組116例按甲狀腺功能正常、早發(fā)甲減、未愈分組，兩組間療效比較見表2。

3 討論

GD的療效與正確掌握131I劑量有關(guān)，上世紀(jì)50年代以來，人們在不斷追求131I治療甲亢劑量的個(gè)體化。在131I代謝動(dòng)力學(xué)方面，仍在沿用固有的RAIU及EHL參數(shù)，主要是在甲狀腺質(zhì)量測算方面取得了長足的進(jìn)展。各種免疫學(xué)指標(biāo)的檢測也逐漸開展，并作為計(jì)算劑量的參考。應(yīng)用rad或Gy作單位需明確131I的EHL[6]。

131I代謝動(dòng)力學(xué)（RAIU和EHL）是計(jì)算劑量的一個(gè)主要參數(shù)，一般使用24 hRAIU ，EHL一般測定需5 d左右，有學(xué)者通過計(jì)算碘轉(zhuǎn)換率，測定早期（4或6 h）RAIU并與24 h比較、推測有效半衰期，也能減少劑量誤差[7]。由于示蹤和治療劑量的131I相差達(dá)上萬倍，所以示蹤劑量RAIU和EHL，不能完全等同于治療劑量RAIU和EHL，會(huì)有一些偏差。本組患者綜合影響細(xì)數(shù)為1.08，若在治療前校正做給藥劑量，有望提高治愈率。同時(shí)要縮短示蹤檢查和治療的周期，消除誤食穩(wěn)定性碘的食物或藥物的、而影響131I吸收的可能。另外有8例患者治療24 hRAIU明顯低于示蹤，以治療24 hRAIU重新計(jì)算劑量，補(bǔ)充131I治療，8例患者均達(dá)到了治愈目的，并且未出現(xiàn)甲減。由此說明了測量治療劑量RAIU的意義，對于治療劑量RAIU過低的患者，宜及時(shí)補(bǔ)131I，而達(dá)治愈目的。

甲狀腺質(zhì)量是計(jì)算131I治療劑量最重要的參數(shù)，也是不易準(zhǔn)確測量因素[8]。測算的方法有視觸診估計(jì)法，與醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)，有經(jīng)驗(yàn)的核醫(yī)學(xué)科醫(yī)生對腺體大小的估算可與解剖學(xué)媲美[3]，但平均誤差達(dá)40%。較準(zhǔn)確實(shí)用的RI和BUS法，1952年Allen HC和Goodwin WE首先報(bào)道了掃描法計(jì)算甲狀腺質(zhì)量，之后又在此基礎(chǔ)做了多種改進(jìn)，由于缺少厚度，平均誤差20%；BUS法誤差7%，是目前應(yīng)用最廣泛的實(shí)用而可靠的方法，但要準(zhǔn)確測量三徑，需要時(shí)尤其注意長徑的測量，從頂?shù)降?，大于一個(gè)截面時(shí)、分開測量并做好銜接，我們測量的最大長徑11.4 cm由三個(gè)截面銜接、分界加金屬絲或頭發(fā)作標(biāo)記，BUS反映組織的解剖結(jié)構(gòu)和體積，不能判定甲狀腺的軟硬度，也不能了解腺體及結(jié)節(jié)功能狀態(tài)。將核素顯像、US和觸診三者結(jié)合起來才能比較準(zhǔn)確地判定甲狀腺質(zhì)量。甲狀腺顯像RI不僅可以用來計(jì)算質(zhì)量，同時(shí)可以反映甲狀腺組織的功能情況，了解有無結(jié)節(jié)及“冷”“熱”性質(zhì)，指導(dǎo)131I給藥劑量。而對于多發(fā)或者單發(fā)“自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)”的“熱”結(jié)節(jié)，則可以對甲亢的原因進(jìn)行病因?qū)W診斷[9]，尤其對于有結(jié)節(jié)的病人。

面前尚不能監(jiān)測甲狀腺內(nèi)131I的微劑量學(xué)以及個(gè)體對甲狀腺的輻射敏感性。而種族、性別、年齡、抗體含量、病史差異等也有一定影響。

131I治療前使用ATD會(huì)增加甲狀腺的輻射抵抗、減低甲狀腺細(xì)胞的敏感性、加快131I的代謝“轉(zhuǎn)運(yùn)”，在ATD治療后，增加131I治療劑量可抵消此效應(yīng)[3，10]。有報(bào)道提示使用鋰劑進(jìn)行預(yù)治療可減少131I用量，且可能減少ATD撤藥后甲狀腺激素反跳。有文獻(xiàn)認(rèn)為糖皮質(zhì)激素也明顯降低GD患者的EHL，尤其是大劑量使用的病例，在臨床中要引起注意。

甲狀腺抗體含量對131I治療效果有一定的影響，當(dāng)GD合并慢性甲狀腺炎時(shí)TGAb、TPOAb含量增高，增加晚發(fā)甲減的發(fā)生率。治療前高含量患者，警惕甲減的出現(xiàn)，及時(shí)觀察。

131I治療引起甲狀腺細(xì)胞的凋亡需要6～18周及更長時(shí)間，明顯療效出現(xiàn)在8～12周，此時(shí)往往出現(xiàn)“甲減”，可視為131I療效的顯現(xiàn)，除少數(shù)持續(xù)為臨床甲減外，隨人體出現(xiàn)反應(yīng)、TSH升高，多數(shù)能恢復(fù)正常，有的甚至轉(zhuǎn)向甲亢[3]。當(dāng)甲狀腺功能正常后，建議每年均應(yīng)檢測甲狀腺功能，以監(jiān)測晚發(fā)甲減（一年后出現(xiàn)的甲減），其與131I的初始治療劑量無關(guān)?，F(xiàn)階段提高GD131I治愈率和減少甲減率，是一矛盾體。今后的研究目標(biāo)是發(fā)現(xiàn)內(nèi)在的因素，并考慮其間的交互作用[10]，用個(gè)體化劑量治愈甲亢，避免甲減的高發(fā)生率。

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（收稿日期：2013-03-08）