宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡診治子宮切口妊娠在基層醫(yī)院的臨床價值

[摘要] 目的 探討宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡對子宮切口妊娠的診治價值，并分析影響治療的因素。 方法 回顧性分析2009年1月～2012年12月經(jīng)宮腹腔鏡聯(lián)合診治的子宮切口妊娠患者40例，分析患者手術(shù)及術(shù)后情況以及影響手術(shù)效果的因素。 結(jié)果 一次性治療成功36例，失敗4例?；颊咂骄中g(shù)時間（60±14.2）min，術(shù)中平均出血量（114±41.7）mL，單因素分析顯示患者年齡、對手術(shù)影響無意義（P > 0.05）。停經(jīng)天數(shù)，血β-HCG水平及包塊最大徑是影響手術(shù)效果的關(guān)鍵因素（P < 0.05）。 結(jié)論 宮腹腔鏡聯(lián)合治療子宮切口妊娠，顯示出手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、治療成功率高、依從性好的優(yōu)點，值得臨床廣泛開展。

[關(guān)鍵詞] 宮腔鏡；腹腔鏡；子宮切口妊娠

[中圖分類號] R714.22 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）20-0149-02

子宮切口妊娠即子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是剖宮產(chǎn)術(shù)后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，是指受精卵于剖宮產(chǎn)瘢痕處著床，并生長發(fā)育；是異位妊娠的一種，臨床并不常見。但是近年來卻發(fā)現(xiàn)其發(fā)病率有明顯的升高趨勢，原因可能為臨床剖宮產(chǎn)率的升高[1]。如瘢痕妊娠位置位于子宮的下段，也就是子宮峽部，而得不到早期的診斷和處理，則后果將十分危險。因病例比較少見，現(xiàn)收集我院2009年1月～2012年12月經(jīng)宮腹腔鏡聯(lián)合診治的子宮切口妊娠患者40例，對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2009年1月～2012年12月經(jīng)宮腹腔鏡聯(lián)合診治的子宮切口妊娠患者40例，年齡26～42歲，平均（31.5±8.5）歲，所有患者既往均有剖宮產(chǎn)史，均為子宮下段橫位剖宮產(chǎn)，距離上次剖宮產(chǎn)8個月～7年。所有患者均有停經(jīng)史，停經(jīng)時間44～75天，均有不同程度的陰道流血癥狀，查血清β-HCG （13 51.9～54 175） mIU/mL。超聲檢查無宮腔內(nèi)妊娠證據(jù)，胚胎組織位于子宮頸峽部瘢痕處。

1.2 方法

術(shù)前給予米非司酮（國藥準(zhǔn)字H20000648，浙江仙琚制藥股份有限公司，10 mg/片）每天2次，每次50 mg口服，3 d后行宮腹腔鏡聯(lián)合子宮切口妊娠病灶切除?；颊呷〗厥?，給予氣管插管全身麻醉，人工氣腹建立后，行臍部穿刺，置入腹腔鏡探查盆腔，分離子宮切口周圍粘連，子宮切口局部注射垂體后葉素6 U，切開妊娠病灶，取出孕囊，腹腔鏡下縫合，即進(jìn)行峽部平復(fù)，減少子宮切口憩室再次發(fā)生及再發(fā)生切口妊娠可能。再予以宮腔鏡檢查子宮切口周圍是否有妊娠物殘留并予以清除。取出的組織送病理檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

詳細(xì)記錄并分析患者手術(shù)及術(shù)后情況，并探討影響宮腹腔鏡聯(lián)合對于子宮切口妊娠效果的影響因素，探討其臨床價值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 16.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，單因素分析采用χ2檢驗，檢驗標(biāo)準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)局

本組40例患者，一次性治療成功36例，失敗4例。4例失敗患者因子宮切口周圍粘連嚴(yán)重而中轉(zhuǎn)開腹，其中22例為外生型，18例為內(nèi)生型。36例成功患者平均手術(shù)時間（60±14.2） min，術(shù)中平均出血量（114.5±41.7）mL，血β-HCG轉(zhuǎn)陰時間（19.1±6.4）d。

2.2 手術(shù)效果的影響因素分析

參考相關(guān)文獻(xiàn)設(shè)立影響因素[2，3]，并經(jīng)單因素分析結(jié)果顯示患者年齡對手術(shù)影響無意義（P > 0.05）。停經(jīng)天數(shù)、血β-HCG水平低及包塊最大徑是影響手術(shù)效果的關(guān)鍵因素（P < 0.05）。見表1。

表1 影響宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)效果的因素分析

2.3 治療并發(fā)癥及不良反應(yīng)

2例術(shù)后出現(xiàn)下腹痛，給予預(yù)防感染等治療后癥狀緩解，3例術(shù)后主訴月經(jīng)量減少。

3 討論

子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）的病因和發(fā)病機制至今仍不十分的清楚，業(yè)界主要傾向于認(rèn)為患者剖宮術(shù)后，子宮內(nèi)膜修復(fù)尚不完全，切口沒有得到很好的愈合，且切口瘢痕組織的薄弱，而胚胎因此在此部位著床。子宮瘢痕妊娠主要有兩種形式，一種是內(nèi)生型，即胚胎種植在瘢痕部位，向峽部或?qū)m腔方向生長，患者有大出血的風(fēng)險；另一種是外生型，即胚胎組織向膀胱和腹腔生長，患者有早期子宮破裂的危險[4]。

子宮瘢痕妊娠在臨床常常被誤診為先兆流產(chǎn)。目前子宮瘢痕妊娠的診斷主要依靠超聲檢查，靈敏度約為百分之八十。超聲發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)及宮頸管內(nèi)未發(fā)現(xiàn)妊娠囊；而妊娠囊被發(fā)現(xiàn)生長在子宮峽部的前壁；妊娠囊與膀胱之間肌壁非常之薄[5]。

子宮瘢痕妊娠的治療方法有子宮動脈栓塞、藥物以及手術(shù)治療。而主要的治療目的就是殺死胚胎，盡量保留患者的生育功能。分析常用的幾種治療方法，發(fā)現(xiàn)子宮動脈栓塞能夠迅速地有效地控制患者的陰道出血癥狀，降低大出血的發(fā)生，但治療的費用較高，而且受到技術(shù)以及相關(guān)設(shè)備的限制[6]。藥物保守治療的方案很多，但是患者在治療過程中可能發(fā)生大出血或者子宮破裂以及再發(fā)子宮瘢痕妊娠；如果藥物治療失敗，則需要進(jìn)一步給予手術(shù)治療。因此探討診治子宮瘢痕妊娠的有效方法，改善患者預(yù)后是目前首先要解決的問題。

臨床已有的研究[7-9]分析出宮腹腔鏡聯(lián)合治療具有明顯的治療優(yōu)勢：腹腔鏡下觀察可將實物放大2～4倍，利用氣腹更可以將盆腔視野清晰地展現(xiàn)出來，以對盆腔進(jìn)行全面觀察，準(zhǔn)確地評估盆腔臟器形態(tài)結(jié)構(gòu)、病變以制定合理的治療方案。利用腹腔鏡可以進(jìn)行峽部平復(fù)及監(jiān)視宮腔鏡下清宮治療，也可以及時地發(fā)現(xiàn)子宮破裂或大出血并立即給予處理[10]。宮腔鏡更加直觀清楚地發(fā)現(xiàn)子宮下段的妊娠組織，具有不必開腹、無切口、痛苦小的優(yōu)點，但有時也有可能由患者子宮腔的形態(tài)結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜而造成手術(shù)操作的困難，且操作魯莽粗暴則可能導(dǎo)致子宮穿孔、腸道損傷、出血等并發(fā)癥的發(fā)生[11]。宮腹腔鏡聯(lián)合治療則實現(xiàn)了兩種微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢互補，增加了手術(shù)成功率的同時進(jìn)一步降低了手術(shù)的風(fēng)險。

本研究采用宮腹腔鏡聯(lián)合的方法，對子宮瘢痕妊娠40例患者進(jìn)行治療，顯示出手術(shù)時間短、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、治療成功率高、依從性好的優(yōu)點，值得臨床廣泛地開展。筆者對于影響手術(shù)效果的因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示患者年齡、對手術(shù)影響無意義，而停經(jīng)天數(shù)、血β-HCG水平及包塊最大徑是影響手術(shù)效果的關(guān)鍵因素。因此在臨床制定治療方案時，要充分評估手術(shù)風(fēng)險，個體化地進(jìn)行治療。但是本研究筆者收集病例資料較少，尚需臨床大樣本研究以進(jìn)一步分析其治療效果及風(fēng)險。

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（收稿日期：2013-04-02）