經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)治療賁門失弛緩癥的近期療效觀察▲

覃山羽 姜海行 黃杰安 李曉敏 唐國(guó)都 雷榮娥 覃鳳燕 謝明智 陸秀萍

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，南寧市 530021)

賁門失弛緩癥(achalasia，AC)是一組病因未明的食管神經(jīng)肌肉功能障礙疾病，其主要特征是食管下端括約肌(lower esophageal sphincter，LES)高壓和對(duì)吞咽動(dòng)作的松弛反應(yīng)減弱。臨床上主要表現(xiàn)為吞咽困難、反流和胸痛。目前AC的治療主要以緩解癥狀為主，治療目的在于降低食管下段括約肌壓力(LES pressure，LESP)。內(nèi)鏡下治療AC的方法有擴(kuò)張、肉毒桿菌注射、食管支架置入等，但這些方法復(fù)發(fā)率較高;外科手術(shù)切開LES療效確切，但手術(shù)創(chuàng)傷大，住院時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)費(fèi)用較高。2010年Inoue等[1]首次報(bào)道了經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)(peroral endoscopic myotomy，POEM)治療AC并取得確切療效，同年周平紅等[2]在國(guó)內(nèi)首次開展該項(xiàng)手術(shù)，本文就我院近期開展的POEM總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選擇2013年5月至2013年8月在我院消化內(nèi)鏡中心行POEM手術(shù)的10例AC患者，納入標(biāo)準(zhǔn):①符合AC的診斷標(biāo)準(zhǔn):臨床上表現(xiàn)為吞咽困難、反酸、胸痛等，食管鋇餐可見“鳥嘴征”，胃鏡檢查排除了食管下段或者賁門部腫瘤引起的假性AC，食管測(cè)壓表現(xiàn)為食管體部蠕動(dòng)減弱，LES松弛障礙;②年齡≥18歲;③術(shù)前患者簽署書面知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①拒絕簽署知情同意書;②嚴(yán)重心、肝、腎功能不全不能耐受手術(shù)和麻醉者。本組病人一般資料見表1。

表1 POEM手術(shù)患者一般資料

1.2 病例資料 共10例AC患者接受POEM手術(shù)，男、女各5例，平均年齡(38.8±11.45)歲，病程4～240個(gè)月;2例既往行球囊擴(kuò)張治療。食管擴(kuò)張程度輕度2例，中度7例，重度1例(乙狀結(jié)腸型)。

1.3 POEM手術(shù)方法 所有患者在氣管插管全麻狀態(tài)下左側(cè)臥位進(jìn)行POEM，采用二氧化碳?xì)怏w。術(shù)中行心電、血壓及血氧飽和度監(jiān)測(cè)。POEM操作的步驟:①明確胃食管連接處(GEJ)距門齒的距離，于GEJ近端約8 cm處切開黏膜下注射液體墊;②用Dual刀于注射位置做一長(zhǎng)約1.5～2.0 cm的縱行切口;③內(nèi)鏡進(jìn)入縱行切口后用Dual刀或者鉤刀逐漸剝離黏膜下層，建立黏膜下隧道，隧道的遠(yuǎn)端應(yīng)至GEJ下約3 cm處;④用Dual刀或者三角刀由近側(cè)端向遠(yuǎn)側(cè)端切開環(huán)形肌，肌切開的范圍從GEJ近端6 cm處至GEJ遠(yuǎn)端2 cm;⑤用鈦夾縱行夾閉隧道入口。見圖1～圖3。

1.4 圍手術(shù)期處理及隨訪 患者術(shù)前一晚禁食，術(shù)前一天常規(guī)行胃鏡檢查，明確食管內(nèi)無食物殘留，必要時(shí)行食道清理。操作前半小時(shí)靜脈滴注左氧氟沙星0.2 g。術(shù)后禁食、抑酸、抗炎2～3 d，后改流質(zhì)飲食7 d，如有皮下氣腫則延長(zhǎng)禁食2～3 d，4周內(nèi)半流質(zhì)飲食;出院前進(jìn)行吞咽困難評(píng)分[3]，術(shù)后1月進(jìn)行 Eckardt評(píng)分[4]以評(píng)估吞咽困難改善情況，1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查胃鏡。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料用中位數(shù)表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 所有患者手術(shù)成功，手術(shù)成功率為100%，手術(shù)時(shí)間為120～240 min，黏膜下隧道長(zhǎng)度8～12 cm，肌切開長(zhǎng)度6～8 cm。

2.2 治療效果 患者術(shù)后隨訪2～5個(gè)月，中位隨訪時(shí)間3個(gè)月。術(shù)后第3～6天(中位時(shí)間術(shù)后第3天)所有患者流質(zhì)飲食，住院天數(shù)為4～10 d(中位時(shí)間術(shù)后第5天)。入院時(shí)吞咽困難評(píng)分及Eckardt評(píng)分的中位數(shù)分別為2及6.5。術(shù)后出院時(shí)吞咽困難評(píng)分的中位數(shù)為0.5，出院1月后Eckardt評(píng)分的中位數(shù)為1.5，較術(shù)前

表2 POEM手術(shù)前后吞咽困難評(píng)分及Eckardt評(píng)分

2.3 術(shù)中術(shù)后情況及處理 術(shù)中有2例患者出現(xiàn)頸部皮下氣腫，手術(shù)結(jié)束時(shí)吸收消失，均未發(fā)生大出血、氣胸、黏膜穿孔等并發(fā)癥。術(shù)后當(dāng)晚有4例患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫在37.7℃ ～38.7℃，未做特殊處理，48 h后熱退。2例患者訴胸骨后疼痛，程度較輕，無需特殊處理。術(shù)后第1天1例患者出現(xiàn)咳嗽，復(fù)查胸部CT提示兩肺少許炎癥，予改用頭孢西丁抗感染治療后病情好轉(zhuǎn);1例患者出現(xiàn)排尿困難，考慮為阿托品副作用;1例患者出現(xiàn)下腹脹痛，予開塞露塞肛后好轉(zhuǎn)。術(shù)后第1～2天有2例嘔吐伴少許血絲，經(jīng)靜脈聯(lián)合使用血凝酶、止血敏、止血芳酸后未再出現(xiàn)嘔血。隨訪過程中，1例患者在術(shù)后3月復(fù)查胃鏡，提示反流性食管炎(B級(jí))，予PPI制酸治療后癥狀緩解。

3 討論

POEM是近年來新開展的治療AC的內(nèi)鏡技術(shù)，均明顯降低(P＜0.05)。所有患者術(shù)后吞咽困難癥狀均有緩解，緩解率100%。術(shù)前后鋇餐檢查見例圖4～圖5。手術(shù)前后吞咽困難及Eckardt評(píng)分見表2。2010年由日本學(xué)者Inoue等首次報(bào)道。與外科手術(shù)相比，POEM手術(shù)具有創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。Kagoshima共識(shí)推薦外科肌切開長(zhǎng)度為6～8 cm[5]，本研究中內(nèi)鏡下肌切開的長(zhǎng)度為6～10 cm，與其基本一致。本研究4例行環(huán)形肌全切斷及部分縱形肌切斷，有2例發(fā)生術(shù)中頸部皮下氣腫，由于應(yīng)用的是二氧化碳?xì)怏w，手術(shù)結(jié)束時(shí)已經(jīng)完全吸收消失;其余6例僅行環(huán)形肌切斷，沒有發(fā)生皮下氣腫。術(shù)后隨訪，所有的病人吞咽困難癥狀較前明顯緩解，POEM術(shù)后吞咽困難評(píng)分及Eckardt評(píng)分較術(shù)前明顯降低(P＜0.05)，與Chiu 等[6]報(bào)道的相一致。

由于內(nèi)鏡下操作的視野小，刀與組織不能固定，POEM并發(fā)癥的發(fā)生率較外科Heller肌切開術(shù)高。食管黏膜穿孔是POEM術(shù)中常見的并發(fā)癥之一，國(guó)內(nèi)任重等[7]報(bào)道的發(fā)生率為7.9%。黏膜穿孔主要發(fā)生在食管胃連接部，可能是由于賁門部食管下括約肌肥厚、痙攣導(dǎo)致進(jìn)鏡阻力增加，黏膜下隧道空間狹小。同時(shí)該處黏膜下存在粗大的血管，止血鉗電凝血管時(shí)功率較大，易導(dǎo)致臨近黏膜穿孔。在本研究中未發(fā)生黏膜穿孔，我們的經(jīng)驗(yàn)是在賁門部黏膜下層操作時(shí)一定要注射充足的液體墊擴(kuò)大操作視野，同時(shí)在電凝血管時(shí)應(yīng)充分暴露血管，在遠(yuǎn)離黏膜端進(jìn)行電凝。本研究中有2例患者術(shù)后出現(xiàn)少量嘔血，考慮為隧道入口的少量滲血，經(jīng)靜脈滴注止血藥物后好轉(zhuǎn)。雖未發(fā)生術(shù)后隧道內(nèi)大出血，但因出血會(huì)導(dǎo)致隧道愈合不良、增加隧道內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，甚至可能導(dǎo)致失血性休克，因此在進(jìn)行POEM手術(shù)時(shí)應(yīng)充分止血。肌肉斷端止血不全是術(shù)后隧道內(nèi)出血的主要原因，因此術(shù)中一定要對(duì)斷端進(jìn)行充分的電凝止血。

目前對(duì)于POEM術(shù)中肌切開的深度并沒有統(tǒng)一規(guī)定。2012年我國(guó)經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)治療賁門失弛緩癥專家共識(shí)推薦，對(duì)于癥狀嚴(yán)重的患者進(jìn)行全層切開，尤其是EGJ上下5 cm范圍[8]。本研究中對(duì)4例患者行全部環(huán)形肌及部分縱行肌切開，另6例僅行部分環(huán)形肌切開。由于食管的縱行肌較薄，且食管的外膜為薄層結(jié)締組織，無漿膜包裹，與部分環(huán)形肌切開相比，肌切開深度增加，術(shù)中并發(fā)食管穿孔的風(fēng)險(xiǎn)加大。本研究中4例行全部環(huán)形肌+部分縱行肌切開的患者中有2例發(fā)生了食管穿孔，1例于3月隨訪時(shí)內(nèi)鏡下表現(xiàn)為反流性食管炎B級(jí);而6例環(huán)形肌切開的患者未有皮下氣腫及反流性食管炎發(fā)生。故建議針對(duì)病人癥狀及病變嚴(yán)重程度來確定肌切開深度:對(duì)病史長(zhǎng)、乙狀結(jié)腸分型、食管測(cè)壓壓力大的患者，可考慮部分切開縱形肌，否則做環(huán)形肌切開即可，而且有可能降低術(shù)后反流性食管炎的并發(fā)癥。

由于本研究為回顧性研究，病例數(shù)少，隨訪時(shí)間短，尚不能明確肌切開深度增加與反流性食管炎正相關(guān)。因此有必要前瞻性開展不同肌切開深度的療效與發(fā)生反流性食管炎的相關(guān)性研究。

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