一手治病，一手打劫

最近披露的信息應(yīng)該讓我們這些與美國(guó)的醫(yī)療體系相關(guān)的人就我們所從事的行業(yè)提出一個(gè)嚴(yán)峻的問(wèn)題：它在何種程度上正在演變成一個(gè)犯罪系統(tǒng)？

我不是在說(shuō)那些觸犯聯(lián)邦或是州級(jí)法規(guī)的行為， 比如醫(yī)療或藥物方面的欺詐，盡管這個(gè)意義上的犯罪確實(shí)存在。我要說(shuō)的是對(duì)于醫(yī)生這一“天職”之倫理標(biāo)準(zhǔn)的違背。

醫(yī)療體系的存在的目的是為了給人提供幫助，而不是協(xié)助醫(yī)療的提供者達(dá)到致富的目的。但是隨著醫(yī)療費(fèi)用的上漲，這個(gè)行業(yè)開(kāi)始變得不像是幫助人，而更像是劫道的。醫(yī)療提供者——醫(yī)院、醫(yī)生、醫(yī)學(xué)院、制藥公司以及醫(yī)療設(shè)備生產(chǎn)商——正是其中的獲益者。

最近有一系列出版物報(bào)道了享受美國(guó)醫(yī)療所需的高昂費(fèi)用。三月份，《時(shí)代》雜志發(fā)表的封面文章揭露了駭人聽(tīng)聞的醫(yī)療費(fèi)用，從花108美元買瓶抗菌素——實(shí)際就是我小時(shí)候一擦傷我媽就從CVS藥品零售店花5美元買的那種藥膏——到消化不良導(dǎo)致胸痛就得花21000美元在急診室呆上三個(gè)小時(shí)等待觀察。

當(dāng)然，醫(yī)保系統(tǒng)可不會(huì)這么看——它會(huì)自行定價(jià)。私營(yíng)保險(xiǎn)業(yè)主則會(huì)與之協(xié)商折扣問(wèn)題。因此，實(shí)際上沒(méi)有人按照這個(gè)數(shù)額支付。

沒(méi)有投保的人也許會(huì)接受這個(gè)方案。他們大多是些失業(yè)的年輕人，所受教育程度也不高。所以巨額的醫(yī)療賬單就落到了這些最沒(méi)有支付能力的人頭上。

這在何種程度上不是犯罪呢？

想想最近醫(yī)療系統(tǒng)的另外一項(xiàng)變動(dòng)：醫(yī)院開(kāi)始大規(guī)模收納私人執(zhí)業(yè)者。這或許是件好事，可以讓你的主治大夫分享醫(yī)療記錄，以便了解你的心血管醫(yī)生都對(duì)你做了些什么。

但這可不是這項(xiàng)變動(dòng)的主要?jiǎng)訖C(jī)。多年以來(lái)，在門診方面，醫(yī)保支付給醫(yī)院的比付給獨(dú)立執(zhí)業(yè)者的要多，盡管二者所提供的是同樣的服務(wù)。額外的費(fèi)用叫做設(shè)施費(fèi)，意思是用于補(bǔ)償醫(yī)院所提供的公共服務(wù)——接收重癥患者并提供最復(fù)雜的治療。

但如今醫(yī)院開(kāi)始吸納獨(dú)立執(zhí)業(yè)者，什么也沒(méi)變，只是把他們稱為醫(yī)院的一部分，以便獲得更高的醫(yī)療服務(wù)率。

在北卡羅來(lái)納，杜克的醫(yī)療系統(tǒng)大量吸納當(dāng)?shù)氐男难軋?zhí)業(yè)醫(yī)生，因此在一年之內(nèi)就將“院內(nèi)”心血管疾病的診治率提高了68%，并將醫(yī)保費(fèi)用從200美元抬高到了471美元。社區(qū)醫(yī)院的情形更加明顯?！兜し疣]報(bào)》在五月份報(bào)道稱，在一位患者的醫(yī)生被“并入”醫(yī)院之后，他在心臟應(yīng)力檢測(cè)上所花的費(fèi)用從之前的每年2000美元變成了明年預(yù)計(jì)8000美元。

一樣的診所，一樣的設(shè)備，一樣的醫(yī)生，但是費(fèi)用卻漲了三倍。我媽可能會(huì)問(wèn)：“‘社區(qū)’旁邊的‘醫(yī)院’那個(gè)詞發(fā)生什么事了”？

問(wèn)題不僅在于費(fèi)用，同樣關(guān)乎頻度。以結(jié)腸鏡檢測(cè)為例。有充分的證據(jù)顯示，結(jié)腸鏡檢測(cè)可以降低結(jié)腸癌導(dǎo)致的死亡率。專家建議大多數(shù)人充其量只需每十年做一次檢測(cè)即可。但是2011年發(fā)表的一份報(bào)告卻發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保項(xiàng)目中包括結(jié)腸鏡檢測(cè)的人里面，有46%都會(huì)在不到七年的時(shí)間里就又重復(fù)檢測(cè)一遍。在有些胃腸病專家看來(lái)，結(jié)腸鏡檢測(cè)最主要的發(fā)現(xiàn)似乎就是你需要再做一次。

心臟病領(lǐng)域存在同樣的問(wèn)題。每年都有數(shù)百萬(wàn)醫(yī)保受益者回去做一次心電圖檢測(cè)。其中半數(shù)都是三年之內(nèi)重復(fù)檢測(cè)?？瓷先ズ芏嘈呐K病醫(yī)生確實(shí)每年都要求患者做心電圖。

最后我們還得領(lǐng)教增加新的醫(yī)院容積的價(jià)值所在：你增加了，他們就會(huì)來(lái)。華盛頓最近同意安裝兩臺(tái)質(zhì)子束設(shè)備。有一臺(tái)已經(jīng)在距離華盛頓僅四十英里的巴爾的摩落成。質(zhì)子束放射確實(shí)在治療兒童腦部及脊柱腫瘤方面扮演著重要角色，但是華盛頓和巴爾的摩地區(qū)每年只有大約140個(gè)類似病例。三臺(tái)設(shè)備足以覆蓋十倍于這個(gè)數(shù)目的病例。很難說(shuō)明年預(yù)計(jì)會(huì)患上前列腺癌的8000人不會(huì)被迫接受質(zhì)子束療法，盡管沒(méi)有任何證據(jù)表明這樣做比標(biāo)準(zhǔn)的放射療法對(duì)他們更有好處。

但毫無(wú)疑問(wèn)的是，它更昂貴：一臺(tái)這樣的設(shè)備所產(chǎn)出的利潤(rùn)預(yù)計(jì)將在2019年達(dá)到每年1600萬(wàn)美元。

“犯罪”這個(gè)詞可能有點(diǎn)重。很多人更愿意稱之為有悖常理的刺激機(jī)制所導(dǎo)致的問(wèn)題：好人在一個(gè)糟糕的體系下工作。

我們完全有能力改善這個(gè)體系。我們可以保證每個(gè)人都能介入醫(yī)保方案之類的定價(jià)。我們可以終止“服務(wù)費(fèi)”的循環(huán)流動(dòng)——有了這樣的循環(huán)，醫(yī)院和醫(yī)生實(shí)施的治療越多就會(huì)賺到更多，而這將導(dǎo)致對(duì)患者的過(guò)度治療——而代之以常規(guī)收費(fèi)。但是刺激機(jī)制永遠(yuǎn)不可能完美。最終，社會(huì)需要個(gè)體受倫理標(biāo)準(zhǔn)的引導(dǎo)。而在醫(yī)療行業(yè)，這樣的標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)變得極端低下。

我們有太多人被動(dòng)接受境遇，認(rèn)為它超出我們的掌控能力。美國(guó)的醫(yī)療體系需要服用的藥，或許是一份道德義憤劑。