精細(xì)化管理在破傷風(fēng)抗毒素用藥護(hù)理中的應(yīng)用

【摘 要】目的：評(píng)估精細(xì)化管理的護(hù)理策略在破傷風(fēng)抗毒素（TAT）用藥護(hù)理中的應(yīng)用效果。方法：研究納入了2011年和2012年兩年間我院急診科收治的需接受TAT治療的外傷患者共14027例。2011年收治患者采取一般護(hù)理策略，2012年收治患者采取精細(xì)化管理護(hù)理策略。對(duì)比兩年間患者TAT治療的安全性。結(jié)果：2年間我院TAT治療的遲發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)均主要表現(xiàn)為皮膚瘙癢、蕁麻疹、注射部位皮膚水腫、發(fā)熱、惡心嘔吐等胃腸道癥狀。2012年間我院發(fā)生的1例TAT患者用藥過(guò)敏性休克，經(jīng)積極救治而痊愈。結(jié)論：加強(qiáng)對(duì)TAT治療患者的精細(xì)化護(hù)理，有利于保障TAT治療安全性。

【關(guān)鍵詞】 精細(xì)化管理；破傷風(fēng)；用藥護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004—7484（2013）10—0898—02

破傷風(fēng)抗毒素（Tetanus Antitoxin，TAT）是一種能中和破傷風(fēng)毒素的特異性抗體，急診外傷患者常因診治的需要而注射該藥物。作為異種蛋白，TAT可激發(fā)特異性免疫球蛋白E引發(fā)組胺釋放，產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)。同時(shí)TAT亦能刺激人體產(chǎn)生特異性抗體，從而發(fā)生血清過(guò)敏性休克。既往研究顯示，TAT注射后的過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率達(dá)5%～ 30%，致死率1/ 10萬(wàn)[1]，最常見(jiàn)的TAT藥物反應(yīng)包括注射部位的局部水腫和壓痛、發(fā)熱以及類過(guò)敏反應(yīng)[2]。而嚴(yán)重的過(guò)敏性休克可在注射過(guò)程中或注射后數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘內(nèi)突然發(fā)生，可迅速導(dǎo)致患者死亡[3]。我院急診科在TAT用藥護(hù)理中采用精細(xì)化管理的護(hù)理方法，有效地保障了TAT治療的安全性?，F(xiàn)將精細(xì)化管理在TAT用藥中的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 患者資料：我科自2011年1月至2012年12月共接診需接受TAT注射治療的外傷患者共14027例。護(hù)士對(duì)2011年全年接診的6759例患者采取一般護(hù)理，對(duì)2012年全年接診的7448例患者采取精細(xì)化管理的護(hù)理策略。接受TAT注射治療的外傷患者的一般情況如表1所示：

1.2護(hù)理策略：我科護(hù)士對(duì)2011年全年接診的需接受TAT注射的外傷患者采取一般護(hù)理。主要包括常規(guī)配置TAT皮試試劑，皮試陰性后肌肉注射TAT。對(duì)2012年全年接診的需接受TAT注射的外傷患者采取精細(xì)化管理的護(hù)理策略。具體精細(xì)化管理護(hù)理策略如下：

1.2.1院內(nèi)安全注射精細(xì)化

注射前評(píng)估：注射前認(rèn)真查對(duì)，仔細(xì)核對(duì)醫(yī)囑。詢問(wèn)患者有無(wú)過(guò)敏史，受傷時(shí)間是否在24小時(shí)之內(nèi)，是否空腹，有無(wú)飲酒，是否同時(shí)需要輸液等情況，根據(jù)患者實(shí)際情況予以合理安排與指導(dǎo)。

注射時(shí)注意事項(xiàng)：（1）配制TAT皮試液時(shí)，應(yīng)將安瓿內(nèi)TAT原液全部吸出，不足1ml的應(yīng)加生理鹽水至1ml，每支1ml藥液含1500單位的TAT，充分搖勻后按常規(guī)配制皮試液。每0.1ml皮試液中含15單位的TAT ，符合規(guī)定的皮試液劑量。（2）皮試結(jié)果判斷與藥品注射：TAT皮試30分鐘后判斷皮試結(jié)果。根據(jù)皮試判斷結(jié)果采取注射流程：TAT皮試結(jié)果陰性者用5ml注射器吸取皮試液后剩余的皮試液和原液進(jìn)行肌內(nèi)注射。TAT皮試結(jié)果陽(yáng)性者，與患者、醫(yī)生溝通，根據(jù)醫(yī)囑采用脫敏注射法或改注射人破傷風(fēng)免疫球蛋白。如采用TAT脫敏注射法，需經(jīng)醫(yī)生與患者溝通，并在門(mén)診病歷上簽字同意后，護(hù)士再執(zhí)行脫敏注射法。

注射后注意事項(xiàng)：（1）患者注射完畢后需留院觀察30分鐘，口頭告知離院后詳細(xì)注意事項(xiàng)及做好預(yù)防指導(dǎo)。（2）發(fā)放書(shū)面須知 《皮試、注射須知》。該須知由當(dāng)班護(hù)士注射完畢后訂于患者門(mén)診病歷上。須知上寫(xiě)明破傷風(fēng)注射后的注意事項(xiàng)及24小時(shí)的咨詢電話，方便患者需求。

1.2.2 科室制度精細(xì)化

規(guī)范TAT 的皮試方法，完善TAT注射后注意事項(xiàng)的告知內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)護(hù)士及患者知情后的簽名，強(qiáng)調(diào)對(duì)老人、患兒等重點(diǎn)人群的觀察，組織護(hù)士學(xué)習(xí)TAT過(guò)敏反應(yīng)的應(yīng)急搶救預(yù)案及流程，維護(hù)患者和護(hù)士雙方權(quán)益，降低脫敏注射的風(fēng)險(xiǎn)，防范護(hù)患糾紛的發(fā)生，確保護(hù)理工作的安全[4]?？剖易o(hù)理質(zhì)控小組成員起到“領(lǐng)頭羊”作用，帶領(lǐng)全體員工，把各項(xiàng)工作做準(zhǔn)確、做好。并按照質(zhì)量環(huán)（PDCA循環(huán)）的方法不斷提高護(hù)理質(zhì)量。

2 結(jié)果

2011年全年接診的需接受TAT注射的外傷患者共6759人，TAT皮試陽(yáng)性者共139人，陽(yáng)性率為2.1%。皮試陽(yáng)性患者改注射人破傷風(fēng)免疫球蛋白。皮試陰性者共65例發(fā)生遲發(fā)性過(guò)敏反應(yīng)，主要包括皮膚瘙癢、蕁麻疹、注射部位皮膚水腫、發(fā)熱、惡心嘔吐等胃腸道癥狀，未發(fā)生過(guò)敏性休克。

2012年全年接診的需接受TAT注射的外傷患者共7448人，TAT皮試陽(yáng)性者共220人，陽(yáng)性率為3.0%。15例TAT皮試陽(yáng)性者在接受TAT脫敏注射法后，均成功脫敏。皮試陰性者共74例發(fā)生遲發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)，主要癥狀同2011年相比無(wú)明顯改變。過(guò)敏性休克1例，經(jīng)積極救治后痊愈。全年未發(fā)生護(hù)理糾紛。

將精細(xì)化管理應(yīng)用于TAT用藥護(hù)理中，可為T(mén)AT治療的安全性提供保障。對(duì)于遲發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)尤其是過(guò)敏性休克等重度過(guò)敏反應(yīng)的快速反應(yīng)及積極應(yīng)對(duì)，有利于減少護(hù)理糾紛的產(chǎn)生。

3 討論

門(mén)、急診外傷患者常需接受破傷風(fēng)預(yù)防治療。目前臨床上主要有三種制劑可供患者選擇，包括：人破傷風(fēng)免疫球蛋白、破傷風(fēng)抗毒素和破傷風(fēng)類毒素[5]。由于人破傷風(fēng)免疫球蛋白的臨床供應(yīng)量少且費(fèi)用較高，故破傷風(fēng)抗毒素仍然為臨床首選治療方案。TAT的說(shuō)明書(shū)記載其主要不良反應(yīng)是“過(guò)敏性休克和血清病”。一般過(guò)敏性休克可在注射中或注射后數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘內(nèi)突然發(fā)生，如不及時(shí)搶救可迅速死亡。所以對(duì)于接受TAT治療的患者來(lái)說(shuō)，安全用藥顯得尤為重要。

我科自2012年起對(duì)所有接受TAT治療的外傷患者均采取精細(xì)化管理的護(hù)理策略。與2011年相應(yīng)數(shù)據(jù)比較，我們發(fā)現(xiàn)，經(jīng)精細(xì)化管理后，TAT治療的安全性更高。所發(fā)生的1例過(guò)敏性休克患者，在護(hù)士早期發(fā)現(xiàn)的基礎(chǔ)上，經(jīng)醫(yī)師積極救治而痊愈出院，避免了護(hù)理糾紛的發(fā)生。

通過(guò)以上研究，我們認(rèn)為，加強(qiáng)對(duì)TAT治療患者的精細(xì)化護(hù)理，有利于保障TAT治療安全性。

參考文獻(xiàn)：

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[2] Jacobs RL， Lowe RS， Lanier BQ. Adverse reactions to tetanus toxoid [J]. JAMA， 1982， 247（1）： 40-2.

[3] 孔飛飛， 沈潔， 郭良軍. 破傷風(fēng)抗毒素致嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)3例[J]. 中國(guó)藥物警戒， 2012， 9（9）： 569.

[4] 馮新藝， 杜朝紅， 劉德萍. 門(mén)急診破傷風(fēng)抗毒素注射的安全管理[J]. 中國(guó)誤診學(xué)雜志， 2012， 5（12）： 3341

[5] 何慶叢， 魯紅. 人破傷風(fēng)免疫球蛋白、破傷風(fēng)抗毒素和破傷風(fēng)類毒素臨床應(yīng)用的認(rèn)識(shí)誤區(qū)[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志， 2003， l2（8）： 559-560.