醫(yī)院電子病歷的建設(shè)分析

【摘 要】在當(dāng)前醫(yī)療改革中，電子病歷的出現(xiàn)是解除醫(yī)患雙方不信任問題的一個非常好的方式，電子病歷雖然不能解決所有問題，但至少比紙質(zhì)病歷更先進(jìn)，可作為一種病歷管理制度進(jìn)行完善推廣。本文首先探討了醫(yī)院電子病歷的應(yīng)用價值，分析了醫(yī)院電子病歷的應(yīng)用建設(shè)過程，展望了醫(yī)院電子病歷的應(yīng)用效果。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院；電子病歷；信息化應(yīng)用

【中途分類號】R197.324 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004—7484（2013）10—0880—01

在當(dāng)前我國醫(yī)療環(huán)境中，“病歷涂改”為醫(yī)患關(guān)系蒙上了一層陰影。而電子病歷系統(tǒng)的引進(jìn)，將促進(jìn)醫(yī)院病歷書寫規(guī)范，實現(xiàn)實時、智能、全過程管理，實現(xiàn)醫(yī)療文檔質(zhì)量控制，減輕醫(yī)護(hù)人員病例書寫勞動強(qiáng)度，提高臨床醫(yī)療的效率和質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，對于全面實現(xiàn)醫(yī)院數(shù)字化、提高醫(yī)院的核心競爭力具有重要意義[1]。本文為此具體探討了醫(yī)院電子病歷的建設(shè)情況，現(xiàn)報告如下。

1 醫(yī)院電子病歷的應(yīng)用價值

電子病歷能將就診患者的個人信息、既往病史、各種檢查資料集合到系統(tǒng)中，使病歷資料保存更全面、更完整、更有延續(xù)性。以前住過院的患者來復(fù)查，只要提供住院號，就能在電腦中調(diào)出他所有的住院記錄，并通過電子病歷清晰了解病情和診治情況，便于醫(yī)生正確分析和判斷，從而快速準(zhǔn)確診療[2]。同時電子病歷實現(xiàn)了實時跟蹤、記錄患者的病情和診療信息，對規(guī)范醫(yī)療行為起到一定的監(jiān)督作用，一旦醫(yī)生錄入的診療行為和開出的藥品不符合疾病診療規(guī)范，系統(tǒng)會自動發(fā)出提示信號，確保醫(yī)生對病人治療方案的正常實施[3]。電子病歷有多個控制節(jié)點(diǎn)，一環(huán)扣一環(huán)，前一項工作完成情況制約著后一項工作進(jìn)度。比如，電子病歷要求手術(shù)同意書及時打印、雙方簽字，如果不完成這一項，手術(shù)醫(yī)囑就無法開出，手術(shù)室自然不會安排手術(shù)。另外，電子病歷系統(tǒng)有助于醫(yī)務(wù)部對各科室和醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督考核，不僅省時、省力、省人工，而且可以隨時監(jiān)控、全面監(jiān)控。

2 醫(yī)院電子病歷的應(yīng)用建設(shè)

2.1 建設(shè)要求

病歷雙份保存機(jī)制；可擴(kuò)展的標(biāo)志語言XML；采用自然語言書寫病歷，全結(jié)構(gòu)化存儲；大量的臨床消息、警告及提醒功能，最大限度的滿足醫(yī)生護(hù)士的業(yè)務(wù)要求；豐富的醫(yī)學(xué)專家知識庫支持，智能化書寫提示，加快錄入速度；強(qiáng)大的痕跡保留功能，能記錄各級醫(yī)生的審批或修改意見；支持病歷的續(xù)、選打印功能，方便病歷的日常管理；完成數(shù)字簽名；所見即所得的模式，實現(xiàn)高度仿真化；病歷結(jié)構(gòu)自定義，醫(yī)療文書模板樣式自定義。

2.2 設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)

保證系統(tǒng)能提供7×24小時不間斷的服務(wù)；系統(tǒng)遵循安全性、穩(wěn)定性、實用性、可擴(kuò)展性的原則；符合衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范（2010版）》及《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》要求，滿足醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員病歷處理的需要；支持HL7、DICOM3等國際醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)傳輸標(biāo)準(zhǔn)。

2.3 技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)

可擴(kuò)展性：系統(tǒng)支持從HIS、LIS或其他系統(tǒng)中直接讀取病人信息、醫(yī)囑信息、檢驗、檢查結(jié)果等。支持病案、HIS系統(tǒng)中電子病歷系統(tǒng)中讀取數(shù)據(jù)。系統(tǒng)的質(zhì)量控制可以由根據(jù)需要進(jìn)行修改、撤消或增加。系統(tǒng)支持在移動終端上的正常運(yùn)行。實用性：系統(tǒng)自帶自動糾錯審查功能與質(zhì)量控制功能；支持表格化制作與插入、結(jié)構(gòu)化選擇錄入、模版錄入等快捷的處理方；系統(tǒng)的操作界面簡潔大方、操作簡單、提示清晰、容易掌握。安全性：強(qiáng)大的數(shù)據(jù)防修改功能，雙份病歷保存機(jī)制，防止用戶通過客戶端或其他工具對病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行修改，合法的修改需保存修改痕跡。 有嚴(yán)密的用戶權(quán)限管理與控制機(jī)制，以及關(guān)鍵數(shù)據(jù)的加密。

2.3 應(yīng)用效果

本文建立的以電子病歷為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)提高了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高了臨床工作效率，對改善醫(yī)療服務(wù)，保障醫(yī)療安全有重要作用。其也可以充分利用有限的醫(yī)療資源為患者服務(wù)，特別是為實現(xiàn)醫(yī)療信息資源的共享，實現(xiàn)患者信息的互聯(lián)互通奠定了基礎(chǔ)。

3 醫(yī)院電子病歷的發(fā)展展望

當(dāng)前某市人民醫(yī)院成功地實施了醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的上線運(yùn)行，其為了不影響醫(yī)院的醫(yī)療工作秩序，保證系統(tǒng)的順利實施，采取重點(diǎn)培訓(xùn)和普遍培訓(xùn)相結(jié)合的方法，選擇醫(yī)院部分具有代表意義的臨床科室如心內(nèi)科、婦科、產(chǎn)科、兒科作為試點(diǎn)，通過試運(yùn)行解決所遇到的各種問題。當(dāng)前所有在院病人都已納入電子病歷系統(tǒng)中，實現(xiàn)入院記錄、出院記錄、病程記錄、護(hù)理記錄、病歷首頁、體溫單等病歷內(nèi)容的電子錄入和打印。而北京世紀(jì)壇醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體內(nèi)11家醫(yī)療機(jī)構(gòu)有望實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)互通，患者可在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)任何一家醫(yī)院掛上世紀(jì)壇醫(yī)院的專家號，醫(yī)生可以在醫(yī)聯(lián)體的信息平臺上調(diào)取患者的電子病歷[4]。而在基層醫(yī)院中，某地區(qū)按照醫(yī)改“十二五”規(guī)劃要求，先后投入120萬元完善了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)居民健康檔案管理、基本藥物應(yīng)用及電子病歷等系統(tǒng)的信息化建設(shè)。目前其電子健康檔案和電子病歷兩大基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫已建立并逐步完善，為下一步居民電子健康檔案和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷的互聯(lián)互通及新農(nóng)合“一卡通”應(yīng)用，推行鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力奠定基礎(chǔ)。

總之，醫(yī)院電子病歷是實現(xiàn)現(xiàn)代化醫(yī)院管理目標(biāo)的重要舉措，對于推動醫(yī)療服務(wù)管理向科學(xué)化、規(guī)范化、信息化發(fā)展，完善醫(yī)院管理，具有重要意義和深遠(yuǎn)影響。

參考文獻(xiàn)：

[1] 陳建，徐雅斌. 基于XML的電子病歷系統(tǒng)的設(shè)計與實現(xiàn)[J].北京信息科技大學(xué)學(xué)報（自然科學(xué)版），2009，03.

[2] 吳昊，李景波，徐迪雄，等.電子病歷應(yīng)用對醫(yī)療質(zhì)量管理的挑戰(zhàn)與對策[J].重慶醫(yī)學(xué)，2005， 06.

[3] 俞文敏.電子病歷應(yīng)用中存在的問題及解決方案探討[J].東南國防醫(yī)藥，2006，01.

[4] 許軍，黃東.淺談區(qū)域性電子病歷信息共享[J].電子設(shè)計工程，2012，05.