PIVAS信息系統(tǒng)醫(yī)囑管理模塊設(shè)計探究與新思維

【中圖分類號】R197 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004—7484（2013）10—0862—02

靜脈藥物配置中心（Pharmacy Intravenous Admixture Service， PIVAS）是在符合國際標(biāo)準(zhǔn)的潔凈環(huán)境下，由受過培訓(xùn)的專業(yè)技術(shù)人員嚴(yán)格按照操作規(guī)程，對包括全靜脈營養(yǎng)液、細(xì)胞毒藥物和抗生素在內(nèi)的藥物進(jìn)行集中審核、配置的部門[1]。在國外，PIVAS的建設(shè)經(jīng)過幾十年的努力，輸液配置的設(shè)施和流程不斷被改造和完善，目前已處于相對穩(wěn)定階段，沒有較大的突破，其中美國90 %以上 ，澳大利亞近100%的醫(yī)院均已成立相應(yīng)的配置中心，《美國藥典》23版已制訂了輸液配置服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)[2]。自1999年起，我國許多大、中型醫(yī)院也相繼開展了PIVAS的建設(shè)和運行。2002年衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品管理暫行規(guī)定》中明確指出：醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)臨床需要逐步建立全腸道營養(yǎng)和腫瘤化療藥物等靜脈液體配制中心，實行集中配制和供應(yīng)。PIVAS的建立可以保證用藥安全、增加護(hù)理時間、降低患者藥費， 它可以更好地保證靜脈滴注藥物的無菌性，防止微生物污染，減少不合理用藥，降低毒性藥物對醫(yī)護(hù)人員的傷害，降低用藥成本。它改變傳統(tǒng)藥學(xué)服務(wù)模式，對提升藥學(xué)服務(wù)內(nèi)涵起到積極的作用，同時也是代表醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展趨勢、提升臨床醫(yī)療質(zhì)量的全新服務(wù)模式[3]。

PIVAS運行有賴于醫(yī)囑信息的準(zhǔn)確傳遞、庫房藥品的數(shù)量管理、統(tǒng)計資料的便捷查詢、系統(tǒng)維護(hù)的權(quán)限分級等功能的實現(xiàn)。因此，PIVAS信息管理系統(tǒng)，是科學(xué)管理藥物集中配置必須的軟件系統(tǒng)，是實現(xiàn)靜脈藥物配制的基礎(chǔ)，它的優(yōu)劣是PIVAS運行成功與否的關(guān)鍵因素。PIVAS信息管理系統(tǒng)以HIS系統(tǒng)為平臺主要由醫(yī)囑管理模塊、庫房管理模塊、統(tǒng)計查詢模塊、系統(tǒng)維護(hù)模塊組成，而醫(yī)囑管理模塊在系統(tǒng)中起到?jīng)Q定性作用。本文就該模塊的設(shè)計中的問題和處置進(jìn)行深入探究。

1 醫(yī)囑管理模塊工作流程：如圖1

圖1 醫(yī)囑管理模塊工作流程

2 醫(yī)囑管理模塊設(shè)計目標(biāo)

2.1保證數(shù)據(jù)流的暢通、安全： PIVAS信息管理系統(tǒng)，必須保證業(yè)務(wù)發(fā)展的需要，實現(xiàn)與醫(yī)院 HIS系統(tǒng)的全面聯(lián)網(wǎng)和接口，保證信息的共享，保證PIVAS實現(xiàn)規(guī)范、準(zhǔn)確、高效的信息流和物流管理，提高PIVAS的管理質(zhì)量和效率，保證用藥的質(zhì)量和安全。

2.2實現(xiàn)臨床合理用藥：建立臨床合理用藥的環(huán)境，通過與PASS系統(tǒng)的聯(lián)網(wǎng)，實現(xiàn)藥品配置和合理用藥的密切聯(lián)系，解決藥物的合理使用的諸多問題，包括用藥劑量控制、藥品的適應(yīng)和禁忌控制、合理的配伍、合理的給藥時間、合理的輸液總量、合理的藥物輸注速度、合理的補(bǔ)液滲透壓、合理的堿性藥物用量等問題。

2.3實現(xiàn)藥學(xué)和臨床的信息的雙向交流：建立藥學(xué)和臨床的信息的雙向交流通道。配置中心的藥品信息和合理用藥信息，可以發(fā)送反饋到臨床醫(yī)生；臨床的病歷、醫(yī)囑、檢查、檢驗、費用信息可以即時供配置中心查閱，實現(xiàn)充分的信息共享，提高用藥水平和質(zhì)量。

3 醫(yī)囑管理模塊中的問題與處置

3.1 醫(yī)囑審查：目前很多醫(yī)院都在使用PASS系統(tǒng)，通過調(diào)用其中的DLL函數(shù)來執(zhí)行體外配伍審查和藥品信息查詢功能，系統(tǒng)會自動審核并完成，審核范圍包括配伍禁忌、不合理聯(lián)用、重復(fù)用藥等，審核結(jié)果按嚴(yán)重程度以各種顏色進(jìn)行提示，藥師根據(jù)提示加入自己的判斷，避免出現(xiàn)PASS系統(tǒng)無法審核或出現(xiàn)錯誤提示，從而提高藥師配伍審查的效率和準(zhǔn)確性。準(zhǔn)確使用PASS系統(tǒng)的關(guān)鍵就是PASS配對。由于醫(yī)院信息系統(tǒng)中藥品與PASS系統(tǒng)內(nèi)部藥品在名稱描述上都有一定差異，因此在一定程度上會影響配對的準(zhǔn)確性。另外PASS系統(tǒng)的藥物信息處于動態(tài)更新中，某些方面存在一定的局限性[4]。因此，醫(yī)囑在PASS系統(tǒng)審查的基礎(chǔ)上應(yīng)建立二次審方，其功能主要是針對臨床藥師根據(jù)自己掌握的臨床用藥經(jīng)驗建立起來的不合理用藥配對數(shù)據(jù)與其對比，從而實現(xiàn)對醫(yī)囑的二次審查（詳見下文）。

3.2醫(yī)囑拆分：目前很多配置中心采用的方式是根據(jù)前臺醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑執(zhí)行時間來對液體分批，個別護(hù)理人員為圖方便把80%的液體都放到第一批，只重視及時供應(yīng)而忽略用藥的科學(xué)性，因此，根據(jù)時辰藥理學(xué)、藥代動力學(xué)、患者體液總量來對患者液體的批次進(jìn)行合理分配，可以保障臨床合理用藥，同時也能保證臨床藥品的及時供應(yīng)。

3.3醫(yī)囑退藥：因為配置中心為集中配置，所以理論上講在未配置前都可以進(jìn)行退藥處理，但是過多的非正常停止醫(yī)囑會給PIVAS的實際操作帶來許多麻煩。在特殊情況下，如病人死亡、病人用藥后出現(xiàn)過敏或醫(yī)師根據(jù)病人病情發(fā)展需要修改醫(yī)囑、停止醫(yī)囑，臨床科應(yīng)在規(guī)定的配藥時間前，通知配置中心停配或緩配藥品以避免浪費，系統(tǒng)要求能根據(jù)醫(yī)生停止醫(yī)囑時間自動提取退藥數(shù)據(jù)，生成退藥單，給患者退藥、退費，避免配置不需要的藥品；PIVAS醫(yī)囑審查模塊不僅要支持自動的退藥和為患者退費，同時還應(yīng)記錄退藥醫(yī)囑，以便于管理人員進(jìn)行統(tǒng)計、分析、考核，減少非正常停止醫(yī)囑的隨意性，從另一方面對醫(yī)囑把關(guān)。

4 醫(yī)囑管理模塊中新思維

4.1建立全胃腸外營養(yǎng)液（TPN）協(xié)定醫(yī)囑審核模塊：近年來，臨床營養(yǎng)學(xué)有了很大的發(fā)展，TPN得到了廣泛的應(yīng)用。TPN中含有的營養(yǎng)要素包括氨基酸、脂肪、糖、維生素、微量元素、電解質(zhì)和水[5]。TPN處方除靜脈輸液審核內(nèi)容外，臨床醫(yī)師一般在基本配方基礎(chǔ)上，根據(jù)各患者的實際情況進(jìn)行調(diào)整：根據(jù)患者的生化檢驗的情況酌情加減電解質(zhì)、維生素和微量元素的用量；根據(jù)患者血糖或尿糖的情況調(diào)整TPN中胰島素的用量，如糖尿病患者由于胰島素的分泌不足，可引起碳水化合物、脂肪代謝紊亂，因此在酌情限制葡萄糖加入量的同時，應(yīng)適當(dāng)加大胰島素的用量，一般以每4g糖加入1U胰島素為宜。另外也要考慮處方中液體總量、非蛋白熱卡、總氮、熱氮比、滲透壓及pH值等。TPN處方的審核，即使經(jīng)驗豐富的資深藥師也難以快速、準(zhǔn)確審核。故筆者認(rèn)為建立全胃腸外營養(yǎng)液（TPN）協(xié)定醫(yī)囑審核模塊可以大幅提高審核正確率和工作效率。

4.1.1模板化協(xié)定醫(yī)囑的建立：TPN處方采用協(xié)定醫(yī)囑模板，劑量根據(jù)患者需要進(jìn)行調(diào)整。模板由藥劑人員會同臨床醫(yī)生、醫(yī)務(wù)處共同討論制定。

4.1.2協(xié)定醫(yī)囑的審核：醫(yī)囑管理模塊TPN醫(yī)囑審核時，將HBE（Harris Bendict Equation）標(biāo)準(zhǔn)能量公式[6]應(yīng)用其中，審方藥師在接收到TPN協(xié)定醫(yī)囑后，通過點擊檢測按鈕，自動對指定的TPN處方實際所供能量進(jìn)行計算、比較，然后根據(jù)臨床治療中TPN使用的相應(yīng)規(guī)范來判斷是否合格。

4.2建立二次審方模塊：醫(yī)囑拆分后，臨床藥師僅需對單組輸液進(jìn)行審核，主要針對醫(yī)生輸入錯誤、不合理配伍、超劑量用藥、溶媒選擇不當(dāng)，而此類錯誤占到不合理用藥的90%以上[7-9]。因此，筆者設(shè)計了二次審方模塊，嵌入在醫(yī)囑拆分模塊之后，系統(tǒng)對每組輸液與本院對比庫進(jìn)行比對審核。

4.2.1本院對比庫的建立：采用本院藥品代碼建立對比庫，確定配伍藥物的最大用量和最小用量。字段有藥品配伍代碼，每種配伍藥物的最大用量和最小用量，審核藥師和審核時間，內(nèi)容可通過系統(tǒng)維護(hù)輸入，或收集本院合格醫(yī)囑處理后拷貝輸入，另外模塊帶有添加合理數(shù)據(jù)的功能。

4.2.2二次審方模塊自動審核流程

如圖2，該模塊雖然編制簡單，但是因為采用本院藥品代碼進(jìn)行比對，不存在藥品名稱描述上的差異，所以具有很強(qiáng)的針對性，能完全避免上述不合理配伍；而且隨著模塊的不斷運行，對比庫會不斷完善，而同時藥師的審方過程會越來越簡單，從而大幅提高工作效率。

圖2 二次審方模塊運行流程

5 結(jié)語

PIVAS給醫(yī)院藥師提供了一個展示自身學(xué)識、能力的舞臺。PIVAS的開展對推動臨床藥學(xué)工作，保證用藥安全，提高藥物治療水平和醫(yī)療質(zhì)量具有重要意義。PIVAS信息管理系統(tǒng)，是實現(xiàn)藥物集中配置中心的全面數(shù)字化、信息管理，實現(xiàn)藥物規(guī)范、準(zhǔn)確、高效的管理，提高PIVAS管理質(zhì)量和效率的必要管理手段；它通過建立臨床合理用藥的環(huán)境，解決藥物的合理使用的問題；建立全面的藥物配置環(huán)節(jié)質(zhì)量信息控制管理，通過條碼化管理等手段，建立質(zhì)量的控制和反饋體質(zhì)量管理體制，實現(xiàn)配置流程的全面質(zhì)量控制，保證藥物配置、配送、使用的質(zhì)量，避免差錯；通過建立藥學(xué)和臨床的信息的雙向交流通道，實現(xiàn)配置中心和臨床信息充分共享，提高用藥水平和質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1] 劉新春，高海青.靜脈藥物配置中心與靜脈藥物治療[M].第一版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：129.

[2] 何夢喬，沈煒明.淺談靜脈藥物配置中心的發(fā)展[J].中國臨床藥學(xué)雜志，2004，13（2）：110-111.

[3] 米文杰. 靜脈藥物配置中心對臨床醫(yī)療質(zhì)量的提升作用[J]. 解放軍護(hù)理雜志，2007 ，24（1）：68

[4] 江山，任俊輝，孟德勝.靜脈藥物配置中心的信息管理探討[J].中國藥業(yè)， 2011， 4：65

[5] 蔣朱明，蔡威.臨床腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)[M]. 北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2004：241.

[6] Calculation for parenteral nutrition therapy-adult patients drug information handbook[M].1733.

[7] 馮俠俠.2011年我院靜脈藥物配置中心不合理用藥分析.齊魯藥事[J].2012，31（9）：543

[8] 宋偉，蔡其明，張純.我院靜脈藥物不合理用藥情況調(diào)查[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用， 2012，6（9）：62

[9] 我院2011年我院靜脈藥物配置中心不合理用藥回顧分析[J].臨床合理用藥，2012，5（5B）：140