綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價實踐研究

【摘 要】醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院賴以生存和發(fā)展的關(guān)鍵，是醫(yī)療技術(shù)、管理水平等方面的綜合反映。醫(yī)療質(zhì)量的保證和持續(xù)提高直接關(guān)系著人民群眾的根本利益和患者的生命安全。本文系統(tǒng)回顧了醫(yī)療質(zhì)量評價體系的發(fā)展過程，比較分析國內(nèi)外主要醫(yī)療質(zhì)量評價體系，并通過因子分析法及科室目標(biāo)化管理在我院進行了科室醫(yī)療質(zhì)量評價的初步研究，為進一步探索適合我院發(fā)展的醫(yī)療質(zhì)量評價管理體系奠定了基礎(chǔ)，從而更好地保障我院醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療質(zhì)量評價 實踐研究

【中圖分類號】R197 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004—7484（2013）10—0860—02

醫(yī)院管理是以醫(yī)療質(zhì)量為核心的，好的醫(yī)療質(zhì)量可以保證醫(yī)院持續(xù)穩(wěn)定的生存和發(fā)展[1]。因此，好的醫(yī)療質(zhì)量評價顯得至關(guān)重要，我們需要通過有效地質(zhì)量評價來進行醫(yī)療質(zhì)量的管理和持續(xù)改進，并加深醫(yī)護人員對醫(yī)療質(zhì)量的理解和實施的自覺性，為醫(yī)院管理服務(wù)，從而更好地滿足患者和社會的需求。

醫(yī)療質(zhì)量評價被認為是能有效監(jiān)督和管理醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的科學(xué)方法之一，它是指運用切實有效地醫(yī)院管理方法和管理工具，對醫(yī)療臨床工作質(zhì)量進行檢驗和分析，發(fā)現(xiàn)其中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，進而找其根源、制定解決方案、監(jiān)測整改效果、進行制度優(yōu)化，最終實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的有效管理和持續(xù)改進[2]。

為保障醫(yī)療質(zhì)量評價的有效進行，需確定對醫(yī)療臨床工作中的哪些項目指標(biāo)進行評價監(jiān)測。經(jīng)過對醫(yī)療質(zhì)量的科學(xué)研究和實踐應(yīng)用研究，提煉出其中能準確反應(yīng)醫(yī)療績效、醫(yī)療效果及有利于保障醫(yī)療質(zhì)量安全的指標(biāo)，并應(yīng)用相關(guān)分析工具進一步對這些指標(biāo)精確性、效應(yīng)性等方面進行系統(tǒng)分析，使其對醫(yī)療質(zhì)量評價結(jié)果的偏倚達到最小，作為常規(guī)有效的醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)，從而更好地應(yīng)用于實踐[3]。

截止現(xiàn)在，國內(nèi)外已經(jīng)在醫(yī)療質(zhì)量評價管理方面作了大量的工作和研究。我們也積極地在醫(yī)療質(zhì)量評價方面做了一些嘗試，而且運用于管理實踐中，并取得了一些經(jīng)驗。

1研究內(nèi)容

1.1因子分析法對醫(yī)院科室醫(yī)療質(zhì)量的評價研究

我們借鑒國內(nèi)外的研究經(jīng)驗，結(jié)合醫(yī)院實際，運用因子分析法對醫(yī)院各科室醫(yī)療質(zhì)量進行了評價，評價結(jié)果基本能反映科室的工作實際。

1.1.1手術(shù)科室的醫(yī)療績效評價[4]

使用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS13.0，運用因子分析方法，采用人均床位數(shù)、人均出院數(shù)、人均門診工作量、病床周轉(zhuǎn)率、病床使用率、平均住院日、平均醫(yī)療費、三日確診率、治愈好轉(zhuǎn)率、院內(nèi)感染率、搶救成功率、入院及出院診斷符合率、人均手術(shù)例數(shù)、人均無菌手術(shù)例數(shù)、無菌手術(shù)感染率、無菌手術(shù)甲級愈合率這16項衛(wèi)生系統(tǒng)常用的統(tǒng)計指標(biāo)，對醫(yī)院16個手術(shù)科室的醫(yī)療績效進行綜合評價。

1.1.2非手術(shù)科室的醫(yī)療績效評價[5]

收集醫(yī)院12個非手術(shù)科室12項統(tǒng)計數(shù)據(jù)（包括人均門診工作量、人均床位數(shù)、人均出院病人數(shù)、病床使用率、病床周轉(zhuǎn)率、平均住院日、平均住院費、三日確診率、入院和出院診斷符合率、搶救成功率、治愈好轉(zhuǎn)率、院內(nèi)感染率）作為研究資料，用因子分析法初步評價醫(yī)院非手術(shù)科室的醫(yī)療績效。

1.2科室目標(biāo)化管理醫(yī)療質(zhì)量考核評價

我們按季度實施科室目標(biāo)化管理醫(yī)療質(zhì)量考核評價，整個評價過程依照PDCA循環(huán)的管理學(xué)方法，注重反饋、整改、提高，實現(xiàn)管理目標(biāo)的持續(xù)改進。

在考核評價中設(shè)置了兩類指標(biāo)，一類是數(shù)量指標(biāo)，一類是質(zhì)量指標(biāo)。

數(shù)量指標(biāo)基于醫(yī)院年初根據(jù)各科室情況，分別針對每個科室制定的醫(yī)療任務(wù)指標(biāo)，包括床位使用率、平均住院日、出院人次、門診診療人次、藥費比、手術(shù)科室還包括手術(shù)工作量等，定期按照科室實際完成的各項醫(yī)療指標(biāo)與計劃指標(biāo)進行比較，優(yōu)于指標(biāo)加分，劣于指標(biāo)減分。

質(zhì)量指標(biāo)基于醫(yī)院根據(jù)各科室醫(yī)療工作的質(zhì)量（危重系數(shù)、醫(yī)療服務(wù)半徑、CD型率、疑難重大類手術(shù)比率、進修醫(yī)生管理、病案質(zhì)量、處方質(zhì)量、抗菌藥物使用情況、核心制度落實等）的考核成績，逐項給予相應(yīng)的分值。

兩類指標(biāo)得分的總和作為科室醫(yī)療質(zhì)量考核評價得分，依據(jù)科室獲得的分值排序，用于評價科室醫(yī)療質(zhì)量，并給予優(yōu)秀科室獎勵。

2 討論

2.1國外醫(yī)療質(zhì)量評價

對醫(yī)療質(zhì)量評價的研究最早起步于20世紀20年代，最初由美國的潘頓設(shè)計。之后，隨著對醫(yī)療質(zhì)量和安全關(guān)注度的提高，很多國家的相關(guān)專家（如美國的麥克依陳、日本的三騰寬氏等專家）紛紛開始致力于對醫(yī)療質(zhì)量方面的研究，并最終決定將13項指標(biāo)作為對能醫(yī)療質(zhì)量進行有效評價的代表性指標(biāo)，其中的一些指標(biāo)現(xiàn)在仍在用。

為實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的有效管理和持續(xù)改進，成立了國家醫(yī)療質(zhì)量協(xié)會（ISQ），作為國際上對醫(yī)療質(zhì)量的各方面進行評價研究的代表組織[2]。經(jīng)過大量的研究工作和分析總結(jié)，出臺了許多關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量評價的指南，如《服務(wù)業(yè)務(wù)質(zhì)量管理及質(zhì)量體系要素指南》，該指南是由國際標(biāo)準化組織（ISO）于1990年發(fā)布的[2]。另外，國際醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系（IQIP）[6]也是專門對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量進行評價的典型指標(biāo)體系，在世界范圍內(nèi)被廣泛應(yīng)用，它的主要特征是著重于對醫(yī)療服務(wù)結(jié)果的關(guān)注，包括直接反映醫(yī)療結(jié)果和患者安全、經(jīng)研究證實與醫(yī)療結(jié)果高度相關(guān)和側(cè)重反映患者利益這3類指標(biāo)。

在國外[6]，由衛(wèi)生行政管理部門對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量實施監(jiān)管，并強調(diào)需建立一種長效的機制評價醫(yī)療質(zhì)量，該機制要涉及用于對醫(yī)院進行評價的指標(biāo)體系和用于對醫(yī)院進行評價的相關(guān)管理制度。從而保障對醫(yī)療質(zhì)量進行評價的科學(xué)、規(guī)范的合理，有效地管理和持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。另外，也設(shè)有專門的醫(yī)療評價研究機構(gòu)負責(zé)對醫(yī)療質(zhì)量各方面評價的研究和管理，力求建立一種能精確的、科學(xué)地、全面地反應(yīng)醫(yī)療質(zhì)量的評價指標(biāo)體系，而且該體系不僅體現(xiàn)共性，而且也有個性。從而將科學(xué)研究和實踐應(yīng)用有效地結(jié)合起來，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的有效管理和持續(xù)改進。

2.2國內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量評價

我國第一項醫(yī)療質(zhì)量評價制度是用于對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療工作、臨床治療等方面的效果、效率的統(tǒng)計和分析報表管理的一套制度，該制度的建立主要是基于原蘇聯(lián)在醫(yī)療質(zhì)量管理方面的實踐應(yīng)用經(jīng)驗，于20世紀50年代建立的一套醫(yī)院統(tǒng)計報表制度，該制度主要是進行醫(yī)療工作效率和治療效果等方面指標(biāo)的統(tǒng)計分析。之后，我國加速了在醫(yī)療質(zhì)量評價及其指標(biāo)體系等方面科學(xué)研究和實踐應(yīng)用的進程，不斷探討和積累經(jīng)驗。首先，1991年經(jīng)過終極的研討，最終確定了醫(yī)療質(zhì)量評價中統(tǒng)計指標(biāo)的一個基本框架。之后，以基本框架為基礎(chǔ)，以實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進和最優(yōu)化為目的，結(jié)合我國臨床工作中醫(yī)療質(zhì)量涉及的各個方面的實際特點，國家衛(wèi)生部于2005年出臺了《醫(yī)院管理評價指南》，并對醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)做了明確規(guī)定。該項指南被認為是最符合我國國情、最能反映我國醫(yī)療質(zhì)量，其指標(biāo)體系最能有效進行醫(yī)療質(zhì)量評價的指南。

既往進行醫(yī)療質(zhì)量評價時，進行評價的指標(biāo)數(shù)據(jù)主要來源于衛(wèi)生部2001年修訂的病案首頁，包括3個方面的指標(biāo)[7]：效率指標(biāo)（平均住院日、病床使用率、周轉(zhuǎn)次數(shù)、日門診人次及每床出院人數(shù)等）、效益指標(biāo)（人均門診醫(yī)藥費用、人均住院床日費用、醫(yī)院費用比率、平均手術(shù)費用等）和質(zhì)量指標(biāo)（診斷質(zhì)量指標(biāo)和治療質(zhì)量指標(biāo)2類，前者包括門診與出院診斷符合率、入院與出院診斷符合率、三日確診率等；后者包括治愈率、好轉(zhuǎn)率、病死率、搶救成功率、無菌切口甲級愈合率、院內(nèi)感染發(fā)生率等）3個方面。通過不斷的實際應(yīng)用，我們發(fā)現(xiàn)從病案首頁中提取指標(biāo)數(shù)據(jù)存在一定的缺陷：指標(biāo)設(shè)計與醫(yī)療服務(wù)結(jié)果缺乏相關(guān)性；部分指標(biāo)未與國際接軌；“間接指標(biāo)”使用過多；缺乏規(guī)范性；特異性不足。

針對傳統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)存在的缺陷，為進一步完善我國醫(yī)療質(zhì)量評價體系的科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準化建設(shè)的進程，經(jīng)過醫(yī)院管理研究所對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理和評價等方面的研究，經(jīng)過對醫(yī)療質(zhì)量效率效果的評價，與國際的比較，結(jié)合實際國情，力求做到實用性高、可操作性強，于2008年建立了中國醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系（CHQIS）。該指標(biāo)體系有住院死亡相關(guān)、非計劃重返相關(guān)、不良事件相關(guān)三大類11個1級指標(biāo)和33個2級指標(biāo)。

2.3今后的研究方向：

我們既往應(yīng)用的因子分析法及目標(biāo)化管理醫(yī)療質(zhì)量績效考核評價管理，在考核獎評、調(diào)動積極性、創(chuàng)先爭優(yōu)等方面起到了的良好效果，醫(yī)療效率和質(zhì)量都有了明顯的提高。今后需要學(xué)好用好中國醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系，進一步完善目前的考核指標(biāo)體系。

參考文獻：

[1] 趙洪茹，樸玉臺。用綜合指數(shù)法對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價和分析[J]。統(tǒng)計與咨詢，2011，4：58。

[2] 辛有清，聶廣孟，潘習(xí)龍等。我國綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價體系中的弊端[J]。中國醫(yī)院管理，2011，31（10）：21-22。

[3] 孫娜。我國傳統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)初探[J]。中國病案，2011，12（3）：25-26。

[4] 晉淑媛，郝斌，樊瑞華等。因子分析法對醫(yī)院手術(shù)科室績效評價的初步研究。中國醫(yī)院統(tǒng)計，2008，15（4）：337-341。

[5] 晉淑媛，郝斌，樊瑞華等。因子分析法初步評價醫(yī)院非手術(shù)科室的綜合績效。醫(yī)藥與保健，2008，16（12）：98-101。

[6] 梁銘會，楊婷婷，馬麗平。典型國家醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管體系比較研究。中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2011，18（6）：2-5。

[7] 劉慧，章雄。我國醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)存在的問題及改進建議[J]。醫(yī)療質(zhì)量與安全，2009，16（4）：361。

通訊作者：

郝斌

山西省高等學(xué)校哲學(xué)社會科學(xué)研究項目資助 項目編號：200922012