布氏桿菌病1例治療體會(huì)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R516.7 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004—7484（2013）10—0829—01

患者，男，55歲，機(jī)械廠(chǎng)職工。因反復(fù)高熱1月入院。1月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.0～39.6℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)并大量出汗，發(fā)熱持續(xù)1周，在外院靜滴乳酸左氧氟沙星及口服抗病毒藥物后體溫曾降至正常2周，2周后再次出現(xiàn)高熱，并伴有頸肩部及上臂肌肉劇烈疼痛，右下肢痛并腘窩囊腫，全身疲乏無(wú)力并失眠。既往長(zhǎng)期吸煙及飲酒史，酒精肝及高血壓病史。入院查體：雙側(cè)頸部捫及腫大淋巴結(jié)，心肺無(wú)異常，腹軟無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫。血常規(guī)：白細(xì)胞3.59×109/L，中性粒細(xì)胞0.70，血小板86×109/L，紅細(xì)胞沉降率20.7mm/h。肝功能、癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）正常。乙型肝炎全套、風(fēng)濕檢測(cè)、抗核抗體（ANA）、抗可溶性抗原（ENA）陰性。肺部CT、心臟彩超未見(jiàn)明顯異常。腹部B超：乙醇性肝硬化，脾大，膽囊結(jié)石并膽囊炎。頸椎MR：頸椎間盤(pán)突出。頸部淋巴結(jié)病理活檢結(jié)果為反應(yīng)性增生。入院后即行血培養(yǎng)檢查。

診療經(jīng)過(guò)：入院后予左氧氟沙星片口服聯(lián)合頭孢曲松靜滴抗炎，多烯磷脂酰膽堿膠囊（易善復(fù)）口服保肝，治療3d后仍有高熱，頸肩部疼痛及失眠均無(wú)減輕。行骨髓穿刺檢查。加用地塞米松2.5mg靜滴2d可控制體溫。入院第6天，骨髓培養(yǎng)及3次血培養(yǎng)結(jié)果示：馬爾他布魯菌感染，對(duì)慶大霉素、鏈霉素，四環(huán)素及復(fù)方新諾明敏感。血清布魯菌抗體++++，確診為布氏桿菌病。予慶大霉素80mg每12小時(shí)一次靜滴、乳酸左氧氟沙星0.4g 每日一次靜滴、美他環(huán)素0.3g每12小時(shí)一次口服治療，3d后，體溫較前有所下降，最高達(dá)38.4℃，頸肩部疼痛減輕，仍有失眠。應(yīng)用慶大霉素1周后病人出現(xiàn)步履不穩(wěn)，全身軟弱無(wú)力及四肢麻木，體溫仍為38.2～38.6℃。更換為多西環(huán)素片100mg 每日兩次、利福噴丁膠囊0.6g 每周四次口服治療，未再發(fā)熱，體力較前明顯恢復(fù)，失眠好轉(zhuǎn)，頸肩部及上臂疼痛緩解，右肢腘窩囊腫逐漸消失，復(fù)查腹部B超：乙醇性肝硬化較前無(wú)明顯變化。頸部腫大淋巴結(jié)較前縮小。復(fù)查血培養(yǎng)及尿培養(yǎng)各2次示布氏桿菌病陰性。

討論 布氏桿菌病存在于世界近170個(gè)國(guó)家和地區(qū)，在我國(guó)為乙類(lèi)傳染病，多見(jiàn)于內(nèi)蒙、東北、西北等地區(qū)，牧區(qū)多見(jiàn)，近20年來(lái)疫情出現(xiàn)了明顯回升，疫區(qū)向半牧區(qū)、農(nóng)區(qū)級(jí)城市蔓延。疫情回升的主要原因?yàn)椴唤?jīng)檢疫家畜的自由貿(mào)易，及放松對(duì)乳品及肉類(lèi)等畜產(chǎn)品的監(jiān)督。山東省布氏桿菌病較少見(jiàn)，近10年來(lái)濟(jì)南市、菏澤市及濱州市有散發(fā)疫情報(bào)道。青島地區(qū)僅有2例報(bào)道，1例為本市病人，1例為菏澤市病人，2者均有明確病羊接觸史，但治療方案及效果未予報(bào)道。本文患者長(zhǎng)期居住青島，無(wú)疫區(qū)居住史，無(wú)病畜接觸史，發(fā)病前有飲用牛奶及食入羊肉史，考慮經(jīng)消化道感染可能性大。以往國(guó)內(nèi)布氏桿菌病主要傳染途徑為牧民為病畜接生，屠宰病畜及實(shí)驗(yàn)室人員經(jīng)皮膚黏膜感染。目前，隨著乳制品及餐飲方式的多樣化，尤其在非牧區(qū)飲食成為不可忽視的感染途徑。如疫區(qū)病畜的輸入，烹飪及涮羊肉時(shí)生熟不分，容易交叉感染；而羊血、羊雜等含菌數(shù)量較多，在烹制過(guò)程中不易殺死，成為感染布氏桿菌病的重要原因。布氏桿菌對(duì)光、熱等常用物理化學(xué)消毒法均較敏感，故加強(qiáng)對(duì)食品及乳制品的監(jiān)管可減少疫情發(fā)生。

布氏桿菌病臨床表現(xiàn)多為波狀熱，多汗，關(guān)節(jié)疼痛，睪丸炎，肝脾大，淋巴結(jié)大，缺乏特異性。流行病學(xué)及職業(yè)接觸史對(duì)本病診斷有重要價(jià)值，如無(wú)明確接觸史該病診斷較困難，臨床多依據(jù)血、骨髓培養(yǎng)找布氏桿菌及血清布氏桿菌抗體陽(yáng)性明確診斷。另外，該菌生長(zhǎng)對(duì)營(yíng)養(yǎng)要求較高，即使在良好培養(yǎng)條件下生長(zhǎng)仍較緩慢，因此培養(yǎng)至少4周仍無(wú)菌生長(zhǎng)才能判定為陰性。該患者發(fā)熱時(shí)曾于外院行血培養(yǎng)布氏桿菌檢查結(jié)果為陰性，入我院后血培養(yǎng)第6天后方見(jiàn)布氏桿菌菌株生長(zhǎng)。故細(xì)菌培養(yǎng)條件及檢驗(yàn)人員對(duì)該菌的識(shí)別能力亦為診斷該病的重要環(huán)節(jié)，從而減少誤診率。

布氏桿菌病治療以抗菌藥物為主，但由于該菌為胞內(nèi)寄生菌，尚無(wú)理想藥物可將其徹底殺滅，因此復(fù)發(fā)率高，多采用聯(lián)合用藥且長(zhǎng)療程或多療程治療。目前，國(guó)內(nèi)治療布氏桿菌病藥物及方案較多，并取得良好治療效果，選用的抗生素主要為四環(huán)素類(lèi)、氨基糖甙類(lèi)、利福霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)，多為兩種及三種藥物聯(lián)用。由于本文患者無(wú)法耐受氨基糖甙類(lèi)副作用，且患有乙醇性肝硬化，為減少肝功損害，予多西環(huán)素聯(lián)合利福噴丁口服治療，兩藥具有協(xié)同作用且肝損害副作用少，WHO推薦療程為6周，為避免復(fù)發(fā)該患者持續(xù)治療18周，期間口服易善復(fù)保肝治療，癥狀明顯改善且無(wú)明顯副作用，隨訪(fǎng)半年無(wú)復(fù)發(fā)。

總之，對(duì)于非牧區(qū)發(fā)熱待診的患者，無(wú)明確接觸史及職業(yè)史，無(wú)明確感染灶，反復(fù)高熱，經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素治療效果差時(shí)，應(yīng)開(kāi)拓臨床思路，與少見(jiàn)病及特殊病原菌感染性疾病進(jìn)行鑒別診斷，尤其像本文患者患有肝硬化，免疫力低下，飲用帶菌牛奶或食入帶菌羊肉亦可感染布氏桿菌，應(yīng)積極尋找病原學(xué)依據(jù)從而制定有效的治療方案。另外，對(duì)于肝功損害的患者應(yīng)用多西環(huán)素聯(lián)合利福噴丁治療布氏桿菌病療效確切且副作用少。

作者簡(jiǎn)介：

丁曉倩（1984.3-），女，碩士，住院醫(yī)師，山東省青島大學(xué)附屬醫(yī)院黃島院區(qū)呼吸科。

王俊玲（1978，11）女，學(xué)士，住院醫(yī)師，青島經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)靈山衛(wèi)衛(wèi)生院。

崔世超（1986，3）男，碩士，住院醫(yī)師，山東省青島大學(xué)附屬醫(yī)院黃島院區(qū)呼吸科。

通訊作者：

王強(qiáng) （1969.6-）男，碩士，副主任醫(yī)師，山東省青島大學(xué)附屬醫(yī)院黃島院區(qū)呼吸科。