早產(chǎn)兒合并醫(yī)院內(nèi)感染致死亡一例分析

【中圖分類號】R179 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004—7484（2013）10—0824—02

1 病歷資料

患兒，女，生后30分鐘，以早產(chǎn)兒生后20分鐘為代主訴于7月15日23：45分收入監(jiān)護室，患兒系G3P2孕31W+1因母親患前置胎盤出血保胎失敗宮產(chǎn)娩出。出生體重1350g，身長41cm。出生后患兒全身紫紺，無自主呼吸，心率<100次/分，給予納洛酮肌注、吸氧、新生兒復(fù)蘇搶救后轉(zhuǎn)入監(jiān)護室，呈早產(chǎn)兒貌，皮膚發(fā)紺，呼吸急促可吸氣性三凹征，四肢肌張力低，足底紋理<1/3。入院診斷：1.早產(chǎn)兒2.新出窒息3.低出生體重兒4.肺透明膜?。咳朐汉蠼o予固爾蘇240mg經(jīng)氣管插管內(nèi)滴注以改善肺內(nèi)通氣，并給予維生素k1預(yù)防出血，阿洛西林預(yù)防感染及行呼吸機輔助呼吸等治療。兩天后患兒呼吸改善改為鼻導(dǎo)管給氧。生后第二天患兒開奶后出現(xiàn)嘔吐，腹脹，立即停止經(jīng)口喂養(yǎng)，行胃腸減壓、禁食，并給予持續(xù)靜脈營養(yǎng)，支持治療。一周后再次開奶，小量緩慢增加奶量，無異常。至生后第十五天，患兒出現(xiàn)拒奶、面色發(fā)灰、胃儲留、嘔吐、反應(yīng)差、不哭等癥狀，我們意識到是否出現(xiàn)了院內(nèi)感染，立即采取采血查降鈣素原升高至0.24mg/ml，CRP5.6mg/L均提示細菌感染，采血做細菌培養(yǎng)，并給予美羅培南抗感染加強隔離措施等。于生后第十七天的9：00患兒突然出現(xiàn)呼吸心跳驟停，全身皮膚發(fā)花，測血壓55/30mmHg，立即行心肺復(fù)蘇，擴容糾酸，改善呼吸，再次插管應(yīng)用呼吸機輔助呼吸等搶救措施，搶救9小時后無效死亡。后經(jīng)全科醫(yī)護人員死亡討論，分析死亡原因為新生兒醫(yī)院內(nèi)感染導(dǎo)致的感染性克并代謝性酸中毒呼吸衰竭。7天后患兒血液細菌培養(yǎng)回報“耐甲氧西林金黃色葡萄球菌”陽性，此菌為多重耐藥菌，是醫(yī)院內(nèi)感染常見的細菌之一，進一步證實了患兒死亡原因正是醫(yī)院感染所致。

2 原因分析

新生兒重癥監(jiān)護病房（NICU）收治多為病情危重、體重極低、發(fā)育不全、營養(yǎng)不良的新生兒，其病情危重、機體抵抗力差、侵入性操作多等，增加醫(yī)院感染的危險性。

2.1新生兒的生理特點 新生兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟，抵抗力較差，對外界適應(yīng)能力弱，容易發(fā)生感染性疾病，尤其是消化道和呼吸道感染，再加上早產(chǎn)兒、低體重兒常因使用暖箱、侵入性操作、長期應(yīng)用抗生素等大大增加了醫(yī)院感染的發(fā)生率。

2.2體重因素 在重癥監(jiān)護病房的新生兒中，有相當(dāng)一部分是早產(chǎn)兒、低體重兒。新生兒體重從側(cè)面反應(yīng)新生兒各系統(tǒng)的成熟度及生長發(fā)育情況，體重低生長發(fā)育差，各系統(tǒng)發(fā)育不成熟，血漿中IgG水平低，相應(yīng)的免疫力亦低，更易于感染。據(jù)文獻報道，極低體重兒醫(yī)院感染發(fā)生率為0.5% ，國內(nèi)報道病死率為63%～74%。體重<2 kg的新生兒發(fā)生醫(yī)院感染的危險性是體重≥4 kg 者的2.5倍。

2.3侵入性操作因素 醫(yī)院感染的發(fā)生與侵入性操作有很大關(guān)系 。由于新生兒免疫功能相對低下，大多有嚴重原發(fā)病，常常需要氣管插管、吸痰等機體侵入性操作，使呼吸道粘膜屏障功能降低，在插管過程可把鼻腔、喉部的細菌帶到氣管繼而發(fā)生肺部感染。

2.4環(huán)境因素，空氣污染是造成新生兒醫(yī)院感染的重要原因，醫(yī)療器械及固定裝置可引起間接接觸性傳播。

2.5工作人員因素 通過醫(yī)務(wù)人員的手直接或間接傳播，醫(yī)務(wù)人員手上的革蘭氏陰性桿菌攜帶率為20%—30%，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性低，不嚴格執(zhí)行洗手制度，缺乏合格的洗手設(shè)施，工作緊張沒有時間洗手，共用擦手巾，奶具的清洗消毒不規(guī)范，配奶間的衛(wèi)生不合格等等。

3對策

3.1布局合理 嚴格劃分新生兒感染與非感染病室，合理分布治療室、配奶室、沐浴室及污物室，并有明顯的標識；有良好的通風(fēng)條件，定時開窗通風(fēng)，控制人員進出，洗手水龍頭都為感應(yīng)龍頭。 每張床占地面積不少于3平方米，床間距不少于1米。

3.2建立健全消毒隔離的相關(guān)制度 包括新生兒監(jiān)護室的更衣更鞋流程、配奶間，洗澡間的消毒制度以及儀器設(shè)備的清洗保養(yǎng)消毒制度等等。

3.3加強人員培訓(xùn) 提高全體醫(yī)護人員對醫(yī)院內(nèi)感染的認識，普及預(yù)防控制醫(yī)院內(nèi)感染的相關(guān)知識，如，規(guī)范穿戴工作衣帽，進入或離開監(jiān)護室、接觸每一個病人前后、接觸污物后均用六部洗手法徹底洗手，定期不定期考核，檢查落實各項制度，發(fā)揚慎獨精神，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，持續(xù)改進。

3.4加強新生兒的基礎(chǔ)護理 切實做好新生兒的皮膚護理，臀部護理，臍部護理等，維持皮膚的完整性。做好各種管路護理，防止逆行感染。

3.5重視新生兒的高危因素 如，低體重、營養(yǎng)不良、氣管插管、靜脈營養(yǎng)液應(yīng)用等。

3.6效果的監(jiān)測與評價 每月進行一次空氣培養(yǎng)及物體表面的細菌培養(yǎng)如，嬰兒培養(yǎng)箱、微量泵、心電監(jiān)護儀、呼吸機、治療臺等的表面。根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果修訂各項措施并組織實施，不斷改進。

3.7免疫增強劑的應(yīng)用 如，靜脈丙種球蛋白針，血漿等。

4 討論

提高醫(yī)護人員預(yù)防控制醫(yī)院內(nèi)感染的意識，不斷完善各項監(jiān)控措施，防范高危因素，嚴格遵守消毒隔離措施和執(zhí)行無菌操作規(guī)程及合理用藥，是降低新生兒醫(yī)院內(nèi)感染率和死亡率的關(guān)鍵。