連續(xù)性腎臟替代治療在救治1例重度電擊傷中的應(yīng)用

【中圖分類(lèi)號(hào)】R472 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004—7484（2013）10—0824—01

當(dāng)一定電流或電能量（靜電）通過(guò)人體引起損傷、功能障礙甚至死亡，稱(chēng)為電擊傷，俗稱(chēng)觸電。輕度電擊者可出現(xiàn)短暫的面色蒼白、呆滯、對(duì)周?chē)シ磻?yīng)，自覺(jué)精神緊張，四肢軟弱，全身無(wú)力。昏倒者多由于極度驚恐所致，嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷、心室纖顫、瞳孔擴(kuò)大、呼吸心跳停止而死亡。我院急診科收治重度電擊傷1例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男性，36歲，以“電擊后昏迷約2小時(shí)”入院。2小時(shí)前患者在工地上裝修，被電擊后昏迷，工友急呼我院120，當(dāng)時(shí)心電圖示室顫心率，給予除顫，心肺復(fù)蘇治療后轉(zhuǎn)入我院急診科，持續(xù)心肺復(fù)蘇，阿托品、腎上腺素、可達(dá)龍、利多卡因等藥物的應(yīng)用，后心率轉(zhuǎn)為逸搏心率，約50次/分，血壓測(cè)不出，給予多巴胺、異丙腎上腺素微量泵入，心率漸轉(zhuǎn)為竇性。查體：T：36.5℃，Bp100/50mmHg，呼吸機(jī)輔助呼吸，雙肺呼吸音粗，昏迷狀，GCS4分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑5mm，光反射靈敏，左右手部可見(jiàn)一電擊傷口，腹壁發(fā)射存在，生理反射存在，雙側(cè)Babinski征（—），雙側(cè)Chaddock征（—），雙側(cè)Oppenheim征（—），頸軟，雙側(cè)Kernig征（—），Brudzinski征（—）。輔助檢查：腎功：尿素22.75mmol/l，肌酐392umol/l，尿酸894umol/l，肝功：總膽紅素33.1umol/l，總蛋白59g/l，白蛋白32g/l，白球比1.0，電解質(zhì)：Na164.2 mmol/l，Cl123.2 mmol/l，淀粉酶>1300u/l，CR示：兩肺紋理增粗。入院后給予治療上給予脫水、降顱壓、低溫、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、抗感染等，患者病情危重，告病危。根據(jù)患者情況及各相關(guān)科室會(huì)診增加診斷：多器官功能障礙、急性腎損傷、急性肝損傷、呼吸窘迫綜合征等，建議行CRRT，方法為：使用BaterAquarius機(jī)型，血液濾過(guò)器為HF1200，12h/d，置換液前稀釋3～4L/h，置換液為Port配方，電解質(zhì)濃度采用計(jì)算機(jī)軟件據(jù)監(jiān)測(cè)調(diào)整，血流量根據(jù)置換液調(diào)整為180～300ml/min，抗凝方法采用低分子肝素2000～4000u/4～6h或無(wú)肝素透析，超流量根據(jù)中心靜脈壓、液體進(jìn)出量評(píng)估決定。2天后，患者神志轉(zhuǎn)清，生命體征穩(wěn)定，呼吸機(jī)輔助呼吸改為面罩吸氧，輔助檢查均趨于好轉(zhuǎn)，15天后，患者康復(fù)出院，1個(gè)月后隨訪患者健康狀況良好，無(wú)任何后遺癥。

2 討論

2.1 高壓電可引起電流的電源點(diǎn)與接地點(diǎn)之間的肌肉或其他內(nèi)部組織的凝固壞死，靜脈凝固所致的嚴(yán)重水腫和肌肉腫脹可引起腔隙綜合征，低血壓，液體和電解質(zhì)紊亂和嚴(yán)重的肌球蛋白尿可引起急性腎功能衰竭。電擊傷后常規(guī)治療主要是心肺復(fù)蘇，監(jiān)護(hù)及給予支持療法，糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡，糾正休克，改善循環(huán)功能，呼吸支持功能，肝腎支持功能等，嚴(yán)密觀察病情，減少電擊后多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）的發(fā)生。

2.2連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）是今年來(lái)危重病醫(yī)學(xué)重要進(jìn)展之一，CRRT最大限度的模擬腎臟對(duì)水和溶質(zhì)的清除模式，持續(xù)、等滲、緩慢地清除機(jī)體內(nèi)的水分和溶質(zhì)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，溶質(zhì)清除率高，同時(shí)允許液體補(bǔ)充，能改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。在歐洲CRRT已經(jīng)成為急性腎功能衰竭的標(biāo)準(zhǔn)治療方法[1]。CRRT不僅是支持療法，也是預(yù)防療法，也就是說(shuō)，它既能預(yù)防組織和器官的損傷，又能發(fā)揮器官支持功能，近20年來(lái)，CRRT更多地運(yùn)用到非腎臟適應(yīng)癥的MODS的患者。CRRT的應(yīng)用使輸入晶體置換液48～72L/d來(lái)恢復(fù)由于產(chǎn)生超濾液而丟失的血管內(nèi)容量，通過(guò)增加淋巴液的流量（20～40倍）及激活其功能而發(fā)揮作用從而改善預(yù)后，該患者在發(fā)現(xiàn)有出現(xiàn)MODS癥狀時(shí)及時(shí)使用CRRT治療，最大程度降低對(duì)患者各器官的進(jìn)一步損害。經(jīng)研究，早期CRRT治療除了替代腎臟功能之外，更強(qiáng)調(diào)其免疫功能的調(diào)節(jié)[2]。

2.3嚴(yán)密觀察病情，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生是搶救成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，在CRRT治療過(guò)程中，嚴(yán)密觀察患者病情變化，持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸、血氧飽和度，密切注意患者的意識(shí)末梢循環(huán)，尿量以及傷口創(chuàng)面的滲出情況，對(duì)合并腦外傷躁動(dòng)的患者加強(qiáng)意識(shí)，瞳孔的觀察，按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，避免頭部過(guò)度活動(dòng)。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理，有效預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

[1] Bingold TM，Scheller B，Zwissler B，et al. Renal replacement therapy in the intensive care unit. Current aspects [J]. Anaesthesist，2007，56：1105-1114.

[2]姚利群.連續(xù)性腎臟替代治療在多器官功能障礙綜合征的應(yīng)用進(jìn)展[J].中國(guó)血液凈化，2011，4：160-165.