中腦周圍非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血個(gè)案報(bào)道

【中圖分類號(hào)】R74 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004—7484（2013）10—0822—01

中腦周圍非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床較少見，現(xiàn)將在青醫(yī)附院進(jìn)修期間接診一例報(bào)道如下。

Ⅰ 病歷摘要 患者邵毓航，男，66歲，因“突發(fā)頭痛4天”于2011-2-23日入院?；颊?天前少量飲酒后突然出現(xiàn)頭痛，呈持續(xù)性脹痛，伴惡心嘔吐1次，為胃內(nèi)容物，曾出現(xiàn)復(fù)視，持續(xù)約10小時(shí)后復(fù)視緩解，仍頭痛，在當(dāng)?shù)刂委煙o好轉(zhuǎn)，兩天前來我院行腦CT檢查示蛛網(wǎng)膜下腔出血，收住院。患者往有高血壓病史10余年，最高達(dá)190/110mmHg，08年行腸鏡結(jié)腸息肉切除術(shù)。查體：BP：140/90mmHg，神清語利，頸有抵抗，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏，口角無歪斜，伸舌居中，心肺（-），四肢肌力肌張力正常，克氏征陽性，病理征未引出。輔助檢查：腦MRI（2011-2-21）示蝶鞍及鞍背后橋腦及中腦前方區(qū)域異常信號(hào)影，不除外占位性病變。腦MRI強(qiáng)化檢查（2011-2-22）示鞍背、斜坡后方與腦干之間異常信號(hào)影，局部蛛網(wǎng)膜下腔出血可能性大。腦CT（2011-2-22）示蛛網(wǎng)膜下腔出血可能性大，不排除動(dòng)脈瘤破裂。頭頸部CTA（2011-2-23）示右側(cè)后交通動(dòng)脈不規(guī)則狹窄。腦DSA（2011-2-25）示未見異常。治療方面予尼莫地平防治腦血管痙攣、神經(jīng)節(jié)苷脂營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、甘油果糖防治腦水腫、纈沙坦控制血壓，并絕對(duì)臥床，患者恢復(fù)較好，頭痛漸緩解，2011-3-17復(fù)查腦CT示老年性腦改變，出血已完全吸收，于2011-3-18出院。

Ⅱ 討論：中腦周圍非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（perimesencephlic nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage PNSAH）是蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）的一種特殊類型，臨床癥狀較輕，一般無再出血，并發(fā)癥少，預(yù)后良好。1980年van Gijn等[1]首先報(bào)道了這一臨床表現(xiàn)平穩(wěn)、影像學(xué)獨(dú)特的SAH類型，并于1985年將其命名為PNSAH。PNSAH病因至今未明，由于全腦血管造影陰性，且臨床癥狀輕，并發(fā)癥少見，一般不復(fù)發(fā)，因此推測(cè)其與靜脈、毛細(xì)血管或動(dòng)脈穿通支破裂出血有關(guān)。臨床表現(xiàn)與動(dòng)脈瘤SAH相似，患者多訴突發(fā)頭痛，但動(dòng)脈瘤SAH頭痛常在數(shù)秒內(nèi)加重，而PNSAH頭痛發(fā)生較緩慢，在數(shù)分鐘內(nèi)逐漸加重，并且大多數(shù)患者頭痛是唯一主訴，可伴有畏光、惡心，入院時(shí)Hunt和Hess分級(jí)多為Ⅰ—Ⅱ級(jí)，除腦膜刺激征外，極少伴有定位體征[2]。

PNSH的診斷主要依賴于臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查，特征性CT和DSA表現(xiàn)是其主要的診斷依據(jù)。早期（發(fā)病3天內(nèi)）的頭顱CT檢查是十分重要的，超過3天，基底池的出血可能會(huì)被腦脊液稀釋，可能不再看到SAH或出血范圍發(fā)生變化。其次，出血只位于腳間池或橋腦前池的基本可診斷，若出血超出此范圍，進(jìn)入視交叉池、側(cè)裂池或縱裂池，除非少量，否則診斷要謹(jǐn)慎。少數(shù)后循環(huán)動(dòng)脈瘤破裂出血在CT上可出現(xiàn)與PNSAH相似的影像學(xué)表現(xiàn)，容易被誤診為PNSAH[3]。

既往我們對(duì)PNSAH治療常采取與動(dòng)脈瘤性SAH一樣的治療原則。近年來，隨著對(duì)該疾病認(rèn)識(shí)的逐步深入，治療模式相應(yīng)的發(fā)生了一些變化，只需給予一般性的對(duì)癥治療，不再要求病人嚴(yán)格臥床休息和限制活動(dòng)?？傊?，PNSAH是一類病因不明的出血。正確認(rèn)識(shí)和診斷PNSAH，對(duì)其治療策略的制定及預(yù)后判斷均有重要的指導(dǎo)意義。

參考文獻(xiàn)：

[1] Symons L.Surgical treatment of giant pituitary adenomas [J].J Neurol Neurosurg Psych，1979，42：973—982.

[2] Schwartz TH，Solomon RA，Perimesencephalic nonaneyrysmal subarachnoid hemorrhage：review of the literature [J]，Neurosurgery，1996，39（3）：433-440

[3] 曹東彪，閏小利，戴剛，等.巨大垂體腺瘤經(jīng)翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)中的垂體柄保護(hù)lJ1. 陜西醫(yī)學(xué)雜志，2005，34（9）：1064—1066.