剖宮產(chǎn)硬膜外麻醉致產(chǎn)婦短暫失語一例處理

【摘 要】通過臨床工作中產(chǎn)科手術(shù)麻醉操作，論證在手術(shù)過程中要考慮產(chǎn)婦的特殊生理和母嬰安全以及局麻藥的毒性反應(yīng)，避免剖宮產(chǎn)硬膜外麻醉致產(chǎn)婦失語的現(xiàn)象發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】剖宮產(chǎn)；硬膜外麻醉；短暫失語；局麻藥

【中圖分類號(hào)】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004—7484（2013）10—0821—01

1 病例介紹

產(chǎn)婦，女，34歲，已孕3產(chǎn)2，孕40周1天妊娠，胎膜早破收入院待產(chǎn)。既往體健，無過敏史。術(shù)前查體：體溫36.5℃，心率96次/分，血壓130/85mmHg，體重86公斤。心肺正常，ECG正常，血、尿常規(guī)及出凝血時(shí)間均正常，血常規(guī)：血紅蛋白121g/l，紅細(xì)胞壓積36.5%，血小板261*109/l， 肝腎功能正常。入院查宮口未開，胎膜破膜后24小時(shí)無宮縮，出現(xiàn)羊水Ⅲ度渾濁，胎兒宮內(nèi)窘迫，經(jīng)吸氧等處理無明顯改善，即送手術(shù)室擬在連續(xù)硬膜外麻醉下急診行剖宮產(chǎn)術(shù)。麻醉及手術(shù)過程：入室后平臥，開通一路靜脈通道，靜滴乳酸鈉林格氏液500ml，連接多功能檢測(cè)儀全程檢測(cè)心電圖、心率、脈搏、呼吸及血氧飽和度，每5分鐘測(cè)血壓一次，均在正常范圍內(nèi)。左側(cè)臥位，選擇 L1-2間隙行硬膜外穿刺，穿刺順利，成功后，頭向置管3cm，置管順利，回抽無腦脊液及血液流出，用敷貼固定好，改為仰臥位，再次回抽無腦脊液及血液流出，注入1.73%碳酸利多卡因4ml，5分鐘后，生命體征無變化，無蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的征象，測(cè)阻滯平面，上達(dá)T10， 下至L1，5分鐘后，血壓由120/65 mmHg降至105/60 mmHg，心率、呼吸、血氧飽和度均無變化，且無麻醉意外出現(xiàn)，再次推注1.73%碳酸利多卡因10ml，血壓由105/60 mmHg降至83/50 mmHg，血氧飽和度95%，心率120次/分，患者自訴胸悶、憋氣，繼而張口呼吸，發(fā)不出聲音，測(cè)平面上達(dá)T3，立即面罩吸氧，床左傾20度，并向左推子宮，再測(cè)血壓無回升，遂加快輸液，開通兩條靜脈通道，靜滴乳酸鈉林格氏液1000ml和羥乙基淀粉（又名賀斯）500ml，靜注麻黃堿15 mg，詢問患者有無不適時(shí)，患者搖頭不語，但語言理解能力正常，囑其握拳無力，雙上肢運(yùn)動(dòng)受限，測(cè)平面，上達(dá)T3，下至L5，檢測(cè)血壓稍微回升，心率呼吸正常、血氧飽和度98%以上，再靜注麻黃堿15 mg，阿托品0.5 mg，呋塞米5 mg，此時(shí)，產(chǎn)婦胸廓呼吸動(dòng)度可，用09%生理鹽水查試味覺分辨明確，產(chǎn)婦一直成清醒狀態(tài)，表情自如，瞳孔等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏，無斜視及其它顱神經(jīng)受壓表現(xiàn)，囑其不必?fù)?dān)憂，點(diǎn)頭表示合作。此時(shí)囑術(shù)者開始手術(shù)，產(chǎn)婦無痛，肌松良好，3分鐘后迅速取出一女活嬰兒，見臍帶繞頸1周，羊水量中等，呈Ⅲ度污染，新生兒apgar1分鐘、5分鐘評(píng)分均為10分，硬膜外用藥后，未注入任何其它麻醉輔助藥，手術(shù)歷時(shí)30分鐘，術(shù)中患者一直清醒，語言直至關(guān)腹膜時(shí)方可發(fā)音，自訴胸悶、憋氣，心慌氣短，對(duì)失語過程記憶清晰。術(shù)后血壓一直維持在110-135/60-78 mmHg之間，心率在90-110/分，呼吸16-20次/分，血氧飽和度96%以上，測(cè)平面上達(dá)T5，雙下肢不能活動(dòng)，無痛覺，側(cè)臥位拔出硬膜外導(dǎo)管時(shí)再次回抽仍無血液及腦脊液，在手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)30分鐘后，雙腳能動(dòng)，語言能對(duì)答如流，已無胸悶氣短癥狀，生命體征均處于正常范圍，測(cè)平面上達(dá)T6 ，不吸氧情況下血樣飽和度98%以上，共輸液2000ml，產(chǎn)婦神智清醒，安返病房，回病房2小時(shí)后，下肢及腹部感覺完全恢復(fù)，已有宮縮痛，術(shù)后24小時(shí)回訪，產(chǎn)婦無頭痛，無神經(jīng)功能障礙等并發(fā)癥，5天后出院，追問病史，無類似情況發(fā)生過。

2 討論

2.1專業(yè)名稱

硬膜外間隙阻滯麻醉即將局麻藥注入硬膜外腔，阻滯脊神經(jīng)根，暫時(shí)使其支配區(qū)域產(chǎn)生麻痹，稱為硬膜外間隙阻滯麻醉，簡(jiǎn)稱為硬膜外阻滯。根據(jù)給藥的方式可分為單次法和連續(xù)法。根據(jù)穿刺部位可分為高位、中位、低位及骶管阻滯。本次剖宮產(chǎn)麻醉選擇了連續(xù)硬膜外間隙阻滯麻醉。

2.2 適應(yīng)癥與禁忌癥

適應(yīng)征：理論上講，硬膜外阻滯可用于除頭部以外的任何手術(shù)。但從安全角度考慮，硬膜外阻滯主要用于腹部及以下的手術(shù)，包括泌尿、婦產(chǎn)及下肢手術(shù)。頸部、上肢及胸部雖可應(yīng)用，但管理復(fù)雜。高位硬膜外主要用于術(shù)后鎮(zhèn)痛或全麻復(fù)合硬膜外麻醉，以減少全麻藥的用量。此外，凡適用于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的手術(shù)，同樣可采用硬膜外阻滯麻醉。此外還用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。

禁忌癥：1、低血容量、休克病人；2、穿刺部位感染或者菌血癥可致硬膜外感染者；3、低凝狀態(tài)，近期使用抗凝藥物未停用足夠長(zhǎng)時(shí)間者；4、穿刺部位術(shù)后、外傷、畸形者，腰背部疼痛在麻醉后可能加重者；5、患者及家屬有顧慮者；6、精神病，嚴(yán)重神經(jīng)官能癥以及小兒等不合作病人。

2.3穿刺技術(shù)

1、為了防治全脊麻，須備好氣管插管裝置，給氧設(shè)備及其他急救用品。2、嚴(yán)格消毒。3、穿刺體位有側(cè)臥位及坐位兩種，臨床上主要采用側(cè)臥位。穿刺點(diǎn)應(yīng)根據(jù)手術(shù)部位選定，一般取支配手術(shù)范圍中央的相應(yīng)棘突間隙。通常上肢穿刺點(diǎn)在胸3～4棘突間隙，上腹部手術(shù)在胸8～10棘突間隙，中腹部手術(shù)在胸9～11棘突間隙，下腹部手術(shù)在胸12至腰2棘突間隙，下肢手術(shù)在腰3～4棘突間隙，會(huì)陰部手術(shù)在腰4～5間隙，也可用骶管麻醉。確定棘突間隙，一般參考體表解剖標(biāo)志。如頸部明顯突出的棘突，為頸下棘突；兩側(cè)肩胛崗聯(lián)線交于胸3棘突；兩側(cè)肩胛下角聯(lián)線交于胸7棘突；兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)聯(lián)線交于腰4棘突或腰3～4棘突間隙。4、硬膜外間隙穿刺術(shù)有直入法和旁入法兩種。頸椎、胸椎上段及腰椎的棘突相互平行，多主張用直入法；胸椎的中下段棘突呈疊瓦狀，間隙狹窄，穿刺困難時(shí)可用旁入法。老年人棘上韌帶鈣化、脊柱彎曲受限制者，一般宜用旁入法。5、負(fù)壓實(shí)驗(yàn)可用懸滴法，不推薦使用注射空氣判斷是否進(jìn)入硬膜外腔隙。

2.4 結(jié)論

碳酸利多卡因?qū)倬植柯樽眍惙轻t(yī)保處方藥，為鹽酸利多卡因與碳酸氫鈉在CO2 飽和條件下制成的碳酸利多卡因滅菌水溶液，本品藥動(dòng)學(xué)參數(shù)與鹽酸利多卡因無顯著性差異。pH7.2-7.7，非離子成分較鹽酸利多卡因高，其中的CO2可促進(jìn)局麻藥的彌散與捕獲，使組織分布更快且廣，致神經(jīng)組織效應(yīng)增強(qiáng)，本品注射后通過組織吸收，15分鐘內(nèi)的血液內(nèi)的藥濃度較鹽利多卡因稍高，藥物從局部消除約需2小時(shí)，加腎上腺素約可延長(zhǎng)至4小時(shí).大部分先經(jīng)肝微粒酶降解為仍有局麻作用的脫乙基中間代謝物單乙基甘氨酰胺二甲苯，毒性增高，再經(jīng)酰胺酶水解，經(jīng)尿排出，少量出現(xiàn)在膽汁中。能透過血-腦屏障和胎盤屏障。臨床上廣泛應(yīng)用于剖宮產(chǎn)硬膜外麻醉中。剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉中，短暫失語作者尚未見報(bào)道，在連續(xù)硬膜外麻醉下 發(fā)生短暫失語臨床報(bào)道較少，查閱有關(guān)資料共有4例報(bào)道。

3 體會(huì)

臨床工作中產(chǎn)科手術(shù)麻醉必須考慮到產(chǎn)婦的特殊生理和母嬰安全，以及局麻藥物的毒性反應(yīng)，應(yīng)做到熟練掌握硬膜外穿刺技術(shù)，嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦的生命體征，掌握心肺復(fù)蘇等搶救技術(shù)，盡可能減少硬膜外等區(qū)域阻滯引起的罕見的、危及生命安全的并發(fā)癥，如預(yù)防剖宮產(chǎn)硬膜外麻醉致產(chǎn)婦失語，呼吸循環(huán)衰竭，局麻藥中毒痙攣或惡心、誤吸，并能及時(shí)處理這些并發(fā)癥。

參考文獻(xiàn)：

[1] 劉俊杰，趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)，第一版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1996，776