淺談如何培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)師在消化內(nèi)科中的臨床思維能力

【摘 要】辯證思維在臨床診斷中具有重要作用。結(jié)合自身的臨床和教學(xué)體會，從三個方面闡述了在消化內(nèi)科臨床教學(xué)中如何運(yùn)用辯證思維去思考問題、解決問題。

【關(guān)鍵詞】辯證思維；消化內(nèi)科；臨床教學(xué)

【中圖分類號】R31 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004—7484（2013）10—0814—01

臨床實(shí)習(xí)是理論聯(lián)系實(shí)際的重要教學(xué)環(huán)節(jié)，也是對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行臨床思維培養(yǎng)的重要階段。而思維方法的培養(yǎng)有賴于不斷地對病例進(jìn)行分析、歸納，逐漸形成正確的思路[1]。辯證思維是臨床思維的重要部分，對于學(xué)生將來的成長具有重要意義，現(xiàn)結(jié)合個人體會談如下幾點(diǎn)。

1把握疾病的共性和個性

對于剛進(jìn)入臨床的實(shí)習(xí)醫(yī)師，其醫(yī)學(xué)知識僅局限于書本，教科書上所羅列某病的癥狀、體征多為典型的、常見的，而病人的表現(xiàn)千變?nèi)f化，大多為不典型的、不常見的，甚至極具迷惑性的，沒有長期的臨床實(shí)踐則難以把握的，這就導(dǎo)致實(shí)習(xí)醫(yī)師的迷惑，容易以偏概全，或者一葉障目，不見泰山，或者對其診斷簡單化、書本化、絕對化，缺少發(fā)散思維。因此，在臨床教學(xué)中，我們常引導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師：醫(yī)生眼中只有病人，沒有疾病。也就是說，每種疾病是以具體病人來體現(xiàn)的，每種疾病既有共性也有個性，共性是疾病的根本，個性是疾病的表現(xiàn)。如胃潰瘍在臨床上是一種常見的胃部疾病，胃潰瘍這個病是通過千千萬萬個具體的胃潰瘍病人來體現(xiàn)的，其共性為多數(shù)患者有上腹痛，但對于每個患者來說，有些人無疼痛，有些人夜間痛，有些人無規(guī)律性疼痛，疼痛者其程度也有輕重之分。為加強(qiáng)學(xué)生對這方面的理解，我們對每個疾病進(jìn)行分析，找出相同點(diǎn)和不同點(diǎn)，然后加以歸納，這樣學(xué)生對某個疾病就有了比較全面的認(rèn)識[2]。

2準(zhǔn)確、客觀地描述診斷

在某種疾病的確診和排除之間有一系列的中間狀態(tài)，而實(shí)習(xí)醫(yī)師往往存在絕對化傾向，如確診什么病，完全排除什么病，而不是考慮為什么，不能排除什么。為此，我們結(jié)合具體病人，講解在臨床實(shí)際工作中如何辯證的看待常用的診斷術(shù)語：（1）確診：病理為金標(biāo)準(zhǔn)。如通過胃鏡，結(jié)合病理，可以確診胃癌，一般來說，這是可靠的。（2）診斷為某病，如某人有腹水、脾大、食道靜脈曲張，有乙肝病史，B超檢查有肝硬化表現(xiàn)，臨床上可以診斷為肝硬化，但嚴(yán)格來說，這不是確診，因?yàn)楦斡不拇_診須靠肝穿刺病理活檢。在患者存在凝血障礙的情況下，因無法穿刺故只能診斷為肝硬化。（3）考慮為某?。喝缒城嗄昊颊哂修D(zhuǎn)移性右下腹痛，伴發(fā)熱、惡心、腹瀉，B超檢查右下腹積液及右下腹淋巴結(jié)，血象偏高，從臨床的角度來看，要考慮闌尾炎，之所以說是考慮某病，亦即為診斷該病大致上符合或基本符合但不十分肯定，需進(jìn)一步檢查，或診斷性治療，或手術(shù)確診。（4）疑似某?。喝缫粋€老年患者，既往胃炎病史，現(xiàn)感消瘦、貧血、嘔血、黑便，上腹痛，在未作系統(tǒng)檢查之前，我們應(yīng)懷疑有上消化道腫瘤的可能。懷疑某病，相對來說，其診斷證據(jù)較弱，尚需經(jīng)一部完善檢查。（5）排除某病：如某患者臨床診斷為胃潰瘍，但潰瘍治療效果差，不愈合，病理已查見腫瘤細(xì)胞，排除胃潰瘍，確診胃癌。上述診斷術(shù)語，從確診到排除某病，診斷的可靠性、把握性逐步減弱。準(zhǔn)確的診斷術(shù)語可以客觀地反映某病目前的診斷情況，同時也為今后的診療提供方向。通過上述講解使實(shí)習(xí)醫(yī)師對診斷疾病有一個辯證的看法，形成發(fā)散思維，不局限于一種疾病，一種病癥，避免絕對化。

3客觀區(qū)分功能性疾病和器質(zhì)性疾病

在臨床上，我們往往把疾病劃分為功能性疾病和器質(zhì)性疾病，如炎癥、腫瘤、潰瘍等我們稱之為器質(zhì)性疾病，而經(jīng)過一系列檢查沒有發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變，而病人又有疾病癥狀，我們則稱之為功能性疾病，如功能性消化不良、功能性腸病等。在臨床教學(xué)中我們針對實(shí)習(xí)醫(yī)師對功能性疾病的理解簡單化、絕對化，強(qiáng)調(diào)一定要以發(fā)展的、辯證的觀點(diǎn)來看待兩者的劃分。首先，一定要通過認(rèn)真、細(xì)致的查體及全面完善各項(xiàng)輔助檢查，排除器質(zhì)性病變，才能考慮為功能性疾病，萬萬不可一開始就給病人下功能性疾病的診斷，這往往導(dǎo)致漏診或誤診，而貽誤病情；其次，某些患者在診斷初期考慮為功能性疾病，但隨著時間的延長，一段時間后，出現(xiàn)了器質(zhì)性疾病征象，說明當(dāng)初由于認(rèn)識水平、設(shè)備技術(shù)所限，或疾病本身的“隱蔽性”，癥狀未充分暴露，使得我們未能確診。這就提醒我們，即使對某些患者診斷為功能性疾病，也要定期隨訪，隨時修正診斷。而且，隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，有些病現(xiàn)在認(rèn)為是功能性的，幾十年后，則有可能認(rèn)為是器質(zhì)性的，而循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)是不斷更新的。因此，我們一定要以辯證的、發(fā)展的觀點(diǎn)來看待診斷，而不能以一成不變的觀點(diǎn)來對待[3]。

總之，在消化內(nèi)科臨床教學(xué)中，一方面我們要強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)理論和臨床實(shí)踐的學(xué)習(xí)，另一方面，我們也要強(qiáng)調(diào)啟發(fā)他們自主思考[4]、提高他們辯證思維能力，做到思維和客觀相一致[5]。

參考文獻(xiàn)：

[1] 幺立萍，劉飛，孫力，等.消化內(nèi)科臨床教學(xué)的幾點(diǎn)體會[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2010，18（3）：592-5.

[2] 馬素慧，劉海娟，陳長香，等.辯證思維在臨床運(yùn)動療法學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2009，15（11）：1099-100.

[3] 唐加步，陳小毅，姚運(yùn)紅，等.在病理學(xué)教學(xué)中培養(yǎng)學(xué)生辯證思維能力[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2010，26（5）：789-90.

[4] 時軍，周毅生，沈雪梅，等.中藥藥劑學(xué)啟發(fā)式教學(xué)的認(rèn)識與實(shí)踐[J].安徽醫(yī)藥，2010，14（12）：1524-5.

[5] 徐成文.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)關(guān)系新進(jìn)展[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2010（9）：10-1.